Hospital Central Coronel Pedro Germano Residência Acadêmica

1. Hospital Central Coronel Pedro GermanoResidência Acadêmica Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular 21 de Setembro de 2001 Autoria: Santos MERC, De Luccia N, Fidelis C, Silva ES, Marino HTL, Duque AC, Guillaumond AT, van Bellen B, Brito CJM, Caldeira EL, Burihan E, Miranda Jr F, Fonseca FP, Viera GN, Abreu Jr GF, Anacleto JC, Amorim JE, Maia JO, Portillo MA, Correia ME, Panico MDB, Garrido MBM, Sarmento NM, Kauffman P, Silveira PRM, Rodrigues RM, Savino Neto S, Marques SR, Bonamigo TP, Silva W Doutorando Rodrigo Lopes de Sousa Natal, 13 de Janeiro de 2005

2. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Neuropatia • Aspectos Gerais: • Importância da história clínica e inspeção cuidadosa do pé • Importância da analise da aderência ao tratamento, bem como estado nutricional, imunidade e co-morbidades • História Ativa: • Pacientes sem queixas, em relação aos MMII, apesar de muitas vezes apresentar calos, fissuras, micoses, etc • São importantes história familiar, tipo de tratamento e tempo do diagnóstico do DM • Lesão por trauma direto, repetitivo, fissura infectada, etc • História de úlcera e/ou amputação prévia colocam o paciente num grupo de risco • Sintomas: • Pé seco, amortecido, pontadas, agulhadas, formigamento, queimação, dor discreta até insuportável que priora à noite, calos e modificação da aparência do pé Natal, 13 de Janeiro de 2005

3. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Neuropatia • Inspeção: • Independente da queixa • Pé hiperemiado, seco, quente e com fissuras • Ausência de sudorese • Calosidades • Dedos em garra ou martelo, hálux valgo, pé cavo e deformidades • Proeminências ósseas • Úlcera plantar • Alteração aguda, dos arcos plantares, acompanhada de hiperemia e inchaço ou crônica acompanhada de ulceração (pé de Charcot) • Mobilidade articular limitada • Inspecionar também sapato Natal, 13 de Janeiro de 2005

4. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Neuropatia • Teste diagnóstico: • Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein) – incapacidade de sentir um filamento de 10,0g em 4 ou mais pontos, entre 10 testados (9 plantares e 1 no dorso), demontrando neuropatia sensitiva • A sensibilidade térmica e vibratória acusam acometimento de diferentes tipos de fibras nervosas e necessitam de outros dispositivos para sua mensuração • Radiografia: • Rarefação óssea, falanges em “taça invertida” ou “lápis”, destruição óssea • Neurosteoartropatia de Charcot caracteriza-se por farturas, destruição óssea, reabsorção, esclerose e formação de seqüestros e osso novo. Na fase aguda, o pé fica hiperemiado e inchado, a reabsorção óssea, osteólise, subluxação, erosão da cartilagem, instabilidade predominam e na fase crônica a esclerose, exuberante formação óssea e deformação com estabilidade, predomina • Profilaxia: • Controle rigoroso da glicemia • Proibição do tabagismo e etilismo • Controle da hipertensão arterial, dislipidemia e vasculopatia Natal, 13 de Janeiro de 2005

5. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Neuropatia • Profilaxia das complicações: • Identificar o paciente de risco, estratificá- lo e elaborar estratégias para atendimento racional • Educar o paciente, família e agentes de saúde sobre cuidados gerais dos pés, unhas, calçados, etc • Palmilhas e sapatos adequados • Paciente que não adere ao tratamento tem probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o pé e 20 vezes maior de ser amputado que aqules que seguem corretamente as orientações • Tratamento da dor neuropática: • Capsaicina (0,075) creme • Amitriptilina • Carbamazepina • Imipramina • Cloridrato de mexiletina Natal, 13 de Janeiro de 2005

6. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Neuropatia • Apesar dos inibidores da aldose rudutase serem sistematicamente citados na literatura, o seu uso comercial não foi liberado devido aos efeitos colaterais • Tratamento das conseqüências da neuropatia para os pés: • Déficit de sensibilidade: cuidados com os pés e sapatos adequados • Pés secos: cremes hidratantes • Calosidades menores: sapatos e palmilhas apropriados e remoção gradativa com lixas • Calosidades maiores, dolorosas e com hematomas: remoção cirúrgica e prescrição de sapatos adequados • Úlceras: curativos freqüentes, repouso, sapatos e palmilhas adequadas, gesso de contato total, antibióticos se infectadas • Material necrótico e/ou osteomielite associados: desbridamento cirúrgico • Charcot agudo: repouso absoluto e imobilização de extremidade • Charcot crônico e outras alterações morfológicas: sapatos e órteses/ próteses • Tratamento cirúgico: artrodese com ou sem enxerto ósseo, artroplastia (interfalangiana e metatarsofalangiana) e exostectomia Natal, 13 de Janeiro de 2005

7. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Neuropatia • A probabilidade de amputação na presença de úlcera se multiplica e o tempo médio para o fechamento de 30% das úlceras chega a 20 semanas, com tratamento bem feito e estrita cooperação do paciente e família • A possibilidade de infecção grave aguda e osteomielite a partir da úlcera está sempre presente • Caso a amputação ocorra, deve haver um esforço em providenciar adequada protetização do membro e evitar amputação contra-lateral e os eventos cardiovasculares Natal, 13 de Janeiro de 2005

8. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Angiopatia • A avaliação vascular periférica é necessária em todos os DM para estadiamento e classificação do risco Categorias de risco e seguimento ambulatorial Natal, 13 de Janeiro de 2005

9. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Angiopatia • História: • Claudicação intermitente • Pé pendente • Atrofia de membros, alterações nos pêlos e unhas • Úlceras dolorosas ou não de difícil cicatrização • Presença de hipertensão arterial e dislipidemia • Tabagismo, alcoolismo e dietas inadequadas • Exame clínico: • Aparência e simetria dos membros • Palidez à elevação do membro e hiperemia reativa na posição pendente • Ausência dos pulsos e/ou presença de sopros • Úlceras • Necrose de podáctilos • Revascularização de extremidade e/ou amputação prévia Natal, 13 de Janeiro de 2005

10. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Angiopatia • Pode haver queixas e achados físicos não típicos • A neuropatia pode mascarar a dor isquêmica e infecciosa • Nas úlceras pode existir os três componentes (neuropático, angiopático e infeccioso) • Métodos diagnósticos: • Doppler: Pressão arterial absoluta no tornozelo menor que a pressão braquial; Relação (índice) entre a pressão do tornozelo sobre a pressão do braço menor que 0,4/0,5 é igual a difícil cicatrização de lesões; e Menos de 30% dos DM apresentam altos índices ou pressões absolutas devido a calcificação da camada média da parede arterial • Mapeamento doppler: Estudo de estenose e obstruções; seleciona pacientes para angioplastia; Estudo da qualidade do material de enxertos vasculares e seguimento de revascularizados; e sua utilização para análise pré-operatória é discutível por ser operador dependente • Arteriografia: exame pré-operatório; para planejamento de conduta; evidência o território a ser revascularizado; e verificar padrão clássico oclusão femoro-poplítea e das tibiais e fibular, poupando artérias do pé e seus ramos Natal, 13 de Janeiro de 2005

11. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Angiopatia • Tratamento: Clínico: • Indicado para claudicação intermitente moderada e leve e pacientes com grave condição clínica • Controle dos fatores de risco: HAS e dislipidemia • Alteração de hábitos: eliminação do tabagismo, controle da dieta e condicionamento físico • Antiagregantes plaquetários • Drogas hemorroelógicas Intervencionista: • Indicado para claudicação intermitente limitante, dor isquêmica de repouso, lesão trófica que não cicatriza e associação isquemia com aneurisma • Enxerto (derivação) com veia autógena e revascularização com prótese ou substituto homólogo • Endarterectomia • Angioplastia e prótese endovascular (stent) Natal, 13 de Janeiro de 2005

12. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Angiopatia • Terapia Hiperbárica: • Ainda não existe estudos prospectivos controlados comprovando seu benefício • A microangiopatia é o espessamento da membrana basal do capilar e a falta de controle sobre o fechamento e abertura de shunts artério-venosos periféricos • No diabético esta é acelerada e precoce • A revascularização não é contra-indicada nestes e a sua feitura e manutenção melhoram a qualidade de vida do paciente Natal, 13 de Janeiro de 2005

13. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Infecção • Graves infecções da extremidade ocorrem ameaçando o membro e/ou a vida do paciente, graças as condições dos pés com neuropatia e vasculopatia • Anamnese: Sintomas: • Pouco sintomático, apresentando febre e sintomas relativos à infecção aguda ou crônica (osteomielite) sub-dimensionados Aspectos relevantes: • DM descontrolado sem causa aparente • Alteração do aspecto do pé • Mudança do aspecto da lesão prévia • História prévia de desbridamento, osteomielite e tempo de duração da lesão Sinais • Febre e desidratação • Rubor, calor e abaulamento • Lesão de odor fétido, material necrótico e secreção purulenta Natal, 13 de Janeiro de 2005

14. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Infecção • Infecções profundas e graves podem se formar com apresentação tardia dos sinais clássicos • Úlceras profundas e maiores de 2cm2 têm maior chance de acarretar osteomielite • O diagnóstico precoce, tratamento rápido e agressivo evitam perda do membro e reduz tempo e custo da internação • Instrumentação da lesão: • Inspeção da úlcera com haste metálica romba estéril (“probing”) é extremamente útil e prática manobra de diagnóstico de infecção profunda e osteomielite • Se o osso puder ser tocado pela haste a chance de osteomielite é de 89% e afasta a necessidade de outros exames para o diagnóstico • Exames hematológicos: • Leucocitose, VSH aumentado e níveis de glicemia elevados em pacientes previamente bem controlado • VSH acima de 70mm/h em paciente com lesão tratada, sem macrovasculopatia, mas que não fecha, sugere osteomielite Natal, 13 de Janeiro de 2005

15. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Infecção • Radiografia: • Presença de gás, corpo estranho e envolvimento ósseo • Rarefação e destruição óssea são compatíveis com osteomielite • Diagnóstico diferencial com Charcot agudo ou crônico • É imprescindível o seguimento radiológico, pois na fase aguda a osteomielite não é detectada neste exame • Ressonância magnética: • Bom exame, porém tem custo e disponibilidade limitada • Cintilografia óssea: • É utilizado nos casos de dúvida quanto à osteomielite e apresenta custo e disponibilidade restrita • Culturas: • Tem valor quando o tecido profundo ou curetagem da lesão é encaminhado para exame sem contaminação superficial • Principal agente isolado é Estafilococos aureus. Germes gram – (bacilos G-) e associação entre aeróbicos e anaeróbicos é comum (flora polimicrobiana) Natal, 13 de Janeiro de 2005

16. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Infecção • Histologia: • É o método definitivo para diagnóstico de osteomielite • Testes diagnósticos para detecção de osteomielite são dispendiosos e não demonstram vantagem na evolução dos pacientes quando comparados àqueles tratados empiricamente. Na dúvida tratar o paciente • Evolução: • Dependem do grau de neuropatia, insuficiência vascular periférica, doenças associadas (DRC), sítio e severidade da infecção, patógeno infectante, presença de osteomielite, tipo de ATB e agilidade na procura e no atendimento médico (clínico-cirúrgico) • Tratamento empírico: Leve • Infecções monomicrobianas que respondem bem ao tratamento, quando ainda não se usou nenhum ATB previamente • Cefalosporina de 1ª geração • Amoxicilina/ clavulonato • Por via oral clindamicina e fluorquinolona Natal, 13 de Janeiro de 2005

17. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Infecção Moderado: • Infecções que ameaçam o membro • Fluorquinolona EV na fase inicial e VO com melhora • Amoxicilina/ Clavulonato EV e posteriormente VO • Cefotaxima + clindamicina • Ceftazidima + clindamicina • Fluorquinolona + clindamicina Grave: • Infecção que ameaça a vida, geralmente polimicrobiana, com aumento no número de bactérias anaeróbicas • Amoxicilina/ Clavulonato + vancomicina + fluorquinolona • Vancomicina + metronidazol + ceftazidima • Imipenem/ cilastatina Natal, 13 de Janeiro de 2005

18. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético Infecção Osteomielite: • Remoção do osso infectado enviável • Sem remoção do tecido ósseo, tratamento por 6 a 12 semanas (alta probabilidade de recorrência) • Com remoção do tecido ósseo, 3 semanas de tratamento baseado em cultura de tecido e/ou osso. Se o osso não foi removido completamente, 10 a 12 semanas de antimicrobiano é aconselhável • É fundamental o conhecimento de diversos esquemas ATB devido a natureza variável do agente etiológico e condição clínica do paciente • Após resultado da cultura, o esquema ATb deve ser adequado baseado na eficiência microbiológica e custo efetividade • Iniciar empiricamente ATB até a identificação do(s) germe(s) de acordo com freqüência bacteriana conhecida no hospital Natal, 13 de Janeiro de 2005

19. Obrigado!