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Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert. CHU Fort de France. PowerPoint Presentation
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Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert. CHU Fort de France.

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Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert. CHU Fort de France.

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  1. Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert.CHU Fort de France. Évaluation et prise en chargePlace de la stimulation médullaire

  2. 1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION 3- PRISE EN CHARGE 4- TECHNIQUES DE STIMULATION 5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE 6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE PLAN GENERAL

  3. Rappels anatomiques :La colonne vertébrale • 7 vertèbres cervicales • 12 vertèbres dorsales • 5 vertèbres lombaires

  4. Renflement cervical Renflement lombaire Cône terminal Queue de cheval Rappels anatomiques :Nerfs rachidiens 31 paires de nerfs : • 8 cervicales • 12 thoraciques • 5 lombaires • 5 sacrées • 1 coccigienne

  5. C6 L2 Rappels anatomiques Segments médullaires • Autant de segments médullaires que de vertèbres • Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle • Racine plus basse que segment médullaire

  6. Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (ou par excès de nociception) • Consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. • périphériques = lésion nerf, racine ou plexus • - centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex • Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires • Choc • Inflammation • Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES

  7. Douleurs NeuropathiquesBennett, 1994 « Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie»

  8. Tact Douleur = 0 Petites Fibres NociceptivesC, A Système Excitateur<Système Inhibiteur Etat Basal : Absence de Douleur Grosses Fibres A, A

  9. Tact Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A Système Excitateur>Système Inhibiteur Douleur par excès de nociception Grosses Fibres A, A

  10. Douleur Tact Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives C, A Système Excitateur>Système Inhibiteur Douleur Neuropathique Grosses Fibres A, A

  11. Ampleur du problème • La population adulte de l’Europe occidentale est de 370 millions d’hab1 • Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2 • 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1 • 46% des patients souffrent de douleurs constantes 2 • 59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2 • 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2 • 19% des patients ont perdu leur emploi 2 • 21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2 • Pain in Europe Survey www.painineurope.com • Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication

  12. Des traitements souvent inadéquats • Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1 • Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1 • 90% des patients européens n’ont jamais eu d’évaluation objective de leur douleur 2 • Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2 • Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication • Pain in Europe Survey www.painineurope.com

  13. Étiologies les plus fréquentes • Post-traumatique (arrachement plexus brachial) • Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) • Rhumatologique (radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) • Neurotoxique (Diabète, plomb) • Virale (Zona -> algies post-zostériennes) • Compressive (syndromes canalaires) Douleurs neuropathiques

  14. Lombo-radiculalgies chroniques • Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failedback surgerysyndrome» (FBSS): • “Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgeries”1 • Le traitement est en général difficile • Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat • La réopération n’est en général pas préconisée chez ces patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%)2 • Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 • 2. North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107

  15. Caractéristiques communes • Douleurs spontanées (sans stimulus) • - Fond douloureux permanent (brûlure, étau) • - Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements) • Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur • Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur • Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques Douleurs neuropathiquesCaractéristiques

  16. Autres caractéristiques possibles • Allodynie: • Tactile • Mécanique • Vibratoire • Thermique Hyperalgésie Douleurs neuropathiques Caractéristiques

  17. Échelles d’évaluation Auto-évaluation quantitative (intensité) Échelle Visuelle Analogique 0 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Échelle Numérique 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Douleurs neuropathiquesDiagnostic

  18. Questionnaire DN4 :Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

  19. Traitements conservateurs • Rééducation • Pharmacothérapie • Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) • Analgésiques non-morphiniques • Antidépresseurs • Anti-épileptiques • Analgésiques morphiniques • Thérapie comportementale (psychothérapie) • Autres thérapies (ex. acupuncture)

  20. Procédures interventionnelles • Neuromodulation • Blocs/infusion thérapeutiques • Périphériques (alcool, phénol) • Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle • Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC) • Stimulation médullaire (SME) • Neuroablation • Sympathectomie • DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) • Indication principale = avulsions du plexus brachial Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire

  21. TENS 1 / TENS : indications / principes - Douleurs de topographie limitée et fixe, - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies), - Pas d’allodynie. Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)

  22. TENS TENS EFFICACITE + - Inefficacité Partielle / Suffisante + - TOLERANCE Allergie / Allodynie Correcte Plainte qualité de vie Insertion professionnelle - Évaluation multidisciplinaire TEST S.M. CONFORT + Pas de Plainte TENS

  23. Stimulation médullaire • Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967) • Une efficacité démontrée à long terme • Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique • 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% • Amélioration de la qualité de vie

  24. Stimulation médullairePrincipe • Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. • Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur

  25. Stimulation médullairePrincipe

  26. Stimulation médullairePrincipe Bruit de Fond Somesthésique Douleur  Tact SM Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres

  27. Stimulation médullaireMécanismes d’action • Théorie 1,2: • Inhibition au niveau segmentaire : • Théorie du gate-control • Blocage de la transmission nerveuse • Effets au niveau supra-spinal : • Blocage de la transmission nerveuse • Inhibition du système sympathique • Libération de neurotransmetteur • Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9 • Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26

  28. Stimulation médullaireMécanismes d’action 1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux AU NIVEAU SEGMENTAIRE : - Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière - Activation des Interneurones Inhibiteurs AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE : - Activation d'un Système Inhibiteur Descendant (Mécanisme plus puissant et plus prolongé)

  29. Stimulation médullaireMécanismes d’action • 2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux • - Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière ( allodynie mécanique) • Effet durable post-stimulation

  30. Stimulation médullaireMécanismes d’action • 3. Effet sympatholytique - Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique - Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique

  31. Stimulation médullaireIndications • Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à : • Des radiculalgies chroniques • Une lésion nerveuse périphérique • Une amputation • Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie) • Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD)

  32. Stimulation médullaireCritères de sélection - Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes  Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur : . Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs . Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN . Bilan Psycho-Social - Absence de contre-indication - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif

  33. Quand doit-on prescrire la SME ?

  34. Augmenter la réussite de la SME • La SME est significativement plus efficace : • Si le traitement est précoce • Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées • Selon l’étiologie de la douleur