1 / 95

Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego

Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego. Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej.

derek-finch
Télécharger la présentation

Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej

  2. „Istotą anestezjologii jest świadomość, że znieczulenie to stan pomiędzy życiem i śmiercią; to każe ją traktować naprawdę bardzo, bardzo poważnie” ThorstenGordh senior

  3. Powikłania podczas znieczulenia ogólnego i przewodowego „Nie ma znieczulenia ogólnego czy przewodowego bez ryzyka!!!” Powikłania są nieoczekiwanymi i niechcianymi zdarzeniami, które mogą wystąpić niezależnie od wieku i stanu zdrowia pacjenta, nie zależą także od specyfiki ryzyka związanego z rodzajem operacji Częstość występowania: ok. 10% (2-16%) znieczuleń Nieliczne powodują trwałe skutki dla pacjenta ALE!!!: każde powikłanie może potencjalnie zapoczątkować proces doprowadzający do trwałej szkody pacjenta a zatem… Każde odstępstwo od normy musi zostać natychmiast rozpoznane oraz odpowiednio leczone!!!

  4. Najczęściej występują: • zaburzenia rytmu serca • hipotensja • niepożądane działanie leków • nieprawidłowa wentylacja płuc Próby zdefiniowania umieralności i zachorowalności związanej ze znieczuleniem: Umieralność to śmierć, która nastąpiła przed ustaniem działania jednego lub więcej leków, zastosowanych do znieczulenia lub złagodzenia bólu lub też została wywołana podczas działania tych leków Zachorowalność to nieplanowane i niekorzystne działanie znieczulenia ogólnego 3 rodzaje zachorowalności: ciężka trwale uszkodzenie organizmu średnio-ciężka przedłużony pobyt w szpitalu bez utrwalonych następstw lekka bez trwałych następstw bez przedłużenia hospitalizacji

  5. Kryterium czasu – brak jednoznacznych precyzyjnych określeń Najczęściej zgon w czasie znieczulenia i 1 do 6 dni po operacji ALE Brak precyzji tej def bo należy np. pamiętać o chorych, którzy nie odzyskali przytomności po znieczuleniu ogólnym i zmarli w późniejszym okresie Pamiętajmy, że czasem trudno oddzielić zgon uwarunkowany innymi schorzeniami a występujący podczas znieczulenia lub po znieczuleniu Podsumowując: • powikłania związane ze znieczuleniem występują w czasie jego trwania lub są ściśle związane z okresem ustępowania jego objawów • mają ścisły związek ze środkami zastosowanymi podczas znieczulenia lub z wyposażeniem stanowiska anestezjologicznego Najpoważniejsze powikłania objawiają się zatrzymaniem akcji serca i w konsekwencji uszkodzeniem OUN (za późno podjęta resuscytacja, nieskutecznie prowadzona resuscytacja, niewyeliminowany czynnik prowadzący do NZK )

  6. Jeszcze raz statystyka • Częstość powikłań śmiertelnych w zasadniczym lub częściowym związku ze znieczuleniem wynosi u dorosłych 1-2 przypadki na 10 000 znieczuleń (0,01- 0,02%) • U pacjentów ambulatoryjnych 0,01-0,03 na 10 000 znieczuleń • Przyjmuje się, że większość (63-87%) związanych ze znieczuleniem powikłań śmiertelnych lub trwałych uszkodzeń OUN spowodowanych jest przez możliwe do uniknięcia błędy ludzkie

  7. Możliwe przyczyny powikłań… • Błąd anestezjologa • Nierozpoznana lub nieusunięta awaria wyposażenia na stanowisku anestezjologicznym • Nietypowa reakcja organizmu na podane środki lub zastosowane metody Inne możliwe przyczyny krytycznych wydarzeń: przedawkowanie, zły dobór, zamiana leków powikłania związane z przetaczaniem krwi CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE • brak kontroli sprzętu przed znieczuleniem • pierwsze doświadczenie z określonym krytycznym wydarzeniem • ogólny brak doświadczenia • nieuwaga i nonszalancja • pośpiech i panika • brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej • ograniczone pole widzenia • przemęczenie

  8. Powikłania związane ze sprzętem Związane głównie z funkcjonowaniem aparatu do znieczulenia i respiratora: • przerwa w dopływie świeżego gazu • wadliwie złożony układ oddechowy • przeciek gazów oddechowych • ustanie działania aparatu do znieczulenia • błąd w obsłudze wynikający z nieznajomości obsługi lub niedbalstwa • niewłaściwie ustawione proporcje stężenia tlenu

  9. Dokumentacja powikłań Sumienna dokumentacja znieczulenia- analiza sytuacji krytycznych i powikłań (cel edukacyjny) Ogromne znaczenie podczas ew roszczeń prawnych: skrupulatnie i profesjonalnie prowadzona dokumentacja może ułatwić oczyszczenie z zarzutów, niezależnie od rzeczywistej przyczyny zdarzenia Staranne zebranie wywiadu, udokumentowanie rozmowy z chorym, poinformowanie o ryzyku i ewentualnych grożących powikłaniach

  10. Właściwe przygotowanie przedoperacyjne • Planowe zabiegi- wywiad, ocena kliniczna, badania dodatkowe, konsultacje, ew wdrożenie właściwego leczenia • Operacje w trybie nagłym- ciężki stan ogólny, brak przygotowania- sprzyjają wystąpieniu powikłań; nie wykonywać znieczulenia zbyt pochopnie, jeśli to możliwe najpierw ograniczyć czynniki usposabiające wystąpieniu powikłań (hipowolemia, znaczne odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, ostra niewydolność krążenia)

  11. Powikłania w fazie wprowadzenia do znieczulenia Zagrożenia: -aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych -wyłamanie zębów (i przedostanie się ich jako ciała obcego do dróg oddechowych) -intubacja przełyku -utrudniona, przedłużająca się lub niemożliwa intubacja -kurcz krtani -skurcz oskrzeli Uwaga: grupa tych zdarzeń niepożądanych dotyczy gł układu oddechowego

  12. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych • Zagrożenie u wszystkich pacjentów z pełnym żołądkiem • Nie ma możliwości określenia czasu po którym żołądek można uznać za całkowicie opróżniony (czas opróżniania zależy od: rodzaju i ilości pokarmu, aktywności układu autonomicznego oraz stanu emocjonalnego, wpływu przyjmowanych leków; chorzy z niedrożnością czy kurczem odźwiernika, ciężarne w ostatnim trymestrze) • Za czas opróżniania żołądka przyjmuje się śr 4-6 godzin (pamiętać o licznych czynnikach wydłużających ten czas) opóźnione opróżnianie - urazy (ważny czas od ostatniego posiłku do wypadku) -zastosowane leki (opioidy i środki uspokajająco-nasenne) -alkohol -mechaniczne przeszkody w opróżnianiu żołądka (niedrożność jelit, uchyłek przełyku, kurcz wpustu żołądka, kurcz odźwiernika) Jeżeli chory był na czczo w chwili urazu, to krwawienie z górnych dróg oddechowych czy jamy nosowej spływające po tylnej ścianie gardła – połykanie- żołądek wypełniony krwią Krwawienie z przewodu pokarmowego

  13. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Mechanizmy i patofizjologia: 2 drogi aspiracji u chorych poddanych znieczuleniu - wymioty (czynność aktywna) - regurgitacja (czynność bierna) W obu przypadkach aspiracja jest możliwa ponieważ chory jest znieczulony i zniesione lub upośledzone są odruchy obronne (u przytomnego i nie znieczulonego nagłośnia zamyka wejście do krtani i aspiracja nie jest możliwa) Regurgitacja: podczas znieczulenia może wystąpić w czasie zwiększenia ciśnienia w żołądku ( skurcze mięśniowe po podaniu sukcynylocholiny, ciąża) lub po zniesieniu napięcia dolnego zwieracza przełyku (anestetyki, leki uspokajająco-nasenne, opioidy, atropina, DHBP) - gdy istnieje gradient ciśnień pomiędzy żołądkiem a przełykiem (ciśnienie wewnątrzżołądkowe przewyższa ciśnienie w dolnym odcinku przełyku)

  14. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych ASPIRACJA kwaśnej treści (objętość > 0.8 ml/kg) pH 1.7-2.4 prowadzi do Zespołu Mendelsona (powikłanie potencjalnie śmiertelne) Objawy są natychmiastowe: • kurcz oskrzeli • rzężenia • hipoksemia z sinicą • skurcz naczyń płucnych ASPIRACJA stałych części pokarmowych: może prowadzić do całkowitego zamknięcia światła oskrzeli z częściowa lub całkowita niedodmą i odruchowym kurczem oskrzeli Objawy: • tachykardia • duszność (u przytomnych) • oddech paradoksalny • tachypnoe • hipoksja z sinicą • osłabione lub zniesione szmery oddechowe

  15. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Częstość występowania: 1 na 3216 znieczuleń 1 na 71 829 śmiertelny Podczas zabiegów ze wskazań nagłych a także im wyższa klasa ASA tym wzrasta ryzyko aspiracji Profilaktyka:u chorych nie na czczo- znieczulenie i zabieg tylko ze wskazań nagłych i życiowych Metody profilaktyki często kontrowersyjne i zarzucone w wielu ośrodkach: -przedoperacyjne aktywne opróżnienie żołądka przez wywołanie wymiotów (apomorfina 2 mg i.v. i nast. Po 1 mg aż do wystapienia wymiotów) -przedoperacyjne wprowadzenie sondy do żołądka (TAK, u chorych z niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z GOPP, skurczem odźwiernika) pamiętać, że samo wprowadzenie sondy może spowodować wymioty i aspirację u chorych w złym stanie ogólnym, rozważyć usunięcie sondy tuz przed indukcją -podanie środków przeciwwymiotnych i zobojętniających kwaśną treść żołądkową ( leki alkalizujące- podwyzszają pH >2.5- nie chronią przed aspiracją, cytrynian sodu wręcz zwiększa objętość treści żołądkowej, H2 blokery –ranitydyna i cymetydyna- zmniejszenie produkcji soku żołądkowego- potrzebują czasu aby zadziałać - nie wentylować czynnie z użyciem maski przed intubacją -specjalny schemat postepowania podczas indukcji

  16. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Wybór odp rodzaju znieczulenia: W drobnych zabiegach- znieczulenie miejscowe Jeśli możliwe- zawsze regionalne (oddech własny, zachowane odruchy obronne) Jeśli konieczne znieczulenie ogólne TYLKO Z INTUBACJĄ ( nie używać LMA) Wprowadzenie do znieczulenia: • przygotować odpowiedni sprzęt (ssak z grubym cewnikiem) • odpowiednie ułożenie pacjenta na stole operacyjnym • rozważyć intubację u przytomnego chorego (zachowane odruchy, chory w stanie bardzo ciężkim) • uniemożliwienie wymiotów • unikanie stadium pobudzenia podczas indukcji • błyskawiczna indukcja z intubacją (środki dożylne, nigdy wziewne, sukcynylocholina, rokuronium) • manewr Sellicka ( ucisk na chrząstkę pierścieniowatą, nigdy w czasie czynnych wymiotów, ucisk zwolniony dopiero wówczas gdy rurka jest wprowadzona i mankiet uszczelniający wypełniony)

  17. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Postepowanie: W zależności od jakości zaaspirowanego materiału- cząstki o konsystencji stałej powodujące niedrożność dróg oddechowych- usunięcie droga bronchoskopii, drobne cząstki- najpierw płukanie 5-10 ml soli fizjologicznej i potem kontrolna bronchoskopia - aspiracja kwaśnego soku żołądkowego (Zespół Mendelsona): natychmiastowa intubacja obniżyć głowę, odsessać oddech kontrolowany z FiO2 1.0 nie płukać aby nie rozprowadzać dystalniezaaspirowanego kwaśnego soku przy kurczu oskrzeli: bronchodilatatory, kortykosteroidy nie podawać profilaktycznie antybiotyków po zabiegu rtgklp i dalsze leczenie zawsze w OIT

  18. Skurcz krtani • Laryngospazm: nagłe zamknięcie krtani wywołane utrzymującym się wzmożonym napięciem rzekomych strun głosowych i fałdów nalewkowo-nagłośniowych • Wywołany przy udziale nerwu krtaniowego górnego • Pojawia się podczas zadziałania drażniącego bodźca w drogach oddechowych podczas zbyt płytkiego znieczulenia (często wziewnego) • Próba intubacji przy zbyt płytkim znieczuleniu • Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej przy zbyt płytkim znieczuleniu • Trzewne lub obwodowe bodźce podczas nieadekwatnej anestezji OBJAWY: przy częściowym zamknięciu- stridor lub utrudniony oddech, przy całkowitym- paradoksalne ruchy oddechowe, brak szmeru oddechowego nieleczony laryngospazm-hipoksja z hiperkapnią (sinica, tachykardia, wzrost ciśnienia) następnie bradykardia, spadek ciśnienia, śmierć przez uduszenie Postepowanie: przerwać dopływ bodźców, pogłębić znieczulenie, 100% tlenu- zapewnić drożność dróg oddechowych, 10-20 mg suksynylocholiny, wentylacja przez szczelnie przyłożona maskę lub rozważyć konieczność intubacji (wtedy pełna dawka zwiotczenia)

  19. Skurcz oskrzeli Chorzy ze zwiększona reaktywnością dróg oddechowych: Niedawno przebyta infekcja Atopia Astma oskrzelowa Palacze KIEDY MOŻE WYSTĄPIĆ? • W czasie wziewnej indukcji drażniacymi gazami (desfluran), wprowadzenie rurki ustno-gardłowej w zbyt płytkim znieczuleniu, stymulacja przez rurkę intubacyjną też w zbyt płytkim znieczuleniu, po podaniu beta-blokerów, po podaniu leków uwalniających histaminę • W aspiracji, przedostaniu się ciała obcego do dróg oddechowych OBJAWY: Świst wdechowy, wydłużenie fazy wydechu (zmiana kształtu krzywej kapnograficznej- nachylenie ku górze płaskiego odcinka), wzrost ciśnień wdechowych w respiratorze

  20. Skurcz oskrzeli Postępowanie: Zapobieganie wystąpieniu niedotlenienia Przerwanie skurczu oskrzeli • Podać 100% tlenu • Pogłębić znieczulenie • Usunąć czynnik sprawczy • Bronchodilatacja: aminofilina (do 6 mg/kg) salbutamol (do 3 ug/kg) środki wziewne ketamina W zagrożeniu życia: adrenalina (i.v. ale też do rurki intubacyjnej) Kortykosteroidy: nie działają natychmiast ale hamują dalsze fazy reakcji zapalnej • W czasie wentylacji mechanicznej wydłużyć fazę wydechu, unikać PEEP oraz dużej częstości oddechów, UWAGA tryb objętościowo-zmienny

  21. Odma opłucnowa Przyczyny: • Uraz • Kaniulacja żył centralnych • Blokada splotu ramiennego • Operacje na szyi i w klatce piersiowej • Uraz ciśnieniowy (uwaga na generowanie wysokich ciśnień w drogach oddechowych podczas wentylacji, najbardziej narażeni pacjenci z astma oskrzelowa, POCHP- pęcherze rozedmowe!!, wrodzonymi torbielami płuc, z zespołem Marfana Konsekwencje: Upośledzenie wentylacji z retencją CO2, zaburzenie stos V/Q z przeciekiem krwi nieutlenowanej, hipoksemia, podczas znieczulenia z podtlenkiem- dyfuzja podtlenku do komory odmy i powiększenie jej objetości- pzrerwać podawanie N2O! Podczas IPPV niebezpieczeństwo odmy prężnej z przesunięciem śródpiersia, pogorszeniem powrotu żylnego, spadkiem CO, spadkiem ciśnienia i w konsekwencji zatrzymaniem krążenia

  22. Odma opłucnowa Postępowanie: Przy podejrzeniu przed znieczuleniem –rtg klp Istniejąca mała odma np. po urazie, niegroźna na własnym oddechu- przed znieczuleniem z IPPV ZDRENOWAĆ! Śródoperacyjnie: przerwać podawanie N2O, wentylować 100% tlenem z niskimi ciśnieniami, potwierdzić istnienie odmy przez aspirację igłą (II przestrzeń miedzyżebrowa linia środkowoobojczykowa), bezzwłocznie założyć drenaż

  23. Niedodma śródoperacyjna Spadek FRC- ułożenie Hipowentylacja podczas spontanicznego oddechu Ucisk od strony jamy brzusznej Pozycja Trendelenburga Odma otrzewnowa podczas laparoskopii, czy inne pzryczyny nadciśnienia śródbrzusznego Niedodma powoduje wzrost podatności na infekcje płuc w okresie pooperacyjnym Zapobieganie: Wentylacja z PEEP Co pewien czas manewry rekrutacyjne (hiperinflacja workiem oddechowym, rekrutacja po odsysaniu)

  24. Powikłania związane z układem krążenia

  25. Spadek ciśnienia tętniczego • jako niedociśnienie podczas znieczulenia określa się średnie ciśnienie tętnicze niższe o 25% od spoczynkowej wartości u danego pacjenta • niedociśnienie powoduje upośledzenie perfuzji i w konsekwencji niedotlenienie ważnych narządów życiowych • ALE: w znieczuleniu znacząco zmniejsza się współczynnik metaboliczny w mięśniu sercowym i mózgu stąd też niższe zużycie tlenu przez narządy • niedociśnienie powoduje spadek CO oraz obwodowego oporu naczyniowego • spadki ciśnienia w czasie znieczulenia są częste- przed rozpoczęciem zabiegu, kiedy brak bodźców chirurgicznych a chory jest bezp. po indukcji • średnie ciśnienie tętnicze 50 mmHg jest potencjalnie szkodliwe nawet dla zdrowych osób dlatego nie wolno dopuszczać do takiego spadku (szczególna uwaga na pacjentów w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym)

  26. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej

  27. Objawy hipowolemii • Uczucie pragnienia • Suchość błon śluzowych • Wyziębienie obwodowe • Oliguria (diureza poniżej 0.5 ml/kg/godz) • Zmniejszenie napięcia tkanek • Tachykardia • Hipotensja Oceń hipowolemię i możliwa skuteczność jej wyrównania przez pomiar OCŻ przed i po obciążeniu płynami Pamiętaj, że często mogą towarzyszyć zaburzenia elektrolitowe

  28. Krwawienie • Nieuniknione w niektórych zabiegach chirurgicznych • Hipowolemia obniża perfuzję tkanek • Utrata krwinek czerwonych obniża zdolność przenoszenia tlenu we krwi tętniczej • Pacjenci z anemia czy hipowolemia są w mniejszym stopniu zdolni do wyrównania utraty krwi niż zdrowi • Pacjenci z wyjściowym upośledzeniem perfuzji ważnych narządów (cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niewydolność krążenia) gorzej znoszą następstwa ostrego krwotoku niż zdrowi • Ocena ilości utraconej krwi! (ważenie gazików, zbiornik ssaka, trudno gdy dużo płukania, śródoperacyjne pomiary stężenia hemoglobiny, obłożenie, serwety • Masywna utrata wymaga przetoczenia preparatów krwi, osocza, płytek, czynników krzepnięcia (rekombinowany aktywny czynnik VII)

  29. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej

  30. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej CZYNNIKI RYZYKA: • nieleczone nadciśnienie • przedoperacyjny deficyt płynów (leczenie przeciwobrzękowe, biegunka/wymioty, krwawienie) • operacje w zakresie śródpiersia, wątroby, nerek (możliwość intensywnego krwawienia, możliwość ucisku żyły głównej dolnej) • wcześniej istniejące choroby mięśnia sercowego/ zaburzenia rytmu serca • uraz wielonarządowy • sepsa • Zespół rakowiaka (bradykinina, serotonina, ACTH, histamina, kalikreina)

  31. Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA HR<60/min Częsta podczas znieczulenia Manipulacje chirurgiczne np. pociąganie za gałkę oczna, rozszerzanie szyjki macicy, odbytu, pociąganie za otrzewną- napięcia nerwu X prowadząc do bradykardii a czasem do NZK Leki prowadzące do HR : suksametonium (zwłaszcza powtarzane dawki) opioidy- remifentanyl, alfentanyl, fentanyl neostygmina propofol β-blokery Hipotermia Niedoczynność tarczycy Wzmożone ICP

  32. Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA c.d. Obniżenie CO Dłuższy czas wypełniania w czasie rozkurczu i obniżone afterload mogą prowadzić do większej objętości wyrzutowej Może spaść ciśnienie rozkurczowe i obniżyć perfuzja wieńcowa Jednocześnie spada zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen co chroni przed uszkodzeniem Uszkodzone mogą być jednak inne narządy (mózg, nerki)

  33. Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA- postępowanie: Większość anestezjologów leczy gdy HR<40/min (bo ryzyko asystolii) Bradykardia groźna gdy towarzyszy jej spadek ciśnienia tętniczego LECZENIE- środki antycholinergiczne atropina, glikopironium, jeśli nie ustępuje- izoprenalina lub czasowa stymulacja serca

  34. Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA: HR>100/min Prawidłowy objaw zwiększonej aktywności współczulnej Może się wiązać z: • hipoksemią • hiperkapnią • płytkim znieczuleniem • niedostateczną analgezją • hipowolemią • hipotensją • stymulacją- manipulacje w drogach oddechowych Często współistnieje nadciśnienie

  35. Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA także jako objaw: • gorączki • sepsy • oparzenia • nadczynności tarczycy • hipertermii złośliwej Efekt podania: atropiny, pankuroniumczy sympatykomimetyków (efedryna, adrenalina) Pamiętaj o środkach wziewnych (izofluran, desfluran) Tachykardia skraca czas wypełniania tętnic wieńcowych w rozkurczu i zwiększa pracę mięśnia sercowego (RYZYKO NIEDOKRWIENIA- pacjenci z chorobą wieńcową lub innym uszkodzeniem m. sercowego)

  36. Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA POSTĘPOWANIE: Ustalić i leczyć przyczyny (dobra analgezja, właściwa głębokość znieczulenia, właściwa płynoterapia, normotermia) Gdy sprawdzono inne przyczyny a tachykardia grozi niedokrwieniem m. sercowego- β blokery najlepiej esmolol

  37. Zaburzenia rytmu serca

  38. Zaburzenia rytmu serca • Kontrola poziomu K+ • Pozakomórkowe stężenie K+ istotny wpływ na czynność elektryczną mięśnia sercowego • Hipokaliemia- zwiększa pobudliwość m. sercowego, nasila ryzyko pobudzeń przedwczesnych dodatkowych, tachykardii i oraz migotania (szczególnie nasilony wpływ u pacjentów z choroba niedokrwienną serca oraz przyjmujących digoksynę) • Hiperwentylacja- przesunięcie równowagi kwasowo-zasadowej i redystrybucja K+ przez błony komórkowe (spadek K+ w surowicy) • Zawsze kiedy to możliwe- wyrównać przed operacją zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe • Ciągłe monitorowanie EKG podczas zabiegu (preferowany zapis z II odprowadzenia)

  39. Zaburzenia rytmu serca Postępowanie: • Po stwierdzeniu nieprawidłowego zapisu EKG z licznymi pobudzeniami przedwczesnymi- OCENA WYDOLNOŚCI KRĄŻENIA (obecność tętna obwodowego, wypełnienie tętna, spadek ciśnienia) • Brak tętna, głęboki spadek ciśnienia, częstoskurcz bez tętna, migotanie komór- natychmiastowe czynności resuscytacyjne wg wytycznych Rady Resuscytacji • Jednocześnie bezzwłoczne wykluczenie przyczyny: hipoksemia, hiperkapnia, hipotensja jako przyczyna a nie skutek, niedostateczna analgezja, zbyt płytkie uśpienie (co często rozwiązuje problem) • Jeśli wykluczono potencjalnie odwracalne przyczyny a zaburzenia rytmu dalej się utrzymują to: leki antyarytmiczne, kardiowersja, oznaczyć poziom K+

  40. Nadkomorowe zaburzenia rytmu • Mogą upośledzać wypełnianie lewej komory i upośledzać CO • Pojedyncze pobudzenia przedwczesne nadkomorowe- tylko obserwować, zwykle niegroźne • Częstoskurcz nadkomorowy- u podatnych pacjentów np. z zespołem WPW- masaż zatoki szyjnej aby wzmóc napięcie nerwu błędnego, jeśli to zawodzi: adenozyna i.v. (bardzo krótki czas działania <60 sek, blokuje przewodnictwo A-V bez upośledzenia czynności komór, nie stosować u pacjentów z blokiem A-V) alternatywnie werapamili.v. esmololi.v. tylko przy dostatecznym ciśnieniu tętniczym Uwaga: Werapamil daje długotrwałą hipotensje i osłabia czynność komór zwłaszcza w połączeniu z anestetykami o depresyjnym wpływie na mięsień sercowy, Nie łączyć βblokerów z werapamilem- działanie trudne do przewidzenia, głeboka bradykardia Jeśli częstoskurcz nadkomorowy doprowadza do hipotensji (a adenozyna nie jest dostępna)- wykonać KARDIOWERSJĘ

  41. Komorowe zaburzenia rytmu serca • Pobudzenia przedwczesne komorowe: przy wolnej czynności przedsionków- gdy występują jako tzw pobudzenia wtrącone można je wytłumić przez podanie leku antycholinergicznego (atropina 0.5 mg i.v.) • Pamiętać o proarytmogennym działaniu halotanu( obniżenie progu występowania komorowych zab. rytmu prowokowanych przez katecholaminy szczególnie w obecności hiperkapni, ŚZM z dodatkiem adrenaliny, chorzy leczeni aminofiliną, inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny (np. trójpierścieniowe leki antydepresyjne) • Blok A-V z bradykardią:izoprenalinai przezskórna lub przezżylna stymulacja serca • Częstoskurcz komorowy- sprawdź tętno! Jeżeli brak: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, jeżeli obecne: LIDOKAINA 1,5 mg/kg często w połaczeniu z kardiowersją el. • Migotanie komór – natychmiastowa defibrylacja

  42. Niedokrwienie mięśnia sercowego

  43. Dostarczanie tlenu do m. sercowego Wskaźnik czasu ciśnienia rozkurczowego DPTI odzwierciedla zaopatrywanie w krew naczyń wieńcowych zależny od ciśnienia perfuzyjnego (rozkurczowe ciśnienie systemowe - LVEDP) oraz od czasu trwania rozkurczu DPTI/TTI >1 Wskaźnik czasu ciśnienia skurczowego TTI odzwierciedla zapotrzebowanie m. sercowego na tlen

  44. Współczynnik żywotności wsierdzia EVR DPTI / TTI W warunkach prawidłowych ma wartość >1 W niedokrwieniu < 0.7 Jak obliczać: Ciśnienie tętnicze 180/90 mmHg HR 130/min LVEDP 10 mmHg DPTI = (90-10) mmHg x (60s/130 – 0.2)= 21 TTI= 180 mmHg x 0.2 s = 36 DPTI/TTI= 21/36=0.58

  45. Niedokrwienie m. sercowego Podsumowując Przyczyny niedokrwienia : Częstoskurcz Nadciśnienie skurczowe Niedociśnienie rozkurczowe Objawy kliniczne: Zaburzenia rytmu serca Spadek ciśnienia tętniczego Niewydolność LK- obrzęk płuc Rozpoznanie: Zmiany odcinka ST w EKG (odprowadzenie V5) Czułym wskaźnikiem niedokrwienia jest stwierdzenie nieprawidłowej kurczliwości w przezprzełykowej echokardiografii Ból w okresie okołooperacyjnym- wzmożona impulsacja współczulna- zwiększona praca m. sercowego- niedokrwienie lub zawał

  46. Niedokrwienie m. sercowego

  47. Niedokrwienie m. sercowego Postępowanie: Zwiększenie zawartości tlenu we krwi tętniczej ( przetoczenie KKCz?) Gdy tachykardia- sprawdzić czy wystarczająca analgezja, odp. głębokość znieczulenia i wypełnienie łożyska naczyniowego Korekta wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego, opanowanie trachykardii: leki rozszerzające naczynia βblokery

  48. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: • błąd pomiaru (sprawdź palpacyjnie tętno obwodowe w czasie pomiaru NIBP, podczas inwazyjnego pomiaru sprawdź wysokość przetwornika) • sprawdź obwodową perfuzję: ciepły obwód – nadmierna głębokość anestezji (ogólnej /regionalnej) lub sepsa • odma prężna (kaniulacja centralna z dostępu podobojczykowego przy IPPV), osłabienie /zniesienie szmeru oddechowego, wypełnienie żył szyjnych) – natychmiast odbarcz przez założenie kaniuli w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej • podejrzewaj hypowolemię jeśli HR> 100/min, RR> 20 bpm, powrót włośniczkowy> 2s, zimny obwód, zapadnięte żyły, wąski zapis fali tętna z pomiaru bezpośredniego BP • odwodnienie jeśli pacjent jest spragniony, ma suchy język, wydziela ciemny, zagęszczony mocz, ma poliglobulię, podwyższone wartości mocznika, kreatyniny, elektrolitów • podejrzewaj niewydolność serca jeśli HR> 100/min, RR>20/min, wysokie OCŻ, powrót kapilarny >2s, zimny obwód, obrzęk płuc, spadek SaO2 w odpowiedzi na szybkie przetoczenie porcji płynów (fluid challenge) • weź pod uwagę zator powietrzny lub gazowy jeśli chory z uprzednio niskim OCŻ miał otwarte łożysko żylne ( najczęściej pozycja siedząca, miejsce operacji powyżej serca, powstaje gradient pomiędzy prawym przedsionkiem a górnym biegunem rany przekraczający 5 cm H2O, dochodzi do wnikania powietrza do otwartych naczyń żylnych, w których panuje ciśnienie niższe od atmosferycznego- objawy: spadek ciśnienia tętniczego, spadek ETCO2, zaburzania rytmu serca, PEA, przepełnienie żył szyjnych, sinica, szmer koła młyńskiego nad sercem • zator tłuszczowy jeśli chory ma złamanie kości długiej lub zabieg wymaga manipulacji w jamie szpikowej • niepożądane działanie leku- uwolnienie histaminy lub nieprawidłowa dawka (złe rozcieńczenie?) • wysoka centralna blokada nerwowa • anafilaksja

  49. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej POSTĘPOWANIE: • zobacz co robi chirurg (ucisk żyły głównej dolnej/ utrata krwi) • zwiększ FiO2 • podtrzymanie perfuzji narządowej i oksygenacji jest bardziej istotne niż uzyskanie wysokiego ciśnienia systemowego BP=SVR x CO dlatego polepszenie CO może pomóc złagodzić niskie ciśnienie perfuzji • zoptymalizuj preload ( sprawdź początkowe CVP, zmiany w CVP są cenniejsze niż aktualna wartość, unieś nogi zwracając krew do centralnego przedziału żylnego co także zwiększy afterload, fluid challenge 10 ml/kg zbilansowanego koloidu z użyciem urządzenia do szybkiego przetaczania- oceń odpowiedź (BP/HR/CVP) i powtórz jeśli potrzeba • popraw kurczliwość- rozważ włączenie amin katecholowych • systemowa wazokonstrykcja- alfa agoniści np. fenylefryna

More Related