Information, consentement, secret et dossier Certificats médicaux Thanatologie

1. Information, consentement, secret et dossierCertificats médicauxThanatologie Octobre 2009 D3 : module 1

2. L’obligation d’information Octobre 2009 D3 : module 1

3. Pourquoi doit-on informer ? • Pour rechercher le consentement « éclairé » du patient • Article 16-3 du Code Civil • Article 35 du Code de Déontologie médicale • Article 1111-2 du Code de Santé Publique • L’information doit être systématique sauf exception Octobre 2009 D3 : module 1

4. Article 16-3 du Code Civil Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. Octobre 2009 D3 : module 1

5. Article 35 Code de DM Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. Octobre 2009 D3 : module 1

6. Article L. 1111-2 Code Santé Pub • Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. • Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Octobre 2009 D3 : module 1

7. Article L. 1111-2 Code Santé Pub … • Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. • La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. • Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. Octobre 2009 D3 : module 1

8. Article L. 1111-2 Code Santé Pub … • Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé (arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès). • En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Octobre 2009 D3 : module 1

9. Qui doit informer ? • Le médecin : celui qui prescrit l’acte et celui qui le réalise • Tout intervenant exerçant une fonction médicale, chacun à son niveau de compétence • Nécessité de coordination entre médecins : pas de hiatus entre informations successives • En cas d’exercice en collaboration de plusieurs médecins et/ou soignants ou autre professionnel de santé, l’obligation d’information pèse personnellement sur chacun des professionnels de santé dans les limites de leurs compétences Octobre 2009 D3 : module 1

10. Qui doit être informé ? • Le malade (en état d’exprimer sa volonté) • Si l’état de santé physique ou psychique l’impose : les proches, sauf volonté contraire du malade • La personne de confiance peut être un parent, un proche ou le médecin traitant • Si le malade est un incapable sous tutelle : tuteur et le malade sous tutelle en fonction de ses facultés de discernement • Si le malade est mineur : titulaires de l’autorité parentale ou tuteur et le malade mineur en fonction de sa maturité • Le mineur faisant expressément le choix de garder le secret à l’égard de ses parents : la personne majeure de son choix l’accompagnera au moment du consentement Octobre 2009 D3 : module 1

11. Qui informer : les exceptions • Les exceptions liées au malade lui-même : • Son refus d’être informé : refus confirmé par écrit • Son état psychologique : la praticien devra justifier de cet état et moduler éventuellement le niveau d’information en fonction de l’âge du patient ou de la gravité de la maladie = limite thérapeutique à l’information en cas de pronostic fatal ou grave (art 35 du CDM et Cass. 1ère Civ 23 mai 2000 : l’intérêt du patient doit être apprécié en fonction de la nature de la pathologie, de son évolution prévisible et de sa personnalité) • Les exceptions liées aux circonstances : • Urgence : le caractère d’urgence devra être établi par le médecin • Impossibilité d’informer (barrière de la langue par exemple) Octobre 2009 D3 : module 1

12. Quand doit-on informer ? • Avant l’acte, en cours de réalisation si un incident survient, après si des complications apparaissent • Une information évolutive, continue et adaptée à l’état du patient • Il faut rester en contact avec le malade même après l’acte, l’information étant indispensable à tout moment dans la chaîne des soins et incidents éventuels ; des réorientations de traitement peuvent être possibles et l’obligation d’information s’applique aussi dans le choix de celles-ci : le niveau d’information sera fonction de l’état du patient à cet instant Octobre 2009 D3 : module 1

13. Quelle information ? (7 points) • L’état de santé du patient • L ’évolution prévisible s’il se soustrait à l’intervention ou au traitement (son utilité, son urgence éventuelle et ses conséquences) • Investigations, traitements et actions de prévention proposés • L’alternative ou les choix possibles • Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles • Les précautions générales et particulières recommandées au patient ainsi que les signes d’alerte détectables par le malade lui-même • Le coût et les modalités de prise en charge des soins envisagés Octobre 2009 D3 : module 1

14. Comment donner l’information ? • Elle doit être globale et compréhensible par le patient afin de lui permettre de donner un consentement éclairé, y compris sur les impacts financiers du traitement • Elle doit être appropriée au patient • Elle doit permettre au patient de percevoir les grandes étapes de son traitement et les bénéfices attendus : • Bilan passé (antécédents), présent (état de santé actuel), avenir (évolution de la maladie) • Traitements • Préciser les résultats attendus ; en cas d’alternative, expliquer les avantages et inconvénients de chaque thérapie • Il faut vérifier que l’information a été comprise par le patient Octobre 2009 D3 : module 1

15. Qui doit prouver la réalité de l’information ? • Cour de Cassation : le médecin doit prouver qu’il a rempli son obligation d’information, permettant ainsi de donner un consentement éclairé • Si le médecin n’a pas donné d’information (ou en a limité l’étendue) en fonction de l’urgence ou de l’état psychologique fragile du patient, il doit apporter les preuves de la réalité des exceptions invoquées • Le médecin doit avoir le moyen d’apporter la preuve qu’il a rempli son obligation d’information : (Arrêt Hédreul du 25/2/1997) et, par tous moyens ! Octobre 2009 D3 : module 1

16. Comment apporter la preuve de l’obligation d’information ? • La preuve peut être apportée par tous moyens : • Présomptions : le nombre de consultations, le délai de réflexion entre la date de l’indication d’un acte et sa réalisation, le courrier de liaison adressé au correspondant, annotations dans le dossier (anxieux…, veut réfléchir…) • Témoignages : avis d’éventuels consultants extérieurs • Écrits : l’écrit remis au patient peut constituer une preuve majeure mais il ne doit que corroborer l’existence d’un dialogue oral (ANAES) En tout état de cause, un écrit ne vaut jamais décharge générale de responsabilité • Importance de la bonne tenue du dossier médical ! Octobre 2009 D3 : module 1

17. Que se passe-t-il si l’information n’a pas été faite ou a été insuffisante ? • Attribution de dommages et intérêts possible : évaluation de la perte de chance • Pas d’action pénale puisque le seul défaut d’information n’étant pas sanctionné pénalement sauf cas particuliers (recherche biomédicale) • Sanction ordinale possible Octobre 2009 D3 : module 1

18. Le consentement Octobre 2009 D3 : module 1

19. Article L. 1111-4 du Code de Santé Publique : 1 • Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. • Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. • Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. Octobre 2009 D3 : module 1

20. Article L. 1111-4 du Code de Santé Publique : 2 • Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. • Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. • Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. Octobre 2009 D3 : module 1

21. Article L. 1111-4 du Code de Santé Publique : 3 • Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. • L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. • Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions. Octobre 2009 D3 : module 1

22. Consentement : règles générales • Obligation : conséquence du caractère contractuel de la relation médecin-malade • Refus de soins : respect de la volonté du patient après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables • Le malade est libre de retirer son consentement à tout moment • Le consentement est libre (absence de contrainte) et éclairé (précédé par une information) • Le consentement est tacite. Par contre, le refus de consentement doit faire l’objet d’un écrit Octobre 2009 D3 : module 1

23. Consentement et mineur • Règle générale : en ce qui concerne les enfants mineurs, le consentement est donné par l'un des titulaires de l'autorité parentale pour les actes usuels, et par chacun des titulaires pour l'ensemble des autres actes • Loi du 4 mars 2002 : le mineur se voit reconnu un droit du secret pour lui-même et un droit au consentement aux soins distincts de celui exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Le mineur peut ainsi s'opposer à la consultation du titulaire de l'autorité parentale en cas de soins nécessaires pour sauvegarder sa santé. Dans ce cas le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à la consultation de l'avis parental mais si celui-ci maintient son opposition, il peut mettre en oeuvre les soins à la seule condition que le mineur se fasse accompagner par un majeur de son choix (art L.1111-5 du CSP). Le médecin peut également se passer de l'accord parental ou de celui du tuteur légal, si l'intervention ou les soins s'imposent pour sauvegarder la santé du mineur (art L.1111-4 du CSP). Idem si mineur bénéficiant de la CMU. Octobre 2009 D3 : module 1

24. Bases juridiquesdu secret professionnel Octobre 2009 D3 : module 1

25. Article 226-13 du Code Pénal La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 EUR d'amende. Octobre 2009 D3 : module 1

26. Article 226-14 du Code Pénal L'article226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable: 1º A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique; 2º Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire; 3º Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. Octobre 2009 D3 : module 1

27. Article 4 du Code de DM Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. Octobre 2009 D3 : module 1

28. Article 72 du Code de DM Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle. Octobre 2009 D3 : module 1

29. Article L. 1110-4 du Code de Santé Pub • Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. • Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. Octobre 2009 D3 : module 1

30. Article L. 1110-4 du Code de Santé Pub • Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 EUR d'amende. • En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations. • Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Octobre 2009 D3 : module 1

31. Aspects pratiques du secret • La finalité du secret professionnel est la protection du malade • Le secret n’est pas « opposable » au patient • En application de l’art L.1110-4 du Code de Santé Publique, les professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne concernée dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible : secret partagé Octobre 2009 D3 : module 1

32. Secret et justice • Signalement des sévices, privations et atteintes sexuelles sur mineurs ou personnes vulnérables (art 226-14 du CP) • Signalement des sévices, privations et violences sexuelles sur majeur avec son accord (art 226-14 du CP) • Témoignage du médecin en Justice : • Médecin témoin lors de son activité médicale : secret persiste • Médecin témoin hors de son activité médicale : témoignage comme tout citoyen • Médecin inculpé ; il doit pouvoir se défendre : secret levé • Saisie du dossier médical par un magistrat possible Octobre 2009 D3 : module 1

33. Autres dérogations légales au secret professionnel • Déclaration des naissances et des décès • Déclaration des maladies vénériennes • Maladies à déclaration obligatoire • Hospitalisation sous contrainte : HDT et HO ; protection des incapables majeurs • Signalement des alcooliques dangereux pour autrui • Certificats pour les accidents du travail et les maladies professionnelles remis à la CPAM • Certificats d’obtention ou d’aggravation d’une pension militaire • … Octobre 2009 D3 : module 1

34. Le Dossier Médical Octobre 2009 D3 : module 1

35. Définitions • « le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour » • « le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé » Octobre 2009 D3 : module 1

36. Fonctions du dossier du patient • Mémoire du patient et des professionnels, de communication et de coordination ; ses fonctions sont multiples : • Mise à disposition d’informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi • Traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient • Continuité des soins • Aide à la décision thérapeutique par son contenu • Lieu de recueil du consentement éclairé, de l’analyse bénéfices-risques et de la traçabilité de la décision • Évaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier • Enseignement et recherche • Extraction des informations nécessaires à l’analyse médico-économique de l’activité (PMSI…) et à ses contrôles de qualité • Rôle juridique important dans le cadre d’une recherche de responsabilité Octobre 2009 D3 : module 1

37. Que mettre dans le dossier ? • Pas de modèle type. La structure d’un dossier varie en fonction de la spécialité • Il doit être architecturé pour en extraire aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » d’une information à l’autre • Attention : la CNIL interdit l’indexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiers • Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, l’ANDEM  ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir… Octobre 2009 D3 : module 1

38. Les informations dans le dossier médical • Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne à prévenir… • Les données d’alerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances… • Courriers d’admission, de nouvelles, de sortie • Compte rendus d’hospitalisation, opératoire, d’examens complémentaires • Les données significatives : demandes et plaintes du patient, informations tirées de l’examen clinique, résultats d’examens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)… • L’histoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse • Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention… Octobre 2009 D3 : module 1

39. Accès au dossier médical Octobre 2009 D3 : module 1

40. A quelles informations le patient peut-il avoir accès ? • Le secret médical n’est pas opposable au patient pour lui refuser l’accès à son dossier médical • Selon la loi, « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé… » Octobre 2009 D3 : module 1

41. Que sont les informations formalisées ? • Ni la loi ni les décrets ne précisent ces termes • Lors des débats parlementaires, le ministre de la santé a affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier » • Les informations formalisées accessibles au patient doivent s’entendre comme présentant un certain degré d’élaboration et de validation • Cf. composition « minimaliste » du dossier médical selon l’article R.1112-2 du CSP (décret du 21/5/2003)… Octobre 2009 D3 : module 1

42. 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 Octobre 2009 D3 : module 1

43. 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement… (suite) : i) Le dossier d'anesthésie j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé Octobre 2009 D3 : module 1

44. 2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison infirmière 3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2 Octobre 2009 D3 : module 1

45. Qui peut demander d’accéder au dossier médical ? • La personne concernée • Ses ayants droit en cas de décès • Le ou les titulaires de l’autorité parentale • Le tuteur • Le médecin désigné comme intermédiaire • Le contenu des informations délivrées ou les moyens d’y accéder varient en fonction de la qualité du demandeur Octobre 2009 D3 : module 1

46. A qui adresser la demande d’accès au dossier ? • Au professionnel de santé qui a pris en charge le patient • Au directeur de l’établissement de santé ou la personne qu’il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret d’accueil) • À l’hébergeur de données = organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées ; ces informations peuvent avoir été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé Octobre 2009 D3 : module 1

47. Comment le patient peut-il y accéder ? • Directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne • Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demande. • Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales remontant à plus de 5 ans • Le patient peut consulter les documents : • Soit sur place avec remise de copies • Soit par envoi de copies • Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patient • La présence d’un tiers peut être recommandée par le médecin : motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patient. Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informations Octobre 2009 D3 : module 1

48. A quelles informations peuvent prétendre les ayants droit ? • L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : • Connaître les causes de la mort • Défendre la mémoire du défunt • Faire valoir ses droits • L’ayant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de l’information • Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance d’un certificat médical, pourvu que le secret soit respecté Octobre 2009 D3 : module 1

49. Un mineur peut-il s’opposer à la transmission de son dossier médical ? • OUI ; lorsque un mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (Cf. art L.1111-5 du CSP), il peut s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations concernant ces soins • Opposition notée par écrit par le médecin • Le médecin devra s’efforcer de convaincre le mineur d’accepter la communication des informations au titulaire de l’autorité parentale qui le demandent ; l’accès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition Octobre 2009 D3 : module 1

50. Autre droit du mineur • Il peut aussi demander que l’accès par les titulaires de l’autorité parentale aux informations le concernant, ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin • Au choix des titulaires de l’autorité parentale, les informations sont : • Adressées au médecin qu’il a désigné • Consultées sur place en présence de ce médecin Octobre 2009 D3 : module 1