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Asistencia para dejar el tabaco

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Asistencia para dejar el tabaco

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  1. Asistencia para dejar el tabaco Peter Selby (MBBS, CCFP, MHSc, ASAM) Profesor asociado de la Universidad de Toronto Director clínico del programa de adicciones, CAMH Investigador principal, OTRU

  2. Divulgación • Subvenciones/respaldo para la investigación: • CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR • Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority • Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO • Honorarios de la agencia de oradores: • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada, • GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals • Cargos por consultoría: • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada, • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada, • Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., • eHealth Behaviour Change Software Co. • Financiación de la investigación: Schering Canada (Buprenorphine training 2000) • No se recibió financiación de las industrias del tabaco, el alcohol ni los alimentos.

  3. Exención de responsabilidades • Si bien hablaré acerca de medicamentos, la información presentada tiene solo fines educativos. • La decisión de recetar o dar un medicamento deben tomarla profesionales de atención sanitaria calificados y capacitados. • Las diferencias nacionales y regionales determinan qué grupos de profesionales pueden estar autorizados a recetar estos medicamentos. • El presentador y el patrocinador no avalan ningún método en particular.

  4. ¿Por qué la gente deja de fumar? • Efectos en la salud • Costo • Presión social

  5. ¿Cuándo deja de fumar la gente? • La mayoría de las personas deja de fumar en la década de los 30 o de los 40 años • Dejar a los 30 = expectativa de vida normal • Dejar a los 40 = se ganan 9 AVAC • Dejar a los 60 = se ganan 3 AVAC • Algunas personas nunca dejan de fumar y mueren por una enfermedad relacionada con el tabaquismo • Recuérdeles a los fumadores que nunca es tarde para dejar de fumar Fuentes: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentarista invitado); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.

  6. Dos marcos para intervenciones efectivas • A = Averiguar en todos los fumadores su consumo de tabaco en los últimos seis meses • A = Aconsejar a cada uno que deje de fumar tan pronto como sea posible • A = Averiguar su disposición para dejar de fumar • A = Ayudarlos asesorándolos y/o recetándoles medicamentos • A = Arreglar una cita de seguimiento Fuentes: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

  7. Dos marcos para intervenciones efectivas • A: Preguntarles acerca de su consumo • W: Advertirles a los pacientes que fuman que si continúan fumando, las probabilidades de morir por enfermedades provocadas por el tabaco son de 50% • A: Informarles que al dejar de fumar, el riesgo disminuye significativamente (un 25% cuando ya son mayores y mucho más antes de los 40) • R: Derivarlos a una clínica o línea telefónica de asistencia para dejar de fumar • D: Repetir los pasos hasta que dejen de fumar

  8. ¿Cómo deja de fumar la gente? • Las políticas aumentan la motivación para dejar • Dejar de manera espontánea • Autoayuda • Terapia de la conducta (de leve a intensiva) • Líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar • Grupos de apoyo • Intervenciones individuales • Asistencia farmacéutica para dejar Fuente de la imagen: iStockphoto.com

  9. Progreso natural del abandono del tabaco

  10. Intentos de dejar de fumar

  11. Niveles de intervenciones Fuentes del texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008); fuente de la imagen: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

  12. Intervenciones de autoayuda • Evaluación sistemática de 68 ensayos • Efecto de grupo estadísticamente significativo con autoayuda versus sin ninguna intervención (RR = 1,21; IC 95% = 1,05-1,39) • No se detectó ningún efecto cuando la condición de control involucró otro material escrito • No hubo ningún beneficio adicional al comparar material de autoayuda con asesoramiento cara a cara o terapia de reemplazo de nicotina • Hubo cierto beneficio al adaptar el material según la persona (RR = 1,31; IC 95% = 1,20-1,42) • Puede haberse debido al contacto adicional entre el paciente y el médico Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

  13. Grupos para dejar de fumar • Permiten que el médico trate a más personas • Son mas costoefectivos que la terapia individual • Los clientes tienen un lugar para compartir sus experiencias, rendir cuentas al grupo y recibir motivación • Los fumadores que están en etapas más avanzadas del proceso de dejar de fumar sirven como modelos a seguir • Se da la oportunidad de practicar interacciones sociales sin fumar

  14. Efectividad de los grupos para dejar de fumar • Revisión sistemática de 53 ensayos • Las probabilidades de dejar de fumar casi se duplican con programas de grupos en comparación con la autoayuda (RR = 1,98; IC 95% = 1,60-2,46) • Los grupos son más efectivos que la falta de tratamiento • No hubo diferencias significativas en el resultado entre la comparación del asesoramiento individual y el asesoramiento grupal • Hay poca evidencia de que se logre más éxito al combinar el grupo con otros tratamientos Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

  15. Terapia conductual individual • Revisión sistemática de 30 ensayos con más de 7000 participantes • El asesoramiento individual fue más efectivo que la intervención conductual mínima para dejar de fumar a largo plazo (RR = 1,39; 95% IC = 1,24-1,57) • No hubo efectos diferentes en el asesoramiento intensivo versus el leve • No hubo efectos con distintos métodos de asesoramiento de intensidad similar • Existe alguna evidencia de que la terapia individual es un agregado efectivo para la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,27; 95% IC = 1,02-1,59) Fuente: Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.

  16. Intensidad y duración del contacto • El tratamiento debe ser compatible • No todos necesitan intervenciones intensivas • Duplicar la intensidad no duplica la tasa de éxito Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

  17. Intensidad y duración del contacto • Se deben considerar los recursos disponibles Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008). Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco. Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

  18. Líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar • Las líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar pueden ofrecer apoyo a través de: • correo postal • mensajes grabados • asesoramiento por teléfono • llamadas de seguimiento • acceso a farmacoterapia Fuente de la imagen: iStockphoto.com

  19. Eficacia de las líneas telefónicas de asistencia • Evaluación sistemática de 8 ensayos, datos combinados de 18.500 participantes • El asesoramiento por llamadas de seguimiento fue mejor que el control (PP = 1,41; 95% IC = 1,27-1,57) • Cierto efecto dosis respuesta (pero puede ser por una mayor motivación) • No existe evidencia suficiente como para determinar las diferencias entre los tipos de apoyo Fuente: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.

  20. Intervenciones farmacológicas • Pueden aumentar la motivación para dejar de fumar o intentarlo • Pueden aumentar la confianza al intentar dejar • Disuaden las ganas de fumar • Permiten dejar de fumar gradualmente • Mantenimiento y prevención de recaídas • El tipo de tratamiento depende del paciente

  21. Medicamentos para dejar de fumar aprobados • Medicamentos de primera línea • Parche de nicotina • Chicle de nicotina • Inhalador de nicotina • Pastilla de nicotina • Espray nasal de nicotina • Bupropión • Vareniclina Fuente de la imagen: iStockphoto.com

  22. Farmacoterapia para dejar de fumar Fuentes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, citada el 14 de septiembre de 2011, desde: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103

  23. Terapia de reemplazo de nicotina • Terapia de reemplazo de nicotina • Le da al cuerpo nicotina para ayudar a reducir los síntomas de abstinencia y el deseo • Elimina las sustancias tóxicas que se inhalan con los cigarrillos • Está demostrado que duplica prácticamente las tasas de éxito • Es más efectiva cuando se la combina con asesoramiento • Se puede utilizar para fumar menos • Puede comenzar antes de la fecha en la que se deja de fumar • Una intervención conductual puede ser más efectiva para aquellos que fuman 10 cigarrillos o menos por día, o para aquellos que no fuman a diario Fuente: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

  24. Farmacoterapia • Bupropión • Antidepresivo • Casi duplica las probabilidades de éxito (RR = 1,69; 95% IC = 1,53-1,85) • No hay evidencias de que agregar bupropión a la terapia de reemplazo de nicotina aumente la efectividad • Está demostrado que reduce el aumento de peso asociado con dejar de fumar • Estas son algunas de sus contraindicaciones: antecedentes de convulsiones, trastornos alimenticios activos, medicamentos con IMAO, sensibilidad al bupropión Fuente: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.

  25. Farmacoterapia • Vareniclina • Disminuye los síntomas de abstinencia y el deseo • Anula los efectos placenteros de fumar • Agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina α42 • Efectividad a largo plazo • Se debate su seguridad • La evaluación sistemática de 14 ensayos determinó que es más efectivo que el placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02-2,55) • Ligeramente mejor que la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,13, 95% IC = 0,94-1,35) y que el bupropión (RR = 1,52; 95% IC = 1,22-1,88). Fuentes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.

  26. Medicamentos de segunda línea • Usar a criterio del médico (si los medicamentos de primera línea no funcionaron) • No aprobados como medicamentos para dejar de fumar • Clonidina • Antihipertensivo • Ayuda a disminuir los síntomas de abstinencia • Nortriptilina • Antidepresivo • Dos estudios demostraron que aumenta las tasas de abstinencia

  27. ¿Qué decir sobre mascar tabaco? • Aparentemente las intervenciones conductuales aumentan las tasas de éxito • El asesoramiento telefónico y la examinación oral brindan un beneficio adicional • Hallazgos negativos con respecto al uso de parches de nicotina y bupropión para la cesación a largo plazo pero algunos beneficios a corto plazo • La vareniclina puede ser beneficiosa para los consumidores del snus sueco* *Fuente: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.

  28. ¿Qué decir sobre la pipa de agua? • No se han realizado estudios que demuestren la eficacia de ninguna intervención en particular • Ensayo sobre terapia conductual

  29. El futuro • Vacunas que eviten que la nicotina llegue al cerebro • Estimulación magnética transcraneana • Citosina Fuentes del texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com

  30. Ayuda para que los pacientes dejen el tabaco Si ayudó a dos pacientes fumadores a dejar de fumar, al menos ha salvado una vida. Fuente del texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Invited Commentary); Fuente de la imagen: iStockphoto.com