XVI CONGRESSO NAZIONALE SIMG

1. XVI CONGRESSO NAZIONALE SIMG PROGETTI DI FORMAZIONE CONTINUA E DI ACCREDITAMENTO Giuseppe VentrigliaResponsabile nazionaleArea Formazione della SIMG

2. Bollino blu per i medici di famiglia L’iniziativa è stata lanciata dal presidente della SIMG, Claudio Cricelli: “la Simg ha messo a punto un piano di certificazione di qualità che a partire dal 2000 consentirà ai medici di famiglia iscritti alla Società di essere accreditati secondo un programma nazionale di valutazione, a sua volta certificato da strutture esterne, comprese le associazioni dei cittadini e la Società della Qualità. La certificazione avverrà in un primo momento sulla base del curriculum e della storia professionale di ciascun medico. La seconda fase del progetto prevede la valutazione attraverso questionari specifici... La valutazione sarà poi estesa anche allo studio professionale…” Agenzie giornalistiche giovedì 25 novembre 1999

3. “The idea of formal, periodic reassessment of fitness to continue in medical practice produces resentement among many British general practitioners, yet it is an accepted fact for doctors in many countries including Canada, New Zealand, Australia and the United States of America…” “Although there are many problems to be overcome, the potential benefits include increased job satisfaction and reduced risk of burnout for general practitioners and improved quality of care for patients” (Nicol, JRCGP, 1995)

4. Ricertificazione professionaleObiettivi • Aumento del grado di soddisfazione professionale • Riduzione del rischio di burnout • Crescente miglioramento della qualità generale delle cure prestate al paziente • Maggiore responsabilizzazione • Garanzia di competenza clinica(Nicol, JRCGP, 1995)

5. Ricertificazione • Obbligatoria? • Praticabilità (numero m.g./periodo) • Costi • Facoltativa? • Compliance • Supporto reale a quanti non raggiungono gli standard • Dei medici • Degli studi professionali • Annuale? • 3 anni? • 6+1 anni? • incentivi per chi si sottopone e supera il processo di r. • approccio verso chi non raggiunge gli standard definiti

6. Ricertificazione: aree problematiche - età avanzata - non affiliazione ad una società scientifica - pratica professionale non in gruppo(The College of Physicians and Surgeons of Ontario, 1990)

7. RICERTIFICAZIONEil contesto italiano ed internazionale • Italia: D.Lvo 229, 1999 • U.K.: Supporting doctors, protecting patients (1999) • Crescente attenzione del mass-media verso gli incidenti da “incompetenza” medica • La garanzia della competenza professionale è un fatto ineludibile ! • Nostro compito è promuoverne la realizzazione in modo concordato, partecipato, non inquisitorio, supportivo per i casi “problematici”

8. “...Because the problem of assessing patients outcome on the scale that would be required for a reaccreditation process, so assessments of COMPETENCE (what a doctor is capable of doing) and PERFORMANCE (what a doctor actually does) most be considered”(Neufeld, Norman)

9. Metodi di valutazione • Valutazioni scritte • Indicatori di performance professionali (non di outcomes) • norme di buona pratica clinica • Indicatori di adeguatezza strutturale • ad es: dotazioni, organizzazione, caratteristiche dello studio professionale • Peer-review • - intervento di m.g. “fellow” (in funzione di Mentori?); • - osservazione diretta, videoregistrazioni, • - diari di attività, • - cartelle cliniche, ecc. • Questionari ai pazienti(valutazione degli ambulatori e dei team)

10. Proposta della SIMG:studiare ed approfondire (in collaborazione con i partner istituzionali) sistemi di accreditamento a disposizione di: • m.g. che desiderino iscriversi alla SIMG • m.g. già soci che intendano conseguire una sorta di Fellowship interna della Società, vera e propria certificazione di “eccellenza scientifica e professionale” • attività ed iniziative di formazione che intendano essere “accreditate” sulla base di criteri trasparenti e di regole condivise

11. 2a faseFORMAZIONE ED ACCREDITAMENTO Quale formazione per quale accreditamento

12. SIMG: • dalla nascita un costante impegno nel campo della Formazione • nei primi anni ’80 l’idea di cambiare radicalmente anche nel nostro Paese le basi filosofiche della didattica rivolta al m.g.:da teacher centered a learner centered

14. CONTINUING MEDICAL EDUCATIONProgramma di attività educative continue che si basa su metodi particolari finalizzati al raggiungimento degli obiettivi istituzionali • Such programmes wereoften considered to be good if the information was valuable,the lecturer skilful, and the setting comfortable. • Too often,however, there was little or no actual effect on medical practice,even though all three conditions were met. • The critical difference in the 1990s is that it has increasinglybeen accepted that CME programmes are based—or should be—onthe principle of teaching and education as a means of facilitatinglearning(Fox RD, Bennett NL. BMJ 1998)

15. Lo scopo primario della Continuing Medical Education è di mantenere e migliorare le performance cliniche P.Cantillon, R.Jones.Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ 1999;318:1276-1279

16. CONTINUING MEDICAL EDUCATIONas a more teacherbased, didactic style  CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT as a more learner centred and self directed approach to learning Grant and StantonJoint Centre for Education in Medicine, 1998

17. CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT • self-directed learning • professional self-awareness • learning developed in professional context • multidisciplinary and multilevel collaboration • the learning needs of individuals and their organisations • ...and a form of evaluation which is internal, participatory and collaborative rather than external and scientific in character(Brigley S, Young Y, Littlejohns P, McEwen J - Postgr J M, 1997)

18. METODI DELLA CME • LEZIONE- pratico ed economico sistema per raggiungere discenti anche molto numerosi- facile sistema di controllo delle presenze- efficacia nel determinare cambiamenti nei medici?- adatta a sistemi di riaccreditamento

19. LAVORO IN PICCOLO GRUPPO - considerato efficace nel determinare cambiamenti nei medici- costoso (tempi, spese)- adatto a sistemi di riaccreditamento

20. sistemi informatici (home, Internet)- comodi per il discente (tempi, metodi, gradi di approfondimento)- costi elevati di sviluppo dei programmi- facilità di accesso a numerose informazioni- problemi di aggiornamento e di selezione dell’informazione- bassi costi per l’accesso ad alcune importanti banche di dati bibliografiche- adatti a sistemi di riaccreditamento

21. Linee-guida educative- dirette al miglioramento dell’organizzazione e dell’efficacia didattica delle attività formative- utili per i potenziali partecipanti (criteri di scelta delle attività a cui partecipare)- indispensabili per ottenere l’accreditamento delle iniziative- modello Mayo Clinic a 10 item (tra cui tipologia di discenti, metodi di valutazione dell’apprendimento e dei bisogni dei discenti, feed-back sull’organizzazione della didattica, ecc)

22. Mentori (peer, guida esperta, facilitatore…)- possibile elemento qualificante la CME- supporto all’attività dei singoli e dei gruppi- rimedio all’isolamento professionale e culturale- complesso da organizzare; costoso

23. Sistema di richiami e rinforzi periodicila mancanza di sistemi di richiamo e rinforzo fa tornare le performance (prima cresciute) ai livelli iniziali. (Rutz, studio svedese sulla prevenzione dei suicidi, 1989-1991)

24. CME + CPDSONO BEN DI PIÙ DI UNA SERIE DI CORSI:esse comprendono progetti strategie formative differenziate valutazione delle performance dei medici attenzione agli esiti

25. “As reaccreditation and quality assurance programmeshave become more widespread, theeffectivenessof continuing medicaleducation in changing clinical behaviourhas come under closerscrutiny”(P.Cantillon, R.Jones, 1999)

26. RICERCA SULLA FORMAZIONE OSSERVAZIONALE Rilevazione degli elementi di tipo qualitativo e quantitativo in grado di dare informazioni estensibili a audience più estese (come accade per i case-report o per gli studi di popolazione) SPERIMENTALE Preparazione ed inserimento dell’elemento da valutare, nel nostro caso una iniziativa di formazione, e studiarne gli esiti(cambiamento delle attitudini e delle decisioni dei medici, dei processi di cura, in ultima analisi degli outcome sul paziente)

27. RICERCA SULLA FORMAZIONE DIFFICOLTÀ E PROBLEMI • Complessità intrinseca della Formazione

29. RICERCA SULLA FORMAZIONE DIFFICOLTÀ E PROBLEMI CAMPIONAMENTO • i numeri disponibili sono, in generale, molto piccoli ma ... quali prospettive con le iniziative nazionali SEMG? • Difficoltà per i gruppi di controllo • Cross-contaminazioni tra i medici appartenenti ai due gruppi • Necessità di esaminare anche i casi “devianti”

30. RICERCA SULLA FORMAZIONE DIFFICOLTÀ E PROBLEMI • Misura degli esiti • Problemi di definizione degli indicatori • Problemi di tempo necessario ad un’osservazione strutturata ed affidabile • Problemi di finanziamento della ricerca (tranne prevedere link con cure di pazienti).

31. Kirkpatrik

32. WHY DO DOCTORS CHANGE BEHAVIOUR? • Combinazione di vari fattori -formazione medica continua organizzata- fattori organizzativi - contatti con altri professionisti della Sanità(Allery et al) • Accumulation modelquando l’evidenza supera una certa soglia scatta un cambio di comportamento • Conflict modelil comportamento cambia dopo un evento “cruciale” • Continuity model tipico dei medici che aggiornano costaantemente la loro pratica professionale e sono sensibili agli stimoli esterni (Armstrong et al.)

33. CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENTdeve prevedere a) valutazione attenta ed affidabile dei bisogni, propedeutica e di indirizzo delle attività di formazione - inaffidabile la sola valutazione soggettiva (Tracey, 1997)- il medico tende sempre a scegliere gli argomenti che già conosce (Sisley, 1982)- ove è stata prevista l’opportunità di affrontare le aree “deboli”, vi sono stati miglioramenti della qualità delle cure vs gruppi di controllo (Sisley, 1997)- indispensabile il ricorso a fonti differenziate (Vidato, 1997) b) adozione di tecniche didattiche particolarmente efficaci

34. Angela Towle, BMJ 1998;316:301-304 CME Changes in health care and continuing medical education for the 21st century • The education system must be better able to respond to rapid changes in the outside world and involve employers and users of health services • Revolution in health care is occurring as a result of changesin the practice of medicine and in society

35. 1. VARIAZIONI DEMOGRAFICHEE DEI PATTERN DI MALATTIA • Old peopletoday consume about a third of total health care spending; ifpresent trends continue, by the year 2000 they will be consuminghalf (Peering into 2010. A survey of the future of medicineThe Economist, 1994) • Spostamento dell’attenzione e degli investimenti verso i bisogni di salute degli anziani “the very frail or ill dependent patients” • Aumento del consumo di alcol e stupefacenti... casi di demenza senile, tumori, CHD, suicidi... • Sempre più importante il ruolo del m.g. come counsellor e tutore della buona salute dei soggetti sani

36. 2. NUOVE TECNOLOGIE • Nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche • potenzialità delle tecnologie informatiche e delle telecomunicazioni • incredibile accesso all’informazione scientifica

37. 3. CAMBIAMENTI DEI SISTEMI DI DISPENSAZIONE DELLE CURE • Spostamento sempre più esteso delle cure dall’ospedale al domicilio del paziente • disponibilità di centri di ricovero per lunghe degenze • Maggiore presenza della chirurgia mini-invasiva... ecc

38. 4. AUMENTO DEL CONSUMISMO SANITARIOE DEL COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI • Crescenti aspettative e richieste del pubblico sulla accessibilità e sulla qualità delle cure sanitarie • Massiccia diffusione dell’informazione sanitaria e della voglia di “co-gestire” la propria salute

39. 5. ENFASI SU EFFICIENZA ED EFFICACIA • Crescente attenzione ad aspetti delle cure quali il rapporto costo-beneficio • Perenne limitazione delle risorse economiche a fronte delle richieste

40. CONCLUSIONI • è indispensabile passare ad una CME da pensare non come fine ma come mezzo • ad un sistema di Continuing Professional Development che studi e ricerchi ciò che cambianei comportamenti dei medicie degli esiti per i pazienti,nel quale un sistema di ricertificazione venga inserito come opportunità di crescita professionalee come risposta della professione alle richieste ed ai bisogni della Società all’inizio del 3° Millennio • la SIMG si propone come promotore e partnerdi questo “epocale” momento di sfida per la medicina generale italiana