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OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE

OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE. Maria Inês Schmidt PPG-Epidemiologia UFRGS. Objetivos. Apresentar os delineamentos iniciais dos estudos de coorte Discutir seu desenvolvimento a partir de 1950 Identificar os limites desses delineamentos de pesquisa

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OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE

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  1. OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE Maria Inês Schmidt PPG-Epidemiologia UFRGS

  2. Objetivos • Apresentar os delineamentos iniciais dos estudos de coorte • Discutir seu desenvolvimento a partir de 1950 • Identificar os limites desses delineamentos de pesquisa • Propor novas estrategias de delineamentos para dar conta da complexidade do processo saúde-doença, especialmente das doenças crônicas

  3. COORTE • Do latim, cohors • Batalhão de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria • 10 coortes formavam uma legião “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.” Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf

  4. Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

  5. Coorte • O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935, • Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos, • No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade. Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

  6. Tuberculose: Análise de Coortes Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens de Massachusetts, de acordo com o ano de nascimento • Referida em carta a Dr. Sydenstricker em 1935, • publicada após sua morte, • junto a artigo, em 1939. Frost WH. The age selection of mortality from tuberculosis in successive decades. Am. J. Hygiene 1939; 30: 91-6. Sir Richard Doll, 2001.

  7. Tuberculose: Análise Geracional Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens da Noruega entre 1896-90 e 1926-27, de acordo com o ano de nascimento. Anvord, 1930 Sir Richard Doll, 2001

  8. Estudos Geracionais • O método passou a ser usado também para o estudo de doenças não-transmissíveis • 20 anos depois, pelo holandês Korteweg, • Que analisou a epidemia de câncer de pulmão. Sir Richard Doll, 2001

  9. Câncer de Pulmão: Fatores Irritantes 1945 1940-44 1936-39 1931-35 1921-30 1911-20 Mortalidade Idade-Específica para Câncer de Pulmão em Homens da Inglaterra e Príncipe de Gales em diferentes períodos. Sir Richard Doll, 2001

  10. Sir Richard Doll, 2001 • Estudos Geracionais • Estudos Prospectivos

  11. Estudos Prospectivos Clássicos • British Doctors Study • American Cancer Society Study • Framingham Study

  12. Não fumam Fumam 1-4g/dia Fumam 15-24 g/dia Fumam 25+ BRITISH DOCTORS Populacão em Estudo Exposicão Desfecho Mortalidade padronizada para idade Cancer de pulmão % de todos os homens Médicos Ingleses 60 000 Cartas 40 000 Respostas (1 folha: máximo 7 questões) 1951 1954

  13. Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham • Corte definida por caracteristicas comuns • que identificam os “ membros” da coorte + de 1 exposicao + de 1 desfecho

  14. Estudos de Coorte, McMahon, 1960 • Consistem em: • definir grupos de indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental), • e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

  15. Estudos de Coorte: abrangência • Quatro classificações, baseadas: • Nas características que levam os participantes a ser membros da coorte (ocupação, área geográfica, exposição, ano de nascimento etc.) • No tipo de desfecho investigado • Na presença ou não da doença no início do estudo • Na natureza observacional ou experimental do estudo Liddell, J Clin Epidem, 1988

  16. Estudos de Coorte • Estudo de follow-up (seguimento ou acompanhamento) • Estudo longitudinal • Estudo prospectivo (termo mais usado para referir a temporalidade da exposição, podendo o estudo de coorte ser prospectivo ou retrospectivo) Last. Dicionário de Epidemiologia, 2001

  17. Estudos de Coorte • Retrospectivo/Prospectivo • Ambispectivo • Uma única coorte • Múltiplas coortes

  18. Circular epidemiology: Circular epidemiology can be defined as the continuation of specific types of epidemiologic studies beyond the point of reasonable doubt of the true existence of an important association or the absence of such an association. Circular epidemiology is an extreme example of studies of the consistency of associations. Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.

  19. Circular epidemiology: A basic problem for epidemiology is the lack of a systematic approach to acquiring new knowledge to reach a goal of improving public health and preventive medicine. . Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.

  20. Circular epidemiology: Circular epidemiology, however, freezes at one point in the evolution of epidemiologic studies, failing to move from descriptive to analytical case-control and longitudinal studies, for example, to experimental, clinical trials. Good epidemiology journals are filled with very well-conducted epidemiologic studies that primarily repeat the obvious or are variations on the theme. Kuller LH. Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.

  21. Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte • Desvendando a heterogeneidade das associações • Captando informações do indivíduo e do contexto • Captando aspectos-chave do processo biológico: moléculas solúveis, marcadores de processos intracelulares • Medindo doença e doença subclínica • Ampliando o escopo e a amplitude das trajetórias de vida (Life Course Epidemiology)

  22. Immunity • Acquired • Antibodies • Lymphocytes • Lymphocytes T • Adaptive • Advanced • Specific • Innate • Cytokines • APR • Complement • Monocytes/macrophages • “Hard-wired” • Primitive • General • Metabolic effects

  23. The Innate Immune System MICROBES TRAUMA Monocytes, Macrophages Insulin Resistance Adrenals Cytokines Adipocytes Corticosteroids Catecholamines Free Fatty Acids Endotelium Activation of the Endothelium Acute Phase Proteins Acute Phase Lipids Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003

  24. O Sistema Imune Inato MICRÓBIOS TRAUMA Monócitos, Macrófagos Resistência à Insulina Citocinas Adrenais Adipócitos Corticosteróides _ Ácidos Graxos Livres Endotélio Insulina Ativação do Endotélio Proteínas de Fase Aguda Lipídios de Fase Aguda Campos SP et al Mol Cell Biol 1992 Duncan e Schmidt, RMSP, 2001

  25. The Innate Immune System MICROBES TRAUMA Monocytes, Macrophages Insulin Resistance Adrenals Cytokines Adipocytes Corticosteroids Catecholamines Free Fatty Acids Endotelium Activation of the Endothelium Acute Phase Proteins Acute Phase Lipids Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003

  26. Macrovascular Disease CHD CHD Endothelial Activation Hemostasis Genes Environment Hypertension Obesity Central Obesity Microvascular Disease Innate Imunity InsulinResistance -Cell Dysfunction Dyslipidemia Hyperglycemia Diabetes Schmidt MI and Duncan BB. Clin Chem Lab Med 2003 Duncan BB e Schmidt, MI Sao Paulo Med J, 2001; 119:122-7. CNS ANS NE

  27. Estudos de Coorte para Genes e Ambiente • Grande númerode participantes • Hiperseleção de minorias • Faixa ampla de idade (hiperseleção de grupos especiais) • Faixa ampla de background genético e exposições ambientais • Recrutamento de famílias, de múltiplas gerações (para parte da coorte) Collins FS. Nature 2005;429:2004

  28. Estudos de Coorte para Genes e Ambiente • Ampla gama de informações clínicas e laboratoriais para uma ou mais doenças (linha de base e exames subsequentes • Detalhamento de exposições: • Dieta • Estilo de vida • Meio ambiente • Contexto • Sistema altamente sofisticado para gerëncia de dados • Investigações além daquelas propostas originalmente • Processo de consentimento informado adequado • Participação comunitária Collins FS. Nature 2005;429:2004

  29. Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte • Da coorte à população: como captar o contexto • Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas complexas e onerosas. • Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento • Networking: trabalhando em redes

  30. EBDG Arrolamento: Acompanhamento Estudo Brasileiro de Diabetes Gestational, 1991-1994 5564 TTG 2h 75g: 5004 Gestantes > 20a > 20 semanas, 6 clínicas de pré-natal do SUS Pré-natal 24-28 semanas Parto Pós-parto DG+ DG -

  31. EBDG Arrolamento: Acompanhamento Estudo Brasileiro de Diabetes Gestational, 1991-1994 5564 TTG 2h 75g: 5004 Gestantes > 20a > 20 semanas, 6 clínicas de pré-natal do SUS Pré-natal 24-28 semanas Parto Pós-parto DG+ DG -

  32. Exclusions: 2018 Prevalent diabetes 851 Not returning for follow-up 2506 No available plasma 142 Other reasons 10275 Visit 2 1990-92 Visit 3 1993-95 Visit 4 1996-98 1155 Incident Cases of Diabetes 581 Cases of Diabetes 693 Cohort Representatives Missing Covariates Study Sample Final Sample N=1198 N=1153 Case-Cohort Study Design ARIC Visit 1 (1987-89) N=15792

  33. Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte • Da coorte à população: como captar o contexto • Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas complexas e onerosas. • Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento • Networking: trabalhando em redes

  34. Biotecas • Padronizar todos os procedimentos • Realizar controle de qualidade periódico • Mapear a localização exata das amostras • Garantir estabilidade durante a estocagem • Garantir mecanismos estáveis de tranferência e análise das amostras

  35. Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte • Da coorte à população: como captar o contexto • Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibiltar medidas complexas e onerosas. • Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento • Networking: trabalhando em redes

  36. FIOCRUZ – TDR Parasite Genome Network Planning Meeting Rio de Janeiro, 1994 Science julho de 2005

  37. Life Course Epidemiology • ACCUMULATION OF RISK • BIRTH COHORT EFFECTS • CHAINS OF RISK MODEL • CONTEXT • CRITICAL PERIOD • CRITICAL PERIOD MODEL • EMBODIMENT • INDUCTION AND LATENCY PERIODS • LIFE CYCLE/LIFE SPAN/LIFE COURSE • MEDIATING FACTOR • MODIFYING FACTOR • PLASTICITY • RESILIENCE • SENSITIVE PERIOD • SUSCEPTIBILITY • TIME • TRAJECTORY, TRANSITION AND TURNING POINTS (ADAPTED FROM ELDER) • VULNERABILITY

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