Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Воронежской области

1. Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Воронежской области ВОРОНЕЖСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ЛЕКЦИЯ 1.1.3 на тему: «Методика диагностики заболеваний сердечно - сосудистой системы» ПМ.01. Диагностическая деятельность по специальности СПО 31.02.01 «Лечебное дело» МДК. 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин Раздел 1. Пропедевтика внутренних болезней Выполнила преподаватель О.К. Дикарева Воронеж, 2018г.

2. Строение сердца Размеры сердцаиндивидуально различны, сравнивают с величиной кулака. Масса сердца составляет 0,4-0,5% от массы тела – 250-350 г. Объем- 250-350 мл.

3. Кругикровообращения Объемциркулирующей крови от 4,5 до 6 литров. Частота сердечных сокращений 60-80 раз в 1 минуту.

4. Субъективное обследование Жалобы: • Одышка, ее характер и время появления, постоянная, периодически возникающая. Приступы удушья. • Сердцебиение. Перебои в работе сердца (нарушение ритма). • Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения. • Кровохарканье. Головная боль. Отеки (нижние конечности). История болезни:факторы риска, причина. начало, проводившееся лечение, частота госпитализаций. История жизни:наследственность, вредные привычки, переохлаждения, частые ангины, стрессы. Условия быта, профессия.

5. Объективное обследованиеОСМОТР • Вынужденное положение больного: слева внизу – ортопноэ (сидя для уменьшения одышки, спят с приподнятым головным концом, подложив 2-3 подушки), справа вверху – при экссудативном перикардите. • Цвет кожи: акроцианоз, цианоз (синюшность) - справа внизу.

6. Отеки ног, трофическиеизменения кожи.Анасарка - распространенные отеки.Асцит – жидкость в брюшной полости.

7. Осмотр шеи:видимое глазом увеличение щитовидной железы, патологическая пульсация «пляска каротид» (пульсация сонных артерий) - принедостаточности аортального клапана, правожелудочковой сердечной недостаточности, сдавливающем перикардите, положительный венный пульс. Осмотр области сердца: • Сердечный «горб» - выбухание грудной клетки в области сердца при врожденных пороках. • Верхушечный толчок – ограниченная ритмическая пульсация сердца. • Сердечный толчок -разлитая пульсациясердца при выраженной гипертрофии правого желудочка. • Загрудинная пульсация – при расширенной или удлиненной аорте, недостаточности аортального клапана. • Эпигастральная пульсация – при аневризме брюшного отдела аорты, гипертрофии правого желудочка, пульсации печени. Может сформироваться только в раннем детском возрасте.

8. Пальпация:верхушечного и сердечного толчка; иххарактеристика (локализация, сила, распространенность и т.д.). Определение дрожания систолического и диастолического (вибрация грудной клетки – «кошачье мурлыканье»: происходит сотрясение грудной клетки при прохождении крови через суженое отверстие).

9. Последовательность пальпации области сердца 1-верхушечный толчок, 2- сердечный толчок, 3-эпигастральная пульсация, 4-аорта, 5-легочная артерия, 6-яремная вырезка (аорта).

10. Определение верхушечного толчка (ВТ) Для определения ВТ кладут ладонь правой руки на грудь пациента основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между 4 и 7 ребрами (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) . Затем мякотью концевых фаланг трех пальцев уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. Определяют локализацию, силу, площадь, форму. В норме в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно -ключичной линии, площадью2 см².

11. Перкуссия сердца • Цель перкуссии сердца определение : • границ сердца, конфигурации и ширины сосудистого пучка; • Границы относительной сердечной тупости (истинные границы сердца) – применяют среднюю силу перкуторного звука. • Границы абсолютной сердечной тупости (часть сердца, не прикрытая легкими) – используют тишайшую перкуссию.

12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ Верхняя - на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

13. Аортальная конфигурация сердца

14. Для митральной конфигурации характерно сглаживание талии сердца вследствие дилатации левого предсердия.

15. Аускультация • Аускультация - тоны сердца: громкие (ясные), приглушенные, глухие. Детальная характеристика тонов сердца: изменение тонов сердца – ослабление, усиление I и (или) II тона, расщепление и раздвоение II тона, ритм галопа, ритм перепела. • Нарушение ритма сердца: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. • Шумы и их характеристика: систолический, диастолический, характер (дующий, пилящий, музыкальный и т.д.), сила (резкий, ослабленный), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий. Место наилучшего выслушивания шумов (верхушка сердца, аорта, легочная артерия, трехстворчатый клапан, точка Боткина). Проводимость шумов. Изменение шумов в зависимости от положения больного. Шум трения перикарда. При недостаточности клапана аорты выслушивание на бедренной артерии двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье.

17. Точки аускультации сердца

18. Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. На всех точках выслушиваются два тона:- I тон систолический, низкий, длительный, далее короткая пауза;-II тон диастолический, высокий, звонкий, короткий, далее более длинная пауза (диастолическая). Звучание I и II тонов передает словосочетание «ЛАБ-ДАБ».Иногда в диастолу можно выслушать еще III и IV тоны у детей и молодых худощавых больных. Они низкочастотные, тихие. Выявление III и IV тонов у пожилых – признак тяжелого поражения сердечной мышцы.

19. Непрерывная совокупность тонов, называемая мелодией сердца, в буквенном обозначении в норме звучит так: там   —   та           —       там    —    та        —       там  —   та I тон — II тон       —      I тон   —   II тон  —      I тон —  II тон.Лаб - даб - - - - - - - - - лаб – даб - - - - - - - - лаб - дабВ норме тоны сердца ритмичные, ясные и громкие

20. Изменения тонов • Изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы: • Физиологические – связаны с особенностями человека (худой/полный) и его функциональным состоянием. • Патологические –возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов: при этом тоны сердца становятся приглушенными, слабыми, глухими или усиленными все или один. Либо появляются шумы сердца - продолжительные звуки, которые возникают при турбулентном движении крови, в результате изменения диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда, скорости кровотока, вязкости крови. • Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе.

21. При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Буквенное обозначение мелодии сердца при ритме перепела: — спать — по — ра —спать  — по — ра— I тон  —II тон   — доп. тон  — I тон  — II тон —доп.тон http://sosudinfo.ru/serdce/ritm-galopa-i-perepela/ https://youtu.be/tsnFKwlyVbQ?t=13перепел

22. Патологический трех- или четырехчленный «ритм галопа»возникает при тяжелом поражении миокарда, почти всегда сопровождается тахикардией, назван, т.к. по звуковым качествам напоминает быстрый бег лошади. Он может быть протодиастолическим («после» диастолы, сразу же после II тона) и пресистолическим(«перед» систолой, через более длительный промежуток времени после II тона, сразу же перед I тоном). Но в любом случае, для ритма галопа характерно наличие патологического III и патологического IV тонов, обусловленных или выраженной сердечной недостаточности, или гипертрофией левого желудочка. Мелодию сердца при ритме галопа можно обозначить, как: —    та    —    та    —    та    —    та    —    та    —    та    —    —  I тон —  II тон — III+Ivтон — I тон  — II тон —  III+IV тон  — Ритм галопа часто называют «криком сердца о помощи», или криком сердца о дигиталисе, используемого при терапии сердечной недостаточности.

24. Отличие органических шумов от функциональных • Органические шумы могут быть систолическими и диастолическими, в то время как функциональные - обычно систолические. • Органические шумы - грубые или средней силы, функциональные - нежные и слабые. • Органические шумы - продолжительные, функциональные - короткие. • Органические шумы проводятся, функциональные - не проводятся. • Органические шумы выслушиваются во всех точках выслушивания, функциональные - в основном на верхушке сердца.

25. Исследование сосудов, свойств пульса • Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, видимая пульсация. • Исследование свойства пульса лучевых артерий: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, дефицит пульса при мерцательной аритмии (разница между ЧСС и частотой пульса). • В норме пульс симметричный, 60-80 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. • Исследование пульса на аа. бедренной, подколенной, тыла стопы. • Исследование вен нижних конечностей. Варикозное расширение вен. • Выявление капиллярного пульса при недостаточности клапана аорты: синхронное с работой сердца расширение мелких артериол, вызванное быстрым колебанием наполнения их во время систолы и диастолы. Для этого слегка нажимают на конец ногтя или надавливают на слизистую губы предметным стеклом. Появляется ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизистой на исследуемом участке.

26. Инструментальные методы исследования • Измерение АД (норма 120/80 мм ртст для взрослых) • Электрокардиография (ЭКГ), велоэгрометрия • Рентгенологическое исследование, коронарография. • Фонокардиография (ФКГ) • Эхокардиография (УЗИ) • Холтеровскоемониторирование

29. Основы ЭКГ • Метод основан на регистрации электрических токов, возникающих в работающем сердце, благодаря автоматизму сердца, и записывается в виде кривой –ЭКГ, имеющей определенные элементы: зубцы (Р, Q, R, S, Т), интервал (S-Т). • Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных (обозначаются римскими цифрами I, II, III), 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей: aVR (R – right – правый), aVL (L – left- левый), aVF (F – foot –нога). • I отведение имеет сходство с аVL и перевернутым аVR, II отведение – с аVF и перевернутым аVR, III отведение – с аVF и перевернутым аVL. • Электроды накладываются: черный – на правую ногу (заземление), красныйна правую руку, желтый на левую руку, зеленыйна левую ногу. • 6 грудных отведений обозначают латинской буквой V. Электроды ставят в следующем порядке: • 1 – по правому краю грудины в 4-м межреберье, • 2 – по левому краю грудины в 4-м межреберье, • 3 – середина между V2 и V4, • 4 – в 5-м межреберье по срединно-ключичной линии слева (верхушка сердца), • 5 – в 5-м межреберье, по передней подмышечной линии слева, • 6 - в 5-м межреберье, по средней подмышечной линии слева.

31. Зубец Р направлен вверх (положительный). Высота 1-2 мм (во II-м отведении1/6 – 1/8 амплитуды зубца R), ширина (длительность) – 0,66 – 0,11 сек, отражает возбуждение предсердий, первая половина соответствует возбуждению правого предсердия, а вторая – возбуждению левого предсердия. • Интервал Р – Q (от начала Р до Q), соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, располагается на изоэлектрической линии, продолжительность составляет 0,12 (при тахикардии) – 0,18 – 0,2 секунд (при брадикардии). В патологии удлинен (неполная и полная А – В блокада).

32. Комплекс QRS - в норме 0,08 сек., время распространения возбуждения по желудочкам. 0,1 – 0,12 сек – неполная блокада, более 0,12 сек – полная блокада одной из ножек пучка Гиса. • Зубец Q соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки, направлен вниз, амплитуда не более ¼ амплитуды зубца R данного отведения, продолжительность не дольше 0,03 сек. Когда нет зубца R, а Q переходит в S, то говорят о зубце QS. Глубокий зубец Q в III отведении не является патологией, если в отведении aVF он имеет нормальную величину (не более ¼ зубца R), если во время глубокого вдоха его величина уменьшается и если он отсутствует или невелик во II отведении. • Зубец R соответствует почти полному возбуждению желудочков, направлен вверх и является самым высоким зубцом. Во II-м отведении его амплитуда колеблется от 6 до 16 мм (в среднем 12мм). • Зубец S направлен вниз. Величина зубца S колеблется от 0 до 6 мм (в среднем 2,5мм). • Интервал S-T всегда должен быть на изолинии, может быть смещен в стандартных отведениях книзу до 0,5 и кверху до 1мм. Продолжительность интервала варьирует в широких пределах в зависимости от частоты сердечных сокращений.

33. V1 - р (+), r, S, T (+), (-); V2 – р (+), r, S, T (+), (-)V3 – p (+), R, S, T (+) , V1– 3 внормезубцаQ нет.V4 - p (+), (q), R, (s), T (+); V5 - p (+), (q), R, (s), T (+)V6 - p (+), (q), R, (s), T (+), RV6 меньшеRV5. • Зубец T – направлен вверх, ассиметричен и верхушка его расположена ближе к концу. По продолжительности превосходит комплекс QRS, 1/4 зубца R. Амплитуда от 2,5 до 6 мм (в среднем 3 мм), продолжительность в среднем 0,12 – 0,16 сек. Если изменен в одном или нескольких отведениях, то говорят об очаговой ишемии миокарда (ИБС), если во всех отведениях – о диффузных обменных изменениях. В I и II отведениях зубец T в норме всегда (+), в III отведении он может быть (+) или (-). Отрицательный зубец T в III отведении считается нормальным, если ему соответствует (+) зубец T в аVF и аVL. • Зубцы Р, R и T наибольшие во II стандартном отведении. • Интервал T – Р отражает состояние покоя сердечной мышцы - электрическая диастола сердца. Его продолжительность зависит от ЧСС и равна в среднем 0,4 сек. Интервал измеряется от конца зубца Т до начала зубца Р, располагается в норме на изолинии. • Интервал R – R отражает длительность одного сердечного цикла.

34. ЭКГ признаки инфаркта миокарда

35. Лабораторные методы исследования • Общий анализ крови • Биохимический анализ крови: белки, фибриноген, СРБ, протромбин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ревмопробы, титры АСТЛ «О», АСГ, трансаминазы (АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, креатинфосфокиназа, тропонин). • Экспресс-тест для диагностики острого инфаркта миокарда/микроинфаркта. Тропонин — это особый белок, содержащийся внутри кардиомиоцитов,  он практически в норме не определяется в крови. Если кардиомиоциты начинают гибнуть и разрушаться (из-за развившегося инфаркта миокард), то тропонин начинает проникать в общий кровоток, ввиду чего его концентрация в крови возрастает в сотни, а иногда и тысячи раз, что позволяет диагностировать инфаркт миокарда.

36. Норма тропонина в сыворотке крови

37. Динамика изменения концентрации кардиомаркеров в крови после наступления инфаркта миокарда

38. Спасибо за внимание!