1 / 76

GÖĞÜS HASTALIKLARI AÇISINDAN PREOPERERATİF DEĞERLENDİRME ALGORİTMALARI

GÖĞÜS HASTALIKLARI AÇISINDAN PREOPERERATİF DEĞERLENDİRME ALGORİTMALARI. PROF. DR. BİRSEN MUTLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. SUNU AKIŞI. Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu Kavramı Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar ( PPK )

courtney
Télécharger la présentation

GÖĞÜS HASTALIKLARI AÇISINDAN PREOPERERATİF DEĞERLENDİRME ALGORİTMALARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GÖĞÜS HASTALIKLARI AÇISINDAN PREOPERERATİF DEĞERLENDİRME ALGORİTMALARI PROF. DR. BİRSEN MUTLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. SUNU AKIŞI • Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu Kavramı • Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar ( PPK ) • Preoperatif Pulmoner Değerlendirme • Rezeksiyon Cerrahisinde Pulmoner Risk Değerlendirmesi • Sonuç

  3. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU AMAÇ Uzmanlık düzeyindeki bilgiler doğrultusunda, fizik muayene bulguları ile diğer verilerin değerlendirilmesi ve bilirkişi görüşünün ortaya konmasıdır American Throracic Society. Essentials of a pulmonary consultation. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1065 3

  4. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU Solunum Sistemiyle İlgili Patoloji Düşünüldüğünde Preoperatif Değerlendirme Yapılması Gerektiğinde ( Tüm Klinik Servislerden )  Sistematik ve Multidisipliner Yaklaşım Danışma ve İletişim Cerrahinin Tipi Acil ? Elektif ? 4

  5. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU CEVAP FORMU  Hastadaki Majör Bulgular ve Tetkiklerin Sonuçları Yer Almalı  Perioperatif Dönemde Hastanın Medikal Problemi Nedeniyle Karşılaşabileceği Komplikasyonlar ve Riskler Belirtilmeli  Preoperatif ve Postoperatif Dönemde Tedavi Açısından Öneriler Yazılmalı  Yeni Bir Konsültasyon Gerekiyorsa Belirtilmeli 5

  6. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMENİN ÖNEMİ Majör Cerrahi Girişim, Hastada Ölçülebilir Fizyolojik Değişiklilere Yol Açmaktadır  Komplikasyonlar Fizyolojik Değişikliklere, Hastanın ve Girişimin Özelliklerine Göre Ortaya Çıkmaktadır  Toraks ve Üst Abdomen Cerrahi Girişimlerinde Akciğer Değişiklikleri 2 Hafta veya Daha Fazla Sürmektedir 6

  7. POSTOPERATİF PULMONER DİSFONKSİYON KAVRAMI Solunum Mekaniğinde Ventilasyon ve Perfüzyonun Dağılımında Değişiklikler Postoperatif Pulmoner Disfonksiyon Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Wynne R et al. AJCC 2004; 13: 384 - 393 7

  8. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLARIN ÖNEMİ Mortalite ve Morbititeyi Olumsuz etkiler Hastanede Yatış Süresini Uzatır Yoğun Bakım Gereksinimini Arttırır Toplam Maliyeti Arttırır Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009); 673 – 686 8

  9. PULMONER KOMPLİKASYON NEDENİ OLAN GİRİŞİMLER Bütün Majör Girişimler Postoperatif Komplikasyona Neden Olabilir En fazla Bilgi: Torasik Abdominal Torako - Abdominal Kardiyovasküler 9

  10. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR İnsidans: Toraks Dışı Cerrahi % 2 - 29 Kardiyotorasik Cerrahi % 8 - 39 Bapoje SR et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  11. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR Genel Komplikasyonlar Atelektazi  Enfeksiyon ( Bronşit, pnömoni ) Bronkospazm Pulmoner Emboli Altta Yatan Kronik Hastalığın Alevlenmesi Solunum Yetmezliği ve Uzamış İnvaziv / Noninvaziv Ventilasyon OSA ARDS Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645 11

  12. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR Kardiyotorasik Cerrahiye Özgü Komplikasyonlar • Frenik sinir hasarı • Plevral sıvı • Bronkoplevral fistül • Ampiyem • Sternal yara infeksiyonu • Mediastinit • Gastroözefagial anastamoz sızıntısı • Postoperatif aritmiler Bapoje SR et al. Chest 2007; 132:1637–1645 12

  13. PREOPERATİF RİSKLER • Kronik Akciğer Hastalıkları ( KOAH, İAH, v.b. ) • Sigara Öyküsü • Mukus Hipersekresyonu • Genel Sağlık Durumu • Yaş > 65 • Obezite • OSAS • Pulmoner HT ( > NYHA sınıf - II ) • KKY, Geçirilmiş MI • İmmun Supresyon • Beslenme Durumu ( Alb. < 3.5 mg / dL, BUN > 30 mg /dL ) • Geçirilmiş Solunum Yolu İnfeksiyonu Öyküsü Bapoje et SR et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  14. PULMONER HİPERTANSİYON PPK Risk Faktörü Olarak Son Yıllarda Tanımlandı  PHT Postoperatif Solunum Yetmezliği  Kalp Yetmezliği ve Hastane Mortalitesi Gelişme Riski  Preoperatif PHT Taraması Henüz Önerilmiyor % 28 % 21 > NYHA Sınıf - II 6 DYT’ de < 332 Metre Perikardiyal Efüzyon Sağ Boşluklarda Genişleme Postoperatif Prognoz Kötü !!! Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009; 76: S60 -65 Bapoje SR et al. Chest 2007; 132:1637–1645 14

  15. OSAS  OSAS Varlığı ( AHI > 5 ) PPK Riskini Anlamlı Düzeyde Arttırmaktadır  Ayrıca Kardiyak GIS ve Kanama Komplikasyonları da Artar Olgular OSAS Yönünden Taranmalı mı ??? Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009; 76: S60-S65 15

  16. PREOPERERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME 16

  17. Cerrahi Yöntemin Tipine Göre Pulmoner Komplikasyon Riski Ne Olabilir ? PreoperatifPulmoner Fonksiyonel Değerlendirme Hangi Hastalara Uygulanmalı ve Sonuçlar Nasıl Kullanılmalı ?  Rezeksiyona Hazırlanan Hastalarda Hangi Yöntemler Kullanılmalı? ??? 17

  18.  Perioperatif ve Postoperatif Dönemde  Yüksek Riskli Hastanın Belirlenmesi Önlem Alınması PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF 18

  19. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME I - Risklerin Belirlenmesi II - Risklerin Önlenmesi III - Operasyonun İptali 19

  20. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME - I RİSKLERİN BELİRLENMESİ 20

  21. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ Klinik Değerlendirme ( Öykü – Fizik Muayene ) Temel Kural Laboratuvar Değerlendirme  Fonksiyonel Değerlendirme ( Spirometri, Difüzyon Kapasitesi )  Arter Kan Gazları Akciğer Grafisi  EKG  Kan Tetkikleri Egzersiz Testleri  Genel Durum Değerlendirmesi ASA Sınıflaması ( American Anesteziyologlar Derneği )  Kardiyopulmoner Risk İndeksi

  22. KLİNİK DEĞERLENDİRME  Preoperatif Pulmoner Riskin Değerlendirilmesinde En Önemli ve İlk Basamaktır Klinik Değerlendirme: Normal Ek İnceleme Gereksiz Rezeksiyon Cerrahisi Planlanıyor Pulmoner Fonksiyonel Değerlendirme Doyle RL. Chest 1999; 115: 77S – 81S

  23. KLİNİK DEĞERLENDİRME ÖYKÜ Yaş Sigara Mevcut / Geçirilmiş Akciğer Hastalığı Solunumsal Semptomlar ( Dispne, Öksürük ) Eşlik Eden Hastalıklar Yakın Zamanda Geçirilmiş Solunum Yolu Enfeksiyonu Kullandığı İlaçlar Atopi ( Kişisel ya da Ailesel ) Öyküsü Egzersiz Toleransı, Genel Sağlık Durumu OSAS Semptomları Operasyonun Tipi ve aciliyeti Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009); 673 – 686 23

  24. KLİNİK DEĞERLENDİRME Fizik Muayene  Kardiyopulmoner Sistem Ağırlıklı Olmalıdır •  Aşırı Sekresyon Bulguları ( Ral ) • Obstrüksiyon Bulguları ( Wheezing, Uzamış Ekspiryum) • Amfizem Bulguları • Solunum Yetmezliği Bulguları •  Hipertansiyon, Ritm Bozukluğu, Taşikardi Fizik Muayene Bulguları: Elektif Abdominal Cerrahi Sonrası Pulmoner Komplikasyon Riskini 5.8 Kat Arttırır Lawrence VA. Et al. Chest 1996; 110: 744 - 750

  25. LABORATUVAR DEĞERLENDİRME  Fonksiyonel Değerlendirme Spirometri Difüzyon Kapasitesi  Arter Kan Gazları Akciğer Grafisi EKG Kan Tetkikleri Egzersiz Testleri

  26. SPİROMETRİ FVC < % 70 FEV1 < % 70 PPK FEV1 / FVC < % 65 Gass & Olsen, 1986  Ancak Daha Sonraki Yıllarda, Spirometrinin PPK’ lar Açısından Bağımsız Bir Risk Faktörü Olduğu Gösterilememiş 26

  27. SPİROMETRİ Akciğer Rezeksiyon Cerrahisi Dışındaki Ameliyatlar Öncesinde Akciğer Hastalığına İlişkin Semptom ve Fizik Muayene Bulguları Saptanmayanlarda Preoperatif Solunum Fonksiyon Testi Yapılması Gerekmez 27

  28. SPİROMETRİ  SFT İle Komplikasyonlar Arasında Her Zaman Korelasyon Yoktur  SFT ‘ nin Normal Bulunması Postoperatif Komplikasyon Riskinin Düşük Olacağını Göstermez  Anamnez ve Klinik Bulgular Komplikasyonları Daha İyi Predikte Eder SFT Primer Olarak Rezeksiyon Dışı Cerrahiyi Engellemez Smetana GW. N Engl J Med . 1999 28

  29. PREOPERATİF SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Ağır KOAH ( FEV1 <% 50 ) Preoperatif SFT Postoperatif Pulmoner Komplikasyon Riskini Predikte Etmemiş Cerrahi Uygulama Süresi ASA Grubu Anlamlı ŞekildePredikte Cerrahi Tipi Etmiş Kroenke L. Arch Intern Med. 1992 29

  30. SPİROMETRİ • Yaş > 60 • Sigara Öyküsü ( 20 Paket - yıl ) • Bilinen Bir Akciğer Hastalığı Olması • Solunum Sistemine Özgü Semptom Varlığı • Rezeksiyon Cerrahisi Planlananın Tüm Hastalar • Sigara Öyküsü + Dispne Kardiyak Üst Batın Alt Batın (uzun sürecek ) Postoperatif Rehabilitasyon Programı Gereken Diğer Cerrahiler ( Baş Boyun ve Ortopedi ) Uygulanacaklardan Tam Belirlenemeyen Akciğer Hastalığı Olanlar • ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793 - 794

  31. ARTER KAN GAZLARI Altta Yatan Akciğer Hastalığı Olanlarda Katkı Sağlar Kalp Toraks ya da Abdominal Cerrahide, Kronik Akciğer Hastalığı Olanlarda ve Dispne Varlığında Arter Kan Gazı Analizi Yapılmalıdır HİPERKAPNİ ( PaCO2 > 45 mmHg ) Cerrahi Girişim İçin Yüksek Risk HİPOKSEMİ ( PaO2 < 60 mmHg ) Cerrahi İçin Relatif Kontrendikasyon Komplikasyonlar İçin Anlamlı Bir Belirleyici Değil Doyle RL. Chest 1999; 115: 77S – 81S

  32. ARTER KAN GAZLARI  Hiperkapni ve Hipoksemi Varlığı ( Bazı Çok Ağır Akciğer Hastaları Hariç ) Operasyon İçin Kesin Kontrendikasyon Değildir Postoperatif Yakın Takip ve Yoğun Bakım Gereksinimi Konusunda Uyarır Doyle RL. Chest 1999; 115: 77S – 81S

  33. AKCİĞER GRAFİSİ Risk Faktörü Yok Normal Fizik Muayene Bulguları Operasyon Kararını Engelleyici Katkısı Minimal Çekilmesi Önerilir Sessiz Bir Hastalık Durumunun Saptanmasına  Altta Yatan Şüpheli Akciğer Hastalığının Değerlendirilmesine  Postoperatif Dönemde Karşılaştırmalı Değerlendirme Yapılmasına Olanak Sağlar Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

  34. AKCİĞER GRAFİSİ • Yaş > 60 • Akciğer ya da Kalp Hastalığı • Yeni ve Açıklanamayan Solunumsal Yakınma • PPK İçin Yüksek Risk Grubunda Olanlar • Preoperatif Akciğer Grafisi Mutlaka Çekilmeli Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S 34

  35. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ EGZERSİZ TESTLERİ  Hastaların Kendi Aktivite Kapasitelerini Beyanları Zamanlı Yürüme Testi (6' veya 12') Merdiven Çıkma Testi  Step ( Basamak ) Testi “Shuttle Walk” ( Mekik ) Testi Bisiklet Ergometresi (VO2max ) Genel Cerrahi Öncesi Rutin Kullanımı Önerilmez  Genel cerrahi öncesi rutin kullanımı önerilmez 35

  36. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ  Genel Sağlık Durum Değerlendirmesi  ASA Sınıflaması ( Amerikan Anesteziyoloji Derneği )  Goldman Kardiyak Risk İndeksi  Pulmoner Risk İndeksi ASA Tarafından Önerilen Genel Sağlık Durumu Sınıflaması Genellikle PPK Riski ile Korelasyon Göstermekte

  37. ASA SINIFLAMASI ASA Sınıf > II : Akciğer Komplikasyonu Riski 2 - 3 kat Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; 73: 36 - 41

  38. PULMONER RİSK İNDEKSLERİ Kardiyopulmoner Risk İndeksi Epstein SK. Chest 1993; 104: 694 Lawrence Risk İndeksi Lawrence WA. Chest 1996;110: 744 Brooks – Brunn Risk İndeksi Brooks-Brunn JA. Chest 1997;111: 564 Çok Faktörlü Risk İndeksi Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

  39. GOLDMAN KARDİYAK RİSK İNDEKSİ Klas 1: 0-5 Klas 2: 6-12 Klas 3: 13-25 Klas 4: > 25 39

  40. PULMONER RİSK İNDEKSİ Pulmoner Risk İndeksi: Postoperatif Pulmoner Komplikasyonları Arttırdığı Bilinen Risk Faktörleri > 4: Pulmoner Risk % 73.4 < 4: Pulmoner Risk % 11 40

  41. KARDİYOPULMONER RİSK SKORLAMASI Kardiyak Risk İndeksi Skoru = 1 - 4 Pulmoner Risk İndeksi Skoru = 0 - 6 Kardiyopulmoner Risk İndeksi Skoru = 1 - 10 Kardiyak ( 1 - 4 ) + Pulmoner ( 0 - 6 ) İndeks > 4 : Komplikasyon Riski 22 Kat Yüksek Bulunmuş İndeks < 2 : Komplikasyon Yok 41 Epstein SK. Chest 1993; 104: 694 - 700

  42. ÇOK FAKTÖRLÜ RİSK İNDEKSİ ( POSTOPERATİF SOLUNUM YETMEZLİĞİ ) •  Cerrrahinin Tipi • Abdominal Aorta Anevrizması 27 • Torasik 21 • Üst Abdomen, Nöroşirurji, Periferik Vasküler 14 • Boyun 11 Acil Cerrahi 11 Albumin < 3 g / dL 9 BUN > 30 g / dL 8 Fonksiyonel Bağımlılık ( Kısmen veya Tam ) 7  KOAH 6 Yaş > 70 6  Yaş: 60 -69 4 Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242 42

  43. ÇOK FAKTÖRLÜ RİSK İNDEKSİ Derece PuanSolunum Yetmezliği % 1 < 10 0.5 2 11 - 19 1.8 3 20 - 27 4.2 4 28 - 40 10.1 5 > 40 26.6 Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242 43

  44. REZEKSİYON CERRAHİSİ 44

  45. AKCİĞERLERİN SPESİFİK DEĞERLENDİRİLMESİ AMAÇ Mevcut Bozukluğun Ciddiyeti ve Reverzibilitesi Rezeksiyondan Sonra Kalacak Pulmoner Fonksiyonun Tahmini Akciğer Rezeksiyonuna Bağlı Mortalite  Lobektomi % 4 – 7 Pnömonektomi % 8 – 14 45 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

  46. TORAKS CERRAHİSİNDE PULMONER RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ Rezeksiyon Cerrahisi Büllektomi Akciğer Volüm Azaltma Cerrahisi Akciğer Transplantasyonu Kardiyak Cerrahi Majör Solunumsal Komplikasyonlar Görülme Sıklığı: % 15 - 20 Mortalite : % 3 - 4 Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13: 47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12: 109 -121 46

  47. REZEKSİYON CERRAHİSİ  Genel Değerlendirme  Solunum Fonksiyonu  Spirometri – FEV1 Difüzyon Kapasitesi  Postoperatif FEV1 (FVC, DLCO, VO2 max )  AKG  Egzersiz Kapasitesi 47

  48. REZEKSİYON CERRAHİSİ  Genel Değerlendirme YAŞ  Egzersiz Toleransı İyi > 70 – 80  Kardiyopulmoner Rezervi Yeterli

  49. REZEKSİYON CERRAHİSİ  Akciğer Rezeksiyonuna Bağlı Mortalite Yaş > 70  Lobektomi % 3 - 11.8 Pnömonektomi % 16 - 20  İki Seride: Yaş > 80 Postoperatif 30 Günlük Mortalite % 1.8 ve 8.8 Mortalite Artış Nedeni: Pulmoner ve Kardiyovasküler Risk Faktörleri Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  50. REZEKSİYON CERRAHİSİ Genel Değerlendirme KARDİYOLOJİK DEĞERLENDİRME Kardiyovasküler Riskler Yönünden Değerlendirilmeli !!! Koroner Arter Hastalığı Semptomu Yok  EKG Normal İlave Tetkik Gerekli Değil Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S. Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

More Related