Les certificats médicaux, décès et législation, prélèvements d’organes et législation

1. Les certificats médicaux, décès et législation, prélèvements d’organes et législation Item 8 Dr S. Duband

2. Plan du cours • Les certificats médicaux • les bases juridiques • les règles de rédaction • les différents types de certificats • Décès et législation • La mort et sa science • le certificat de décès • Décès et législation

3. Plan du cours • Prélèvements d’organes et législation • Les principes généraux • Les prélèvements sur donneur vivant • les prélèvements sur personne décédée

4. Les certificats médicaux

5. Les certificats médicaux Introduction • Actes médicaux destinés à consigner des faits médicaux • Qui engagent les responsabilités (pénale, civile et disciplinaire) du rédacteur • Dont certains constituent une dérogation relative au secret médical

6. Les certificats médicaux Les bases juridiques • Réglementation pénale • art 441-8 CP punit la rédaction de faux certificats jusqu’à 5 ans d’emprisonnement et 75000€ d’amende • Réglementation professionnelle • art 76 CD la rédaction des certificats fait partie intégrante de l’exercice médical • art 28 CD interdiction de délivrance de certificat tendancieux ou abusif • art 29 CD interdiction de fraudes • art 50 CD interdiction de céder à des demandes abusives • Réglementation de SS: • art 413, 471-4, 508 CSS règlementent les certificats d’AT et d’assurance maladie

7. Les certificats médicaux Les pré-requis à la rédaction de certificats • Justification • le certificat doit être utile au malade • pour obtenir des avantages sociaux compte tenu de son état • pour satisfaire à des obligations • Acte certifié • doit avoir été personnellement réalisé par le rédacteur • le rédacteur doit être compétent pour l’acte certifié • Conservation: conserver un double

8. Les certificats médicaux La délivrance du certificat • Le certificat contient des informations couvertes par le secret médical • La remise ne peut se faire qu’au patient • SAUF • Concernant les mineurs (TAP éventuellement x2) • certificats sur réquisition (autorité requérante) • certificats post-mortem (ayants-droit) • personne sous tutelle (tuteur) • La délivrance doit satisfaire aux obligations d’information du patient

9. Les certificats médicaux La rédaction d’un certificat (1) • Rédaction (papier libre sauf exception) • claire: lisible et compréhensible • loyale: précise et fiable • appropriée: répondre aux besoins du patient • Dates: doivent être précisées: • date de rédaction du certificat • date de l’acte certifié • date de remise du certificat

10. Les certificats médicaux La rédaction d’un certificat (2) • Identification claire: • du rédacteur (+ signature) • de la personne examinée supposée (Prénom, nom, DN, domiciliation) • du destinataire du certificat • les parties du certificat: • les faits allégués « me déclare que » • les constatations médicales (précises, signes + et signes -) • Conclusions répondant à la question

11. Les certificats médicaux Les certificats prévus par la loi (1) • Certificat de coups et blessures • certificat initial descriptif avec fixation d’ITT • il objective des faits de violence • permet de définir la juridiction compétente (gravité des faits jugée sur leurs conséquences médicales) • Coups et blessures (in)volontaires • ITT ≤ 8 jours (3 mois)  TP • ITT> 8 jours (3 mois)  TC

12. Les certificats médicaux Les certificats prévus par la loi (2) • Certificats de décès • établi sur un imprimé en 2 parties • il est remis à l’officier d’état civil • mesure de signalement de mort résultant d’une infraction, ou d’un risque contagieux • rempli par le médecin qui constate le décès • Certificat en cas d’agression sexuelle • peut constituer une base à la définition de l’infraction • peut servir au signalement

13. Les certificats médicaux Les certificats prévus par la loi (3) • Certificat lors de gardes à vue (GAV) • Un gardé à vue a droit à être examiné par un médecin: à sa demande ou à celle de sa famille ou de l’OPJ (procureur) • Examen obligatoire pour les mineurs de 16 ans et en cas de prolongation de GAV • Examen obligatoire lors d’une fouille corporelle ou signes de violence • Objectif: déterminer si l’état de santé est compatible avec la poursuite de la GAV (locaux)

14. Les certificats médicaux Les certificats prévus par la loi (4) • Certificat de vérification de l’état alcoolique (arrêté du 6 février 1996) • il comprend 3 fiches: • Fiche A remplie par l’enquêteur • Fiche B remplie par le médecin: ATCD, examen clinique, examen neuro, lésions, heure, lieu et volume du prélèvement sanguin • Fiche C remplie par le biologiste

15. Les certificats médicaux Les certificats prévus par la loi (5) • Certificats d’hospitalisation sans consentement et protection des malades mentaux (HDT, HO, tutelle, curatelle, SDJ) • Certificats relatifs à la conception: IVG, ITG, prénuptiaux, pré et post-nataux • Certificats de maladies à déclaration obligatoire • Certificats d’aggravation des pensionnés militaires • Certificats « sociaux »: AT, MP, arrêt maladie

16. Les certificats médicaux Les certificats non prévus par la loi • Multitude de certificats • Les mêmes règles de rédaction s’appliquent • Examen de « bonne santé »: TJS préciser le(s) examen(s) réalisés et leurs interprétations • Le bénéfice du certificat doit TJS être vérifié

17. Les certificats médicaux Cas particuliers: certificats sur réquisition • Réquisition nominative par un OPJ ou magistrat impérative avant tout examen • Impossibilité de s’y soustraire sauf: impossibilité, incompétence, « conflit d’intérêts » • Information du patient • Le certificat ne portera que sur la question posée • Il sera délivré à l’autorité requérante • Le médecin traitant peut être réquisitionné

18. Décès et législation

19. La mort et sa science • La mort n’a pas de définition juridique • Art R363-18 Code des communes « La fermeture du cercueil est autorisée par l'officier d'état civil du lieu de décès […] sur production d'un certificat du médecin chargé […] de s'assurer du décès et attestant que celui-ci ne pose pas de problème médico-légal » • Face à un cadavre 4 problèmes se posent: • Qui est mort? : identification • diagnostic de la mort: réalité de la mort? • causes du décès? • circonstances du décès: ce décès fait-il l’objet d’une dérogation au secret professionnel ou d’une obligation de signalement?

20. La mort et sa science Diagnostic de la mort (1) • Signes négatifs de la vie • témoignent de l’arrêt des fonctions des principaux organes • Arrêt cardiaque: Ø BDC, Ø π, Ø re-coloration • Arrêt respiratoire: absence de mouvement, absence de flux d’air • Arrêt des fonctions du SNC et du SNP: absence de conscience, de mouvement spontané et à la stimulation • Arrêt des fonctions métaboliques

21. La mort et sa science Diagnostic de la mort (2) Signes positifs de la mort • Le refroidissement cadavérique: • lié à l’arrêt de production de chaleur • La ture corporelle s’équilibre avec le milieu • la décroissance n’est pas linéaire et soumise à de nombreux facteurs • La déshydratation: cornées, extrémités, téguments parcheminés, momification

22. La mort et sa science Diagnostic de la mort (3) Signes positifs de la mort • La rigidité cadavérique: • liée à la formation de liaisons irréversibles entre actine et myosine • Touche tous les muscles: nuque, masseter, tronc, mb sup (fléchisseurs), mb inf (extenseurs) • explique l’horripilation, émission d’urine… • début≈ 3h, maximale≈ 12h, résolution≈ 24 à 36 h • rupture avant 12h  reconstitution

24. La mort et sa science Diagnostic de la mort (4) Signes positifs de la mort • Les lividités cadavériques: • Coloration rouge-violacée des téguments et viscères • liée à la sédimentation du sang puis extravasation des hématies • présentent dans les parties déclives, absentes aux points de contact • début≈ 1à3h, maximales≈ 12h, s’effacent jusqu’à 5h • Il faut: noter la concordance lividités/position du corps, noter leur couleur, diagnostic différentiel

26. La mort et sa science Diagnostic de la mort (5) • La putréfaction: • liée à la lyse cellulaire, la prolifération de germes endogènes et l’action de l’environnement • débute en FID par une tâche verte qui s’étend ensuite • apparition d’une circulation posthume • gonflement des tissus mous et cavités expansibles (abdomen, scrotum) • modification de coloration des téguments • phlyctènes et détachement des phanères • écoulements

29. La mort et sa science Datation de la mort • Ture corporelle, dosage du K+, entomologie • Pas de méthodes fiables

30. La mort et sa science Détermination des causes de la mort • Difficiles à déterminer: fausses dans 30% des cas • Car: • méconnaissance des ATCD au moment du constat de DC • méconnaissance des symptômes précessifs • examen de corps rarement informatif • certaines maladies se révèlent par une mort subite • Conséquences: souvent hypothétiques ou spéculées

31. La mort et sa science Détermination des circonstances de la mort • Elles conditionnent le remplissage de l’OML • On distingue 3 formes médico-légales de DC: • la mort naturelle: elle découle de l’évolution d’un processus morbide létal connu • la mort violente résulte d’un mécanisme violent (accident, suicide, crime) • la mort suspecte ne s’explique pas médicalement, peut résulter de l’intervention d’un tiers, dépend de l’identité du défunt, du lieu de découverte, de traces suspectes.

32. Le certificat de décès La déclaration de décès • Obligation administrative • S’effectue à l’état civil (recense la population) • Auprès d’un officier de la commune de décès • Par une personne qui possède sur l’état civil du défunt les renseignements les plus exacts et les plus complets • L’officier sur présentation du certificat de décès: • dresse l’acte de décès • en l’absence d’OML délivre le permis d’inhumer

33. Le certificat de décès L’inhumation • Elle est autorisée par le maire du lieu d’inhumation • En l’absence d’OML: elle a lieu 24h au moins et 6 jours au plus après le décès • En cas d’OML: c’est le magistrat chargé du dossier qui délivre le permis d’inhumer

34. Le certificat de décès Description • 2 formulaires imprimés existent (DDASS): • vert: DC néonatal (enfants nés vivants et décédés avant le 28ème j de vie • bleu: DC après 28j de vie • Rempli par un médecin thésé ou non mais avec licence de remplacement

35. Le certificat de décès Le volet administratif (partie supérieure) • X3: mairie chambre funéraire, chambre funéraire et mairie du lieu de décès L’identification visuelle doit être formelle sinon OML L’identité du médecin doit être lisible

36. Le certificat de décès Le volet médical (partie inférieure): 1ère partie • Transmis par l’officier d’état civil au médecin de la DDASS puis Inserm Anonyme Mettre « mode de décès inconnu » plutôt qu’arrêt cardio-respiratoire et éviter les abréviations

37. Le certificat de décès Le volet médical (partie inférieure): 2ème partie

38. Le certificat de décès • Recommandations européennes R(99)3 Conseil de l’Europe: • Homicide ou suspicion d’homicide • Mort subite inattendue (même nourrisson) • Violations des droits de l’Homme • Suicide ou suspicion de suicide • Suspicion de faute médicale • Accident de transport, travail ou domestique • Maladie professionnelle • Catastrophe naturelle ou technologique • Décès en détention ou associés à des actions policières ou militaires • Corps non identifié

39. Le certificat de décès En matière de décès l’évidence n’existe pas, elle se prouve • Une fois l’OML coché (oui): • le médecin doit prévenir les forces de l’ordre • en cas de désaccord avec celles-ci, il doit maintenir sa position

40. Le certificat de décès • Enumérées au verso du certificat • Cercueil hermétique (= tôle galvanisé) concerne: • variole et orthopoxviroses • choléra, charbon, fièvres hémorragiques • Cercueil simple: peste, VHB, VHC, Sida, rage, mauvais état du corps

41. Le certificat de décès • Le don de corps correspond au lègue du corps à une faculté de médecine • Démarches de don de corps: • elles se font à la faculté de médecine • régler les frais demandés • remplir et renvoyer la feuille de renseignement • garder tjs sur soi l’original de la carte de donneur • Impossible en cas d’OML ou de maladie contagieuse

42. Le certificat de décès • Correspond au « prélèvements d’organes sur personne décédée à visée diagnostique » • C’est-à-dire à une autopsie médicale ou scientifique • Impossible en cas d’OML • A distinguer des prélèvements post-mortem de sang en cas d’AVP faits en voie veineuse périphérique sur réquisition

43. Le certificat de décès • Toute prothèse renfermant des radio-éléments doit être enlevée avant inhumation ou crémation • Responsabilité civile du médecin retenue en cas de dommages provoqués par l’incinération d’une pile

44. Décès et législation Le droit et la mort • Répression de l’intention ou du fait de provoquer la mort (CP) • Répression de la provocation au suicide (art 223-13 CP) • Répression de l’euthanasie (pas de définition pénale spécifique, CD, loi d’avril 2005 sur le droit des malades en fin de vie)

45. Décès et législation Le droit et le cadavre • Répression de l’atteinte à l’intégrité du cadavre (art 225-17 CP) • Répression de la profanation de sépultures, tombeaux, monuments funéraires (idem)

46. Décès et législation Le droit et la personne décédée • Droit au souvenir (loi du 02/07/1923) • Droit au respect (loi de 1881 réprime les diffamations et injures à la mémoire des morts) • Droit à l’intimité de la vie privée • Droit à l’organisation de ses funérailles Le décès ne délivre pas du secret professionnel

47. Décès et législation Le droit et les ayants-droit du défunt • Ayant-droit= celui qui bénéficie de l’assurance et du patrimoine en cas de décès • Ayants-droit et compagnies d’assurance (CA) • Rapport SAURY: CNO, avril 2000, « secret médical et entreprises d’assurances » • Médecin employé par CA ne bénéficie pas du secret partagé (c’est un tiers) • la mort ne délie pas du secret • les ayants-droit doivent apporter la preuve du décès (certificat médical) • les causes du décès n’ont pas à être précisées

48. Décès et législation Les ayants-droit et le dossier médical • Art L 1110-4 CSP: le secret médical ne fait pas obstacle à ce que certaines informations soient transmises aux ayants-droit: • pour connaître les causes du décès • pour défendre la mémoire du défunt • pour faire valoir leur droit • ils doivent faire une demande écrite, avec justificatifs d’identité, de lien de parenté et le motif de consultation

49. Prélèvements et transplantations d’organes

50. Transplantations d’organes L’historique • 1ère greffe rénale: 1951 • 1ère greffe cardiaque: 1968 • 1ère législation: loi Cavaillet (22/12/1976) • 2nde loi (29/07/1994) révisée en 2004 encadre les greffes d’organe et moelle hématopoïétique • organe: partie du corps destinée à remplir une fonction nécessaire à la vie • tissu: peau, vaisseaux, valves cardiaques, os • Evolution? Greffes de membres, de visage…