Emergencias en Ginecolog a

1. Emergencias en Ginecolog�a Dr. Jos� Alberto Ulloque De La Hoz Perinat�logos Asociados Cl�nica de la Costa 2003

2. Quejas comunes atribuibles a causas ginecol�gicas Sangrado Vaginal Dolor P�lvico Dolor Abdominal Flujo Vaginal Disuria Amenorrea N�usea/v�mitos

3. **Cuatro Eventos de Riesgo Vital** Ruptura de Embarazo Ect�pico Ruptura de Quiste Ov�rico Ruptura de Absceso Tuboov�rico Hemorragia External por genitales Fibromas Aborto Laceraci�n

4. Emergencias Ginecol�gicas Dismenorrea Absceso de Bartholino Primoinfecci�n Herp�tica EPI Quiste Ov�rico Roto Torsi�n Anexial Degeneraci�n Miomatosa Hemorragia Uterina Anormal

5. Dismenorrea Dolor p�lvico/abdominal de inicio durante o en los d�as previos a la menstruaci�n, con irradiaci�n lumbosacra o a muslos. Tambi�n n�useas, v�mitos, anorexia, diarrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de �nimo. 50% MUJERES POSTMENARQUICAS 10% INCAPACITADAS 1-3 D�AS Ciclos anovulatorios/Elevaci�n de Prostaglandinas

6. DISMENORREAClasificaci�n A- Dismenorrea Primaria Ausencia de patolog�a org�nica demostrable B- Dismenorrea Secundaria Relacionado con enfermedades p�lvicas como: Endometriosis, adenomiosis, EPI, tumores, estenosis cervical, DIU, congesti�n pelviana y anomal�as uterinas.

7. DISMENORREA Diagn�stico DISMENORREA PRIMARIA Anamnesis Inicia meses � l-2 a�os luego de la menarquia, cuando los ciclos se hacen ovulatorios. Generalmente nul�paras Exploraci�n bimanual normal Ecograf�a normal Laparoscopia DISMENORREA SECUNDARIA La edad del inicio m�s tard�a. An�lisis de sangre y VSG en busca de un proceso inflamatorio. Ecograf�a positiva Laparoscopia si existe sospecha de alteraci�n org�nica. Histerosonograf�a/Histerosalpingograf�a si se sospecha anomal�a uterina.

8. DISMENORREA Tratamiento En base a la etiopatogenia de la dismenorrea primaria, el tratamiento se fundamenta en : Medicamentos anovulatorios. Inhibidores de la s�ntesis de prostaglandinas En casos de dolor severo: Calcioantagonistas, betamim�ticos, antiespasm�dicos Laparoscopia Cirug�a En casos de Dismenorrea Secundaria tratar la causa de origen.

9. Absceso de Bartholino Obstrucci�n del conducto produce retenci�n de secreciones y dilataci�n qu�stica. Frecuentemente infecci�n secundaria (gonococo, otros) Sx: Masa dolorosa, edema, inflamaci�n, fiebre y dispareunia. Tx: Drenaje simple, Marsupializaci�n, ba�os de asiento, Antibi�ticos. Px: Infecci�n recurrente y obstrucci�n si no se deja abertura permanente para drenaje. En >40a. Biopsia: descartar Adenocarcinoma

10. HERPESGENITAL 85% herpesvirus hominis tipo 2 (DNA) P. Incubaci�n 2-7 d�as Pr�dromos: ardor, prurito Ves�culas>>�lceras dolorosas en vulva y vagina, disuria, retenci�n urinaria, adenopat�as inguinales, fiebre, malestar general, sobreinfecci�n.

11. 50% recurrencia en 6 meses (promedio 45d.) Hospitalizar si: retenci�n urinaria, compromiso sist�mico severo, fiebre >39�C, lesiones extensas. Tx: Aciclovir, Valaciclovir, analg�sicos, hidrataci�n, antibi�ticos en caso de sobreinfecci�n. Anest�sicos t�picos est�n contraindicados Primoinfecci�n Herp�tica

12. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI) Dolor p�lvico/abdominal bajo, a veces al iniciar o terminar la menstruaci�n. Bilateral. Leucorrea purulenta Sensibilidad en abdomen, utero, anexos y a la movilizaci�n cervical. Distensi�n abdominal. Fiebre, leucocitosis, masa anexial(TV/US), diplococos Gram(-) intracelulares. Dx Dif: Apendicitis, ect�pico, quiste ov�rico roto/torcido, aborto infectado/s�ptico, degeneraci�n miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.

13. EPI- MANEJO CRITERIOS DE HOSPITALIZACI�N Sospecha de absceso Temperatura >38�C Leucocitosis >11,000/mm3 Intolerancia oral Peritonitis Mala respuesta a antibi�ticos en 48 horas Diagn�stico impreciso Incapacidad de cumplir tx y seguimiento ambulatorio Paciente adolescente***

14. EPI- TRATAMIENTO Ambulatorio: Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 d�as + Metronidazol 500 mg VO BID x 14 d�as. Alternativo: Ofloxacina + clindamicina 450 mg VO QID x 14d. � Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis + Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 d�as. Reevaluar en 48-72 horas. Hospitalario: Cefotetan 2 g IV BID + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID � Cefoxitin 2 g IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID Continuar doxiciclina hasta completar 14d.

15. DIU, instrumentaci�n o sospecha de absceso: Clindamicina 900 mg IV TID + Gentamicina 2 mg/kg IV (carga) + 1.5 mg/kg TID hasta mejor�a. Si hay abscesos agregar Ampicilina 1 g IV c/6h Alternativo: Ofloxacina 400 mg IV c/12h + Metronidazol 500 mg IV c/8h. Continuar ambulatoriamente doxiciclina 100 mg VO BID o clindamicina 450 mg VO QID hasta completar 14 d�as, control en 7 d�as. EPI- TRATAMIENTO

16. Abdomen Agudo 1 de cada 100 emergencias 50% Cirug�a General 30% Medicina Interna 20% Ginecolog�a CUADRO GENERAL Dolor abdominal severo de inicio agudo Sx de peritonitis (defensa y rebote) Anorexia, n�usea, v�mitos Leucocitosis Fiebre (ocasionalmente) Anemia/shock hipovol�mico Originado por: Quiste Ov�rico Roto/Hemorr�gico Torsi�n Anexial Degeneraci�n Miomatosa

17. Abdomen agudo ginecol�gico Pus, sangre, necrosis, inflamaci�n<infecci�n desencadenan est�mulo de los receptores peritoneales de dolor. Posici�n ant�lgica Compromiso intestinal y vesical Defensa, rebote. Punto de > sensibilidad Lab: hemograma, urian�lisis, gravindex, cultivo?? Im�genes Dx: US, RX Abd. *** Dx Dif: Ect�pico roto, EPI, quiste hemorr�gico, Miama degenerado, torsi�n anexial, apendicitis, sepsis/litiasis urinaria, cetoacidosis diab�tica, diverticulitis,obstrucci�n intestinal, enteritis regional.

19. Hemorragia Uterina Anormal

22. SANGRADO MENSTRUAL NORMAL Cambios histol�gicos endometriales Mecanismo hormonal Sangrado por supresi�n de E2 Autolimitado Evento endometrial universal Estimulaci�n hormonal adecuada produce endometrio estable Eventos que desencadenan menstruaci�n tambi�n detienen el sangrado

23. Sangrado menstrual normal

24. Sangrado genital anormal: Definiciones Oligomenorrea: Sangrado c�clico con intervalo >35 d Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml Polimenorrea: Sangrado c�clico c/intervalo <21 d Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos Amenorrea: Ausencia de sangrado por m�s de 90 d Menometrorragia: Ciclos regulares c/sangrado >8 d Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duraci�n con intervalos irregulares.

25. Hemorragia Uterina Anormal Org�nica Disfuncional

26. Sangrado genital anormal: Etiolog�as Org�nicas: Embarazo Cuello Endometrio Cuerpo uterino S�ndromes hemorrag�paros

27. Org�nicas: Embarazo Sangrado genital anormal: Etiolog�as

28. Org�nicas: Cuello Vagina Sangrado genital anormal: Etiolog�as

29. Org�nicas: Endometrio Cuerpo uterino Sangrado genital anormal: Etiolog�as

30. Definici�n: Sangrado uterino anormal como consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patolog�a org�nica o m�dica Etiolog�as cl�nicas asociadas: Sindrome de ovarios poliqu�sticos Obesidad, anorexia, alto stress Inmadurez de eje (postpuberal) Perimenopausia Alteraciones endocrinas (p�ncreas, tiroides,prolactina) Enfrmedades sist�micas METRORRAGIA DISFUNCIONAL

31. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Mecanismos de metrorragias disfuncionales Sangrado por supresi�n de Estr�genos Sangrado de disrupci�n por Estr�genos Sangrado por supresi�n de Progesterona Sangrado de disrupci�n por Progesterona

32. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado por supresi�n de Estr�genos Mecanismo Ejemplos cl�nicos: - Ooforectom�a bilateral - Irradiaci�n ov�rica - Descontinuaci�n de E2

33. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado de disrupci�n por Estr�genos Relaci�n entre cantidad de E2 y sangrado Ejemplos cl�nicos: -Spotting - Metrorragia

34. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado por supresi�n de progesterona: Ocurre cuando haya proliferaci�n endometrial por estr�genos. Ejemplos cl�nicos: - Remoci�n Qx cuerpo l�teo - Prueba de progesterona Sangrado de disrupci�n por progesterona Ocurre en presencia de relaci�n Progesterona > Estr�genos Ejemplos cl�nicos: -Uso de anticonceptivos -Uso de progesterona dep�sito

35. 2 tipos de SUD..... Ovulatorio Anovulatorio

36. SUD Ovulatorio Mas com�n despu�s de la adolescencia y antes de la perimenopusia (10% ciclos ovulatorios) Irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo l�teo o manchado (spotting) a mitad de ciclo.

37. SUD Anovulatorio Forma mas reconocida y aceptada de SUD Cualquier disrupci�n a la liberaci�n c�clica de GnRH, FSH, LH puede ocasionar anovulaci�n. Causas: -Inmadurez del eje HHO en postmenarquia, -Disminuci�n de la sensibilidad del ovario a la estimulaci�n gonadotr�fica en perimenopausicas. La mayor�a de sangrados disfuncionales anovulatorios son por supresi�n o disrupci�n de estr�genos.

38. SUD-Diagn�stico 14% de todas las mujeres con SUD tienen otra patolog�a. Descartar siempre posible enfermedad sist�mica Debe investigarse antecedentes reproductivos que incluyan: Regularidad Menstrual Ultimo periodo menstrual (FUR), includyendo flujo y duraci�n Gravida y para Abortos Previos o reciente terminaci�n de un embarazo Uso de contraceptivos

39. SUD-Diagn�stico En los antecedentes personales, no olvidar: Diabetes mellitus Hipertension Hipotiroidismo, hipertiroidismo Enf. hep�tica Medicaci�n utilizada, incluyendo anticoagulantes, aspirina, anticonvulsivantes, y antibi�ticos

40. SUD-Diagn�stico Examen P�lvico: Inspeccci�n de c�rvix, paredes vaginales e introito, examen bimanual (�tero, anexos). Examen de mamas: evidencia de galactorrea Lab: Pap, hemograma, Chlamydia, gravindex, TSH, glicemia, PFR, PFH, FSH/LH, cortisol si indicado. Testosterona y DHEA a pacientes con hirsutismo.

41. SUD Diagn�stico Im�genes: USvag para descartar fibromas, p�lipos y medir grosor endometrial. Histerosalpingograf�a/Histerosonograf�a para valorar lesiones de la cavidad endometrial Procedimientos Invasivos: Histeroscopia para visualizar directamente el endometrio. Biopsia Endometrial para estudio histopatol�gico (�gold standard�)en >35a., Obesas, DM, HTA, PCO. LUI-Bx como medida diagn�stica y terape�tica en sospecha de endometritis, hiperplasia y carcinoma, o en caso de falla del manejo m�dico.

42. SUD-MANEJO

43. SUD- Objetivos del tratamiento: Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamaci�n universal y sincr�nica con estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora. Condiciones para tratamiento: Descartar patolog�a org�nica Respuesta a manejo cl�nico: Utilizaci�n adecuada de esteroides DEBE controlar el sangrado Si no es as� , NO se considera disfuncional y hay que descartar patolog�a org�nica

44. Abordaje en Urgencias Inestabilidad hemodin�mica Proceda con ABCs. Canalize 2 v�as con aguja gruesa, ox�geno, monitorizaci�n card�aca. Administre estr�genos conjugados (Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado (usualmente 1-3 horas). Reservar/transfundir GRE Administre fibrinol�ticos IV (Tranexam)

45. Abordaje en Urgencias Si contin�a sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley (12-24 horas hasta controlar hemorragia). Pacientes mayores, estables (Hcto 25-35%), con historia de SUD, anemia ferrop�nica, y sangrado moderado de larga duraci�n, administrar ACO de dosis alta (Neogynon, Ovral). ACO�s contraindicados en postmen�rquicas j�venes. Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento

46. OPCIONES DE MANEJO MEDICOSUD Anovulatorio Uso de estr�genos: Sangrado intenso: Estrogenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 d�as,luego 1,25 mg d�a por 7d�as, seguido luego de asociaci�n de progesterona o ACO. Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /d�a por 7 d�as, seguido luego por asociaci�n de progesterona o ACO. Ambos esquemas Terminan con Supresi�n de estrogenos + progesterona

47. ACO�s: hasta 53% PROGESTAGENOS: 20% AINES: 20-50% ACIDO TRANEXAMICO: 50-60% MIRENA: 54% primer mes, 87% tercer mes GESTRINONA: 90% a los 3 meses DANAZOL: 90% a los 3 meses AGONISTAS GnRH: Amenorrea OPCIONES DE MANEJO MEDICO

48. OPCIONES DE MANEJO MEDICO SUD Ovulatorio: Inhibidores de prostaglandinas (AINES) reducen la p�rdida sangu�nea menstrual en 20-50%. Tambi�n efectivos los DIU medicados (Mirena). ACO�s de dosis baja tambi�n disminuyen el sangrado y regulan los ciclos

49. MANEJO QUIRURGICO

50. LEGRADO ABLACION CON ELECTROCAUTERIO, LASER, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA CRIOABLACI�N ABLACION CON BALON TERMICO HISTERECTOMIA OPCIONES DE MANEJO Qx

51. ELECTROCAUTERIO

52. BALON TERMICO