Prácticas anticompetitivas en el mercado de médicos

1. Prácticas anticompetitivas en el mercado de médicos Conferencia de la Alianza Interamericana de Defensa de la Competencia Armando Irizarry Angel Prado Buró de Competencia 7 de agosto de 2013 Presentación hecha con la asistencia de John Holler

2. Fijación de Precios y Negativa a Negociar:Asunto de Ocho Nefrólogos en el Suroeste de Puerto RicoIn the Matter of Práxedes E. Alvarez Santiago, M.D. et al,http://www.ftc.gov/os/caselist/1210098/index.shtm

3. Introducción • Ocho nefrólogos que ofrecen el 90% de los servicios nefrológicos en la región suroeste de Puerto Rico violaron la ley del FTC al: • Conjuntamente negociar acuerdos para fijar los precios de sus servicios, y • Entrar en un boicot al negarse colectivamente a negociar con empresas aseguradoras de servicios de salud (planes médicos).

4. Actores Principales • Demandados: ocho nefrólogos independientes en el suroeste de Puerto Rico • Constituyen el 90% de los nefrólogos en el suroeste de PR • Proveen servicios a pacientes de los programas gubernamentales de salud Medicare (mayormente envejecientes) y de Medicaid (bajos ingresos), y a otros • Otros actores: • La Administración de Seguros de Salud (ASES), que administra el programa de Medicaid en PR, llamado Mi Salud • Humana, una de las dos aseguradoras que ASES contrata para proveer servicios a los miembros de Mi Salud. Humana administra el programa en el suroeste de Puerto Rico. • Pacientes, las personas inscritas en Humana Mi Salud, quienes reciben tratamiento médico de los nefrólogos pertinentes

5. Administracion de Seguros de Salud (ASES) HUMANA (Seguro de Salud) Medicos (nefrologos) Pacientes

7. Historial • En octubre 2010, el gobierno modificó el programa de reembolso para los miembros de Mi Salud que también estaban cubiertos por Medicare. Estos pacientes tienen “doble elegibilidad”. • Bajo el programa previo, Medicare pagaba el 80% de la tasa establecida, y las aseguradoras pagaban el 20% restante. • Bajo el programa modificado, los médicos no recibirían el 20% para los pacientes con “doble elegibilidad”, y por consecuencia, el reembolso disminuiría para estos pacientes. • A finales de 2011, comenzaron las negociaciones conjuntas y las negativas a tratar colectivas.

8. Negociaciones

9. Resultado Los demandados cesaron de proveer servicios nefrológicos a pacientes de Humana inmediatamente, aun cuando tenían una obligación legal de proveer servicios por 120 días después de terminar. Hubo pacientes afectados por esta negativa. En junio de 2012, ASES accedió a las demandas de tasas de reembolso mas altas. Abandonó su nuevo plan de reembolso y reinstituyó el 20%.

10. Demanda • La demanda de la FTC alega que los demandados colectivamente: • Negociaron e implementaron acuerdos para fijar los precios con los cuales contratarían con Humana; y • Terminaron sus contratos con Humana y rehusaron a tratar a los pacientes de Humana inscritosen el programa Mi Salud porque Humana no accedió a las demandas de precio de los demandados. • Violación de la Sección 5 de la Ley de la FTC

11. Impacto de la Conducta de los Nefrólogos • Los actos de los nefrólogos tuvieron un impacto negativo significativo para los pacientes. • Dos pacientes llegaron a un hospital local, pero los nefrólogos rehusaron tratarlo, y tuvieron que ser trasladados a otro hospital a 70 millas. • Luego de esto, el Procurador de Salud de PR ordeno a los nefrólogos a atender pacientes. • Se estima que el aumento en costo a ASES y Mi Salud era un $4-6 millones anualmente.

12. No había justificación para la conducta Demandados proveían servicio independientemente el uno del otro No habían hecho esfuerzos de compartir riesgo financiero al ofrecer sus servicios, ni de integrar clínicamente sus operaciones

13. Decreto por consentimiento • El decreto de la FTC prohíbe a los demandados: • Negociar precios conjuntamente; • Negarse conjuntamente a tratar con cualquier asegurador; y • Rehusar conjuntamente a tratar a los pacientes

14. Detalles del Decreto Párrafo II: Impide que los demandados continúen la conducta cuestionada, y refuerza las prohibiciones generales. Párrafo III: Requiere que los demandados notifiquen a la FTC antes de entrar en Acuerdos Calificados y le provean cierta información sobre estos Párrafo IV: Evita que la conducta cuestionada se repita, al requerir que los demandados envíen copias de la demanda y el decreto por consentimiento a los impactados Párrafos V-VII: Impone varias obligaciones de someter informes y proveer acceso a información a la FTC para facilitar el cumplimiento con el decreto

15. AcuerdosCalificados • Los nefrólogos pueden entrar en Acuerdos Calificados • Acuerdos entre médicos para integración clínica o para compartir riesgos financieros • Resultan en costos mas bajos, mayor calidad de servicio, eficiencias • Estos acuerdos pueden incluir acuerdos sobre precios si estos son razonablemente necesarios para lograr eficiencias significativas

16. OtrosCasos de Fijación de Precios o Negativa a Tratar In the Matter of Minnesota Rural Health Cooperative, a corporation. (2011). In the Matter of M. Catherine Higgins, an individual. (2010). In the Matter of Colegio de Optometras, a professional association. (2007). In the Matter of New Century Health Quality Alliance, Inc. (2006). In the Matter of  Health Care Alliance of Laredo, L.C. (2006). In the Matter of Advocate Health Partners. (2006). In the Matter of California Pacific Medical Group, Inc. (2005). In the Matter of Piedmont Health Alliance, Inc. (2003). In the Matter of North Texas Specialty Physicians, a corporation. (2003). In the Matter of Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico, a professional association. (2000).