L’INTÉRÊT DE L’ENTÉRO-IRM DANS LE DIAGNOSTIC ET LE BILAN DE LA MALADIE DE CROHN

1. GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 13 L’INTÉRÊT DE L’ENTÉRO-IRM DANS LE DIAGNOSTIC ET LE BILAN DE LA MALADIE DE CROHN ARC 5, Avril 2012-Tunisie H. DERBEL, E. DAOUD, H. FOURATI, F. AKID, L. MNIF *, I. KOBBI, J. MNIF , Z. MNIF-AYADIService d’imagerie médicale *Service de gastro-entérologie CHU Hédi CHAKER – SFAX - TUNISIE

2. Introduction • La maladie de Crohn a largement bénéficié du progrès de l’imagerie en coupe notamment depuis l’avènement de l’entéro-IRM • Actuellement, l’entéro-IRM, technique non irradiante et non invasive est devenue la méthode de choix pour l’exploration des patients porteurs de maladie de Crohn. • Les buts de notre travail sont de : • Préciser les indications de l’entéro-IRM au cours du suivi de la maladie de Crohn • Connaître la technique de sa réalisation • Déterminer sa valeur dans l'évaluation et le bilan de la maladie

3. Patients et méthodes (1) • Etude rétrospective • 17 patients porteurs d’une maladie de Crohn pendant 15 mois (Janvier 2011-Mars 2012). • Tous ces patients ont subi une entéro-IRM avec une machine d’IRM GE à 1,5 Tesla • Déroulement de l’examen : • Patient à jeun la veille de l’examen • Remplissage intestinal par ingestion libre de 1,5 litre d'eau avec 0,5 litre de mannitol 45-60 min avant l'examen. • L'injection intraveineuse de 1 mg de glucagon est faite immédiatement avant l'injection de gadolinium.

4. Patients et méthodes (2) • Le protocole d’examen a comporté les séquences suivantes : -Séquence en écho de gradient type FIESTA (true FISP) en coupes coronales de 5mm, en mode statique et cinétique -Séquence en pondération T2 type SSFSE (HASTE) en coupes axiales et coronales de 5mm -Séquence en pondération T1 en coupes axiales -Séquence dynamique en 3D T1 à 60 sec après injection de Gadolinium LAVA en coupes coronales et axiales de 3mm • Une relecture de toutes les entéro-IRM a été réalisée par deux radiologues, un sénior et un résident.

5. Résultats (1) • Sexe : 13 hommes et 4 femmes, sex-ratio : 3.25 • Age moyen : 36 ans • Le diagnostic de maladie de Crohn était déjà posé chez tous les patients • Les principales indications des entéro-IRM réalisées étaient : • Etablir une cartographie lésionnelle pariétale et extra-pariétale • Evaluation de l’activité de la maladie • Recherche de complications

6. Résultats (2) • La relecture des entéro-IRM a révélé les signes élémentaires suivants :

7. Résultats (3) • La topographie de l’atteinte inflammatoire : • Les signes IRM d’activité étaient : -Rehaussement pariétal en cible -L’épaississement étendu de la paroi -Les ulcérations -L’aspect « peigné » du mésentère -Les ganglions mésentériques inflammatoires -Les complications associées (fistules, abcès) • La maladie a été considérée comme active dans 8 cas. • On a proposé les éléments clés que doit comporter un compte rendu type.

8. Epaississement pariétal Entéro-IRM, séquence FIESTA en coupes coronales : Epaississement pariétal de la DAI associé à une sclérolipomatose et un aspect peigné de la graisse mésentérique

9. Ulcérations pariétales Entéro-IRM, séquence SSFSE en coupe axiale : ulcération pariétale profonde en hypersignal T2 associée à un important épaississement de la valvule iléo-caecale et à une sclérolipomatose Entéro-IRM, séquence FIESTA en coupe coronale : Epaississement pariétal de la DAI siège de deux ulcérations profondes

10. Sténose digestive avec dilatation présténotique Entéro-IRM, séquence FIESTA en coupe coronale : Sténose longue d’une anse iléale avec épaississement pariétal Importante dilatation du segment iléal présténotique Ganglions mésentériques en hyposignal

11. Sténose digestive avec dilatation présténotique L’intérêt de la séquence FIESTA cinétique : montre la sténose, son caractère hypokinétique avec l’hyperpéristaltisme intestinal en amont

12. Œdème sous muqueux et rehaussement en «cible» Patient de 26 ans porteur d’une maladie de Crohn active : Important épaississement pariétal de la DAI avec œdème sous muqueux en hypersignal T2 (séquence SSFSE en coupe coronale) et rehaussement en cible sur la séquence LAVA. Notez la présence d’un trajet fistuleux iléo-iléal en hypersignal T2 sur la séquence SSFSE et l’aspect peigné du mésentère sur la séquence LAVA

13. Œdème sous muqueux et rehaussement en «cible» Patiente de 35 ans porteuse d’une maladie de Crohn en poussée : Epaississement de la DAI siège des plages en hypersignal T2 sur la séquence SSFSE axiale et se rehaussant de façon concentrique en cible après injection de GADO sur la séquence LAVA

14. Masse inflammatoire du mésentère et fistule borgne Entéro-IRM, séquences SSFSE en coupes axiales et LAVA en coupe coronale: Fistule borgne en hypersignal T2 se rehaussant après injection de GADO associée à une masse inflammatoire circonscrite en hypersignal T2 se rehaussant de façon homogène après injection de GADO

15. Abcès de la paroi, fistule communicante Entéro-IRM, séquence SSFSE et LAVA en coupes coronales : Collection liquidienne intra-pariétale en hypersignal T2, se rehaussant en périphérie après injection de GADO correspondant à un abcès intra-pariétal Entéro-IRM, séquence LAVA en coupe coronale: Fistule iléo-iléale se rehaussant fortement après injection de GADO

16. Fistule entérocutanée Entéro-IRM, séquences SSFSE en coupes coronales et axiale et LAVA en coupes coronales : Trajet fistuleux entéro-cutané en hypersignal T2 et se rehaussant fortement après injection de GADO

17. Hyperhémie mésentérique : aspect «peigné» du mésentère Entéro-IRM, séquence FIESTA et LAVA en coupes coronales : Aspect peigné du mésentère associé à un important épaississement pariétal de la DAI Ulcération pariétale de la DAI

18. Sclérolipomatose Entéro-IRM, séquence HASTE en coupes coronale et axiales et LAVA en coupe coronale: Importante sclérolipomatose tout autour d’une dernière anse iléale épaissie se rehaussant de façon homogène siège d’une longue sténose . Importante distension intestinale d’amont

19. Ganglions mésentériques inflammatoires Entéro-IRM , séquence LAVA (au temps portal) en coupes coronales : Ganglions mésentériques inflammatoires fortement rehaussés au temps portal Aspect peigné du mésentère Atteinte de la valvule iléo-coecale

20. Discussion (1) • Les progrès technologiques ont élargi la place de l’IRM dans l’exploration du tube digestif notamment au cours des MICI surtout la maladie de Crohn. • Le patient atteint de maladie de Crohn, le plus souvent d’âge jeune, est sujet à un surveillance radiologique répétée et régulière ce qui justifie l’éviction d’examens fortement irradiants comme le transit du grêle ou l’entéro-scanner. • L’entéro-IRM, une technique non irradiante, non invasive, ayant une excellente résolution en contraste et permettant une étude multiplanaire, est devenue actuellement une technique de choix dans l’exploration de la maladie de Crohn de façon répétitive et reproductible.

21. Discussion (2) • Les indications actuelles de l’entéro-IRM dans la maladie de Crohn : • Au moment du diagnostic : bilan lésionnel exhaustif : sévérité et étendu des lésions pariétales, présence de lésions extra pariétales ou de complications. L’entéro-IRM du fait de sa faible résolution spatiale est peu performante pour la détection des lésions muqueuses superficielles au cours des maladies de Crohn toutes débutantes • Au cours du suivi : -Avant un geste interventionnel : topographie et étendu des lésions, évaluer la cinétique d’une sténose (akinétique ou hypokinétique), recherche de complications -Lors des poussées évolutives : juger le caractère actif ou non de la maladie, recherche de complications -Evaluation d’un traitement médical ou d’un geste interventionnel

22. Discussion (3) • Technique de réalisation : -Patient à jeun le jour de l’examen depuis la veille. -Aucune préparation digestive préalable n’est nécessaire. -Il existe plusieurs types d’agents de contraste oraux , les plus communément utilisés sont les biphasiques: hypo T1, hyper T2 vu leurs faible cout comparativement aux autres produits : 1.5-2 l de PEG ou de Mannitol dilué, 30-45 min avant l’examen. -La voie d’administration actuellement retenue est la voie orale. L’entéro-IRM par entéroclyse est pratiquement délaissée : faible supériorité en qualité de remplissage intestinal + mauvaise tolérance + gestion difficile en IRM -Installation du patient en procubitus avec une antenne de surface abdominale ou corps entier en réseau phasé. -L’administration d’un agent antispasmodique est impérative pour réduire les artéfacts de mouvement dus au péristaltisme intestinal : 0.2 mg de Glucagon® en IVD immédiatement avant le début de l’examen et encore une fois avant la réalisation des séquences SSFSE. -Le Glucagon a un délai d’action de 1 min et une durée de 15-20 min.

23. Discussion (4) • Protocole d’examen :

24. Discussion (5) • Intérêt

25. Discussion (6) • Guide d’interprétation : deux étapes : • Etude analytique : Signes élémentaires : • Pariétaux • Extrapriétaux • Etude synthétique : • signes d’activité - signes d’atteinte chronique

26. Discussion (7) • Signes élémentaires : • Atteinte pariétale -Epaississement pariétal (>3-4 mm) régulier et circonférentiel : topographie, étendu et importance. -Caractère sténosant ou non, dilatation présténotique ou non. -Signal de l’épaississement en T2 (HASTE) : hypersignal T2 sur la séquence saturée traduit la présence de l’œdème sous muqueux -Rehaussement pariétal au temps portal (60’’) : homogène (caractère chronique) ou «en cible» (caractère actif) -Ulcérations pariétales profondes L’entéro-IRM est peu performante pour la détection des ulcérations superficielles !

27. Discussion (8) • Signes élémentaires : • Atteinte extra-pariétale -Fistules : Elles sont sous formes de trajet en hyper signal T2 (SSFSE) et en FIESTA, se rehaussant après injection de GADO sur les séquences LAVA. Elles peuvent être communicantes (iléo-digestives, iléo-vésicales ou iléo-cutanées) ou borgnes. -Abcès : collection en hypersignal T2 se rehaussant après injection de GADO sur les séquences LAVA -Masses inflammatoires : infiltration de la graisse mésentérique en hypersignal T2 de rehaussement homogène après injection de GADO sans véritable collection -Hyperhémie mésentérique : donnant un aspect «peigné» du mésentère objectivé sur les séquences FIESTA et LAVA. -Sclérolipomatose : inflation de la graisse mésentérique tout autour de l’anse pathologique mise en évidence sur les séquences FIESTA et SSFESE avec un signal T2 élevé : caractère œdémateux de la graisse. -Ganglions mésentérique : en hyposignal en FIESTA, hypersignal T1. Leurs rehaussement après injection de GADO témoigne de leur caractère inflammatoire.

28. Discussion (9) • Plusieurs études ont établit une corrélation assez importante entre l’entéro-IRM et le score endoscopique de sévérité (CDEIS), mais moindre avec le score clinique de sévérité (CDAI). • Etude synthétique :

29. Discussion (10) • Performances et limites de l’entéro-IRM : • Perspectives : Etude fonctionnelle (caractère actif ou non de la maladie) par : -La diffusion : baisse de l’ADC de l’anse malade = caractère actif ? -La perfusion : hyperperfusion de l’anse malade = corrélation au score clinique CDAI ?

30. Discussion (11) • Les points clés d’un compte rendu d’une entéro-IRM : • Analyse des lésions pariétales : topographie, étendu et importance de l’épaississement pariétal; type de rehaussement; présence ou non d’ulcérations. • Evaluer les sténoses digestives : leurs topographie, leurs étendu, leurs caractère hypo ou akinétique ainsi que leurs retentissement sur le segment d’amont. • Analyse des lésions extrapariétales : œdème mésentérique, hyperhémie mésentérique, sclérolipomatose, ganglions mésentériques inflammatoires. • Recherche de complications : fistules (communicantes ou borgnes?), abcès intrapéritonéaux ou intrapariétaux, masses inflammatoires. • Réunir les éléments en faveur du caractère actif ou non de la maladie.

31. Conclusion: • L’entéro-IRM est actuellement une technique de choix dans l’exploration de la maladie de Crohn : innocuité, très bonne résolution en contraste, étude dynamique, reproductibilité et étude fonctionnelle. • Une bonne maîtrise de sa technique et étude systématique et rigoureuse permet d’établir un bilan lésionnel exhaustif, de déterminer le caractère inflammatoire ou chronique de l’atteinte et ainsi de guider la thérapeutique .

32. Video: