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IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP

IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP. Riccardo Gionata Gheri Endocrinologia Centro delle Tireopatie Centro Oncologico Fiorentino. Abbazia di Monte Oliveto Maggiore. Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505). … un nuovo … problema !. Questa ragazza potrebbe avere noduli tiroidei ?.

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IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP

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Presentation Transcript

  1. IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP Riccardo Gionata Gheri Endocrinologia Centro delle Tireopatie Centro Oncologico Fiorentino

  2. Abbazia di Monte Oliveto Maggiore Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  3. … un nuovo … problema ! • Questa ragazza potrebbe avere noduli tiroidei ? Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  4. Cosa è un nodulo tiroideo? • NODULO: una lesione clinicamente ed ecograficamente ben distinta dal restante parenchima circostante • Esistono lesioni tiroidee palpabili ma non ecograficamente distinte(“pseudonoduli”) • Esistono lesioni tiroidee non palpabili ma ecograficamente ben individuabili (“incidentalomi”) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  5. Adenoma Cyst Carcinoma Multinodular goiter Hashimoto’s thyroiditis Subacute thyroiditis Effect of prior operation or 131I therapy Thyroid hemiagenesis Metastasis Parathyroid cyst or adenoma Thyroglossal cyst Nonthyroidal lesions Inflammatory or neoplastic nodes Cystic hygroma Aneurysm Bronchocele Laryngocele “Non tutto è oro quel che luce” Thyroid disease manager, march 2012 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  6. Frequenza del gozzo nodulare NEJM, 328:553,1993 • struma multinodulare "palpabile" (dati chirurgici) • multinod : uninodulare = 13% : 25% • esiste davvero il gozzo uninodulare? • ecografia rivela altri noduli in 16%-48% di forme "uninodulari" • es. istologico rivela altri noduli nel 29%-48% Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  7. Prevalenza e Incidenza di noduli tiroidei e tumori tiroidei in Italia • Prevalenza • noduli tiroidei • clinica 7 % 4.200.000 • tecniche di immagine 40 % 24.000.000 • autopsia 50 % 30.000.000 • tumori tiroidei • autopsia 5,7 % 3.420.000 • chirurgia ??? % • Incidenza • noduli tiroidei 0,1 % 60.000 • tumori tiroidei 0,004 % 2.400 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  8. Perché si sviluppa un nodulo? • Fattori intrinseci • Mutazioni genetiche della cellula follicolare • Autonomia di crescita • Autonomia di funzione • Autonomia di crescita e di funzione • Fattori estrinseci • Carenza di iodio • Fattori di crescita locali • Citochine • Growth factors • Fattori di crescita sistemici (TSAb, TSH) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  9. Le ragioni di individuazione di un nodulo (oggi) • Il caso …. • Un famigliare …. • Il / la paziente …. (sintomi, segni o …) • Un esame di imaging del collo per altre ragioni (TC, RM, Doppler dei vasi, ecografia …) • Visita medica (ginecologo [!!!], ORL, dietologo, il medico di famiglia) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  10. Quali domande ci facciamo di fronte a un nodulo tiroideo? • Quali caratteri morfologici e clinici ha? • Come funziona? • E’ benigno o maligno? Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  11. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  12. … fortunatamente c’è il Dr. House ! • … ovvero le Linee Guida ... Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  13. Percorso diagnostico • La storia clinica del paziente (anamnesi) • La semeiotica fisica • I test di funzione tiroidea • Il dosaggio di Calcitonina • La scintigrafia tiroidea • L’ecografia tiroidea • L’agoaspirato per citologia Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  14. Anamnesi • Età • Sesso • Storia della lesione • crescita improvvisa, rapida, lenta, assente • Storia famigliare • Precedenti irradiazioni del collo • bambini, adulti • Disfonia, disfagia, dispnea, tosse Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  15. Esame semeiotico • Palpabile (caratteri) Non palpabile (incidentaloma) • Presenza di LN viciniori • Mobile, fissato ai tessuti • Unico, multiplo • Lichen cutaneo amiloiditico del dorso • Crisi ipertensive Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  16. Fattori di rischio dei noduli • Sesso maschile • Età avanzata (>70 anni) • Età giovanile (<14 anni) • Pregressa irradiazione sul collo • Famigliarità per neoplasia (1° grado) • Sindromi associate • Sindr. di Cowden • MEN2 • Sindr. Di Werner • Poliposi famigliare • Complesso di Carney • Presenza di LN sospetti • Positività alla 18FDG-PET Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  17. Test di funzione tiroidea • Solo TSH • Paziente ambulatoriale • No farmaci • Si aggiunge fT3, fT4 • Paziente in trattamento con farmaci • Altre patologie • (TPO-Ab, TG-Ab) • Se TSH > Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  18. Altri esami • TG: non raccomandata (sconsigliabile?) • Calcitonina: a scelta dei curanti (raccomandabile) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  19. Scintigrafia tiroidea (indicazioni) • Nodulo unico, TSH basso(sospetto AT) • Gozzo MN (individuazione di noduli freddi) • (Noduli “ectopici”) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  20. Ecografia tiroidea • Deve essere fatta “SEMPRE” • Caratteri della ghiandola: sede, dimensioni, forma, ecostruttura, vascolarizzazione, caratteri della capsula • Numero, sede, caratteri (forma, margini, alone, disposizione spaziale, dimensioni, ecostruttura, vascolarizzazione, elasticità) del nodulo • Presenza di linfoadenopatie Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  21. Caratteri ecografici di sospetto dei noduli tiroidei • Ipoecogeno • Vascolarizzazione intranodulare • Margini irregolare • Presenza di microcalcificazioni • Assenza di alone • Alone grossolano • Forma più alta che larga (in trasversale) • Maggiore durezza (sono-elastografia) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  22. Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo • Bellissima cartella di cartoncino illustrato • 8 righi di Intestazione con figure varie • Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) • Motivo dell’esame: GOZZO MN • REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume. Alcuni noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn), con vascolarizzazione perinodulare. • Conclusioni: Gozzo MN Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  23. Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo • Bellissima cartella di cartoncino illustrato • 8 righi di Intestazione con figure varie • Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) • Motivo dell’esame: GOZZO MN • REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume (ma qual è il volume?). Alcuni (quanti e dove sono, forma, margini, alone) noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn (meglio indicare il volume piuttosto che il massimo diametro)), con vascolarizzazione perinodulare (tutti o solo alcuni?). • Conclusioni: Gozzo MN • Così il Medico con questi chiarimenti potrà seguire meglio il suo paziente!!! Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  24. Ca Papillare Solido Ipoecogeno Margini irregolari Vascolarizzazione intranodulare Microcalcificazioni SEG tipo 3 Ca Follicolare Iso-iperecogeno Alone grossolano Alone irregolare No microcalcificazioni SEG tipo 3 Caratteri ecografici di nodulitumorali Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  25. ??? Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  26. etp Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  27. etp Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  28. LN Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  29. Sonoelastografia Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  30. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  31. Incidentalomi • Gli “incidentalomi” hanno la stessa probabilità rischio di malignità dei noduli tiroidei palpabili. • Cosa comporta questa osservazione? Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  32. Nell’ambito del gozzo MN si deve tenere conto di tutti i noduli osservati Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  33. Quali noduli analizzare • Raggruppare i noduli per caratteri ecografici “simili” • Studiare con attenzione quelli con caratteri ecografici di sospetto • Valutare i noduli freddi o ipocaptanti • Valutare la eventuale lateralità dei LN • Valutare quelli > 4 cm (> rischio tumorale) • Escludere noduli ipercaptanti alla scintigrafia • Escludere noduli cistici (<2% maligni) • Escludere noduli spongiformi (99,7% benigni) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  34. L’agoaspirato • Mano libera (da non fare) • Eco-guidato (meno esperti) • Eco-assistito (esperti) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  35. FNA nella diagnostica del gozzo nodulare normofunzionante FNA su guida ecografica

  36. Perché consigliare l’esame citologico? • PRINCIPALE: • ESCLUDERE IL TUMORE3-5% dei noduli • SECONDARIA: • DIAGNOSI DI NODULO TIROIDEO O ALTRO (PTH, MTS?) papillare follicolare Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  37. Incidenza del tumore tiroideo Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  38. Trend di incidenza e mortalità per tumore della tiroide in Toscana Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  39. Incidenza dei tumori in toto +2,4 volte • Incidenza dei Papillari +2,9 volte CARATTERI DIMENSIONALI DEI TUMORI • Nel 49% sono tumori <1 cm • nell’87% sono tumori <2 cm UNO DEI PERCHE’ DELL’AUMENTO DELL’INCIDENZA • Uso della ecografia ad alta risoluzione sempre più diffuso Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  40. TIR3 TIR2 TIR5 La citologia • TIR1 • TIR1c • TIR2 • TIR3 • TIR3a • TIR3f • TIR4 • TIR5 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  41. Esperienza personale • 2005 - 2008 • 2249 pazienti studiati consecutivamente (1811 f, 438 m; età media 54 anni, range 9-87) • 2518 ultrasound-guided fine-needle aspirazioni • esame citologico eseguito su strato sottile • classificazione dei risultati citologici • TIR1 materiale insufficiente9,4% • TIR2 regolare 79,5% • TIR3 indeterminato 7,6% • TIR4 sospetto tumore 2,1% • TIR5 tumore 1,4% Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  42. Ratio Istologia/Citologia (n = 231) Operati Benigni Maligni THY5 35 1 (2.9%) 34 (97.1%) THY4 45 2 (4.4%) 43 (95.6%) THY3 151 107 (70.9%) 44 (29.1%) Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  43. Esperienze della letteratura (TIR3) Pazienti Malignità AA. 151 29% Gheri et al. 201 25% Mihai et al. 184 31% Baloch et al. 697 22% Scott-Combes et al. 219 16% Schlikert et al. 603 17% Sorrenti et al. 166 34% Theoharis et al. 149 21% Tuttle et al. 505 25% Rago et al. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  44. Algoritmo nodulo tiroideo Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  45. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  46. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  47. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  48. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  49. Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

  50. La terapia del nodulo tiroideo • Nessuna Terapia • T4 a dosi soppressive per il TSH (associato a Iodio) • OP, cuore • Chirurgia (danno extra-nodulare) • 131-Iodio (danno extra-nodulare) • Metodi mini-invasivi • alcol • LASER • RadioFrequenza • HIFU Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

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