TRATAMENTO DA SEPSE NEONATAL

1. ROBERTA RASSI ALMEIDA �R3 NEONATOLOGIA UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF BRAS�LIA ,25 de julho de 2011 www.paulomargotto.com.br

2. TRANSPLACENT�RIA SEPSE PRECOCE de prov�vel origem materna SEPSE TARDIA de origem hospitalar Manual ANVISA Neonatologia 2010

3. Herpes simples Toxoplasmose Rub�ola Citomegalov�rus S�filis Hepatite B Hepatite C HIV

4. Ocorre em <72 horas de vida Manifesta-se como doen�a fulminante e multissist�mica Frequente a hist�ria de complica��es maternas SEPSE PRECOCE

5. FATORES DE RISCO MATERNO: Bolsa rota maior que 18 horas Cerclagem Trabalho de parto em gesta��o menor que 35 semanas Procedimentos de medicina fetal nas �ltimas 72 horas Infec��o do trato urin�rio (ITU) materna sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas Febre materna nas �ltimas 48 horas Corioamnionite Coloniza��o pelo estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC, 2002). Manual ANVISA Neonatologia 2010

6. PRINCIPAIS AGENTES ETIOL�GICOS: -Streptococcus B -Escherichia coli -Listeria monocytogenes -Chlamydia trachomatis -Ureaplasma urealyticum SEPSE PRECOCE

7. (1).RN assintom�tico com IG= 34 s com os fatores: Bolsa rota = 24 horas Corioamnionite ITU n�o tratada ou tratada <72 horas Febre materna Leucocitose materna L�quido amni�tico f�tido ou purulento Coloniza��o materna pelo Streptococcus B Gemelaridade Margotto,PR, 2011-Assist�ncia ao Rec�m-Nascido de Risco, 2011

8. CONDUTA: Colher hemograma,PCR e hemocultura Fazer PCR di�rio por 3 dias Iniciar antibioticoterapia CRIT�RIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO

9. (2).RN assintom�tico com IG =34 semanas sem os fatores de risco e RN com IG >34 semanas com ou sem os fatores de risco CONDUTA: Colher hemograma e PCR com 12,24 e 48 horas Ap�s resultados de cultura,PCR di�rio(3 dias) e conforme evolu��o cl�nica/laboratorial,suspender o antibi�tico CRIT�RIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO

10. Considerar para estes RN(2) uso de antibi�tico emp�rico frente aos seguintes achados: DMH que n�o melhora com surfactante e cursa com hipotens�o necessitando de drogas vasoativas Acidose metab�lica persistente ap�s corre��o Hiperglicemia Distermia (n�o aceitar mais do que 1� C entre uma temperatura e outra) M� perfus�o CRIT�RIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO

11. Se a triagem e a cultura forem positivas,considerar como TRATAMENTO Se a triagem for negativa e o RN tem boa apar�ncia,usar o antibi�tico por 48 horas Se a triagem for positiva e a hemocultura negativa,tratar por 7 dias se a m�e n�o recebeu antibi�ticos intraparto Antibi�tico de escolha: ampicilina +gentamicina CRIT�RIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO

13. TRATAMENTO: Penicilina/ampicilina + aminoglicos�deo (sem meningite) Penicilina/ampicilina + cefalosporina 3� gera��o (com meningite) Confirmada infec��o por Streptococcus B,a dose de penicilina pode ser at� 400.000 UI/kg/dia SEPSE PRECOCE Neonatologia Instituto da Crian�a 2011

14. NEOFAX 2006

15. EFEITOS COLATERAIS: Ampicilina/Penicilina:leucopenia,neutropenia,eosino-filia,febre Gentamicina/Amicacina:ototoxicidade,nefrotoxicida-de,bloqueio neuromuscular em infus�es r�pidas Cefotaxima:eosinofilia,neutropenia SEPSE PRECOCE

16. Infec��o cuja evid�ncia diagn�stica (cl�nica/laboratorial/microbiol�gica) ocorre ap�s as 48 -96 horas de vida. Ser� considerada como sepse neonatal tardia aquela infec��o diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assist�ncia neonatal. Os agentes mais frequentes s�o os estafilococos,gram negativos e fungos

17. O uso dos antimicrobianos deve ser direcionado de acordo com os agentes mais frequentes do hospital Est� relacionada ao uso de cateteres,tempo de interna��o hospitalar,ventila��o mec�nica,nutri��o parenteral Na sepse por Staphylococcus intra-hospitalar o antibi�tico de escolha � a vancomicina,recomenda-se a retirada de cateteres

18. Avalia��o do escore NOSEP Escore criado para avaliar os fatores relacionados a sepse neonatal tardia Fatores como a presen�a do cateter venoso central,NPT > 14dias est�o relacionados fortemente com sepse tardia Escore composto por 5 itens,com pontua��o =8 com sensibilidade 95% e VPN 93%

19.

20. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases,2008

21. CEFEPIME: Cefalosporina de 4� gera��o � indicada para o tratamento de infec��es causadas por bact�rias Gram + (Streptococcus agalactiae e Staphylococcus) e Gram � ( E. coli,H.influenza,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Pr0-teus,P.aeruginosa) Tem excelente penetra��o no SNC PRORN 2008

22. PIPERACILINA/TAZOBACTAM Penicilina semi-sint�tica,com espectro ampliado contra Gram � Quando associada com aminoglicos�deo,apresenta sinergismo contra P.aeruginosa Tem boa penetra��o no SNC e ossos N�o deve ser usada como 1� escolha,deve ser reservada para infec��es graves ( pseudomonas e outros Gram -) ANTIBI�TICOS PRORN 2008

23. TICARCILINA/CLAVULANATO Penicilina semi-sint�tica,que associado ao clavulanato atua com atividade antibacteriana de espectro ampliado Usada em infec��es por P.aeruginosa e efetiva em infec��es hospitalares por bact�rias ent�ricas Gram � Efeitos adversos:eosinofilia,hiperbilirrubinemia,hipernatre-mia ANTIBI�TICOS

24. VANCOMICINA/TEICOPLAMINA Utilizados em cepas multirresistentes �MRSA e enterococos ampicilino- resistentes Efeitos adversos:otoxicidade,nefrotoxicidade,flebite Ambas n�o atravessam bem a barreira hematoencef�lica Teicoplamina com menos efeitos colaterais,no entanto n�o liberada nos EUA ANTIBI�TICOS

25. IMIPENEM/MEROPENEM Amplo espectro para Gram + e -,aer�bios e anaer�bios Meropenem maior atividade contra pseudomonas Imipenem maior atividade contra Gram+ Devem ser reservados para o tratamento de infec��es por germes MR H� relatos de maior frequencia de convuls�o associados ao uso de imipenem ANTIBI�TICOS

26. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 2008

27. Sempre colher culturas previamente Escolher ATB de espectro mais estreito e direcionar a terapia conforme as culturas Definir a topografia da infec��o para a melhor conduta e escolha antimicrobiana Tornar a dura��o do tratamento o mais breve poss�vel Suspender o tratamento caso a infec��o seja afastada Prescrever corretamente o ATB,considerando as doses e os efeitos adversos,pois concentra��es subterap�uticas atrasam a erradica��o e concentra��es t�xicas aumentam o tempo de interna��o e morbidade PRESCRI��O DE ANTIBI�TICOS

28. Controle da temperatura-estado de termoneutralidade TERMONEUTRALIDADE: Servocontrole Ber�o com fonte de calor radiante e incubadora M�todo Canguru MEDIDAS GERAIS M�todo Canguru 2002

30. Controle da glicemia Corre��o dos dist�rbios eletrol�ticos Corre��o dos dist�rbios �cidob�sicos Suporte nutricional:leite materno assim que poss�vel,nutri��o parenteral na impossibilidade de alimenta��o por via gastrointestinal Balan�o h�drico adequado-controle das perdas renais e extrarrenais Oxigena��o adequada para manter a satura��o de hemoglobina entre 95-97% ou PaO2 entre 50-70 mmHg

31. FATOR ESTIMULANTE DE COL�NIAS DE GRANUL�CITOS (G-CSF) E MACR�FAGOS(GM-CSF): Citocinas que estimulam a produ��o de neutr�filos pela medula �ssea A administra��o desses fatores nos RN neutrop�nicos com sepse apresenta efeitos vari�veis,com resultados inconclusivos MEDIDAS GERAIS Neonatologia Instituto da Crian�a 2011

32. IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA: Podem melhorar a opsoniza��o Previne a ativa��o n�o espec�fica do complemento Exerce efeito protetor contra a libera��o de endotoxina induzida pelo antibi�tico Neutraliza a endotoxina Tem indica��o controversa na literatura MEDIDAS GERAIS

33. PENTOXIFILINA: Metilxantina cujo efeito principal no sistema imunol�gico � a inibi��o da libera��o de citocinas pr�-inflamat�rias Embora estudos tenham demonstrado a redu��o da taxa de mortalidade em RNPT,as casu�sticas utilizadas foram muito pequenas para permitir conclus�es definitivas. MEDIDAS GERAIS

34. GLUTAMINA: Estudos realizados em animais e adultos imunodeprimidos sugeriram que a nutri��o parenteral suplementada com glutamina poderia diminuir o risco de sepse e mortalidade Este fato no entanto n�o foi observado em RNPT de acordo com a revis�o da literatura MEDIDAS GERAIS

35. PROTE�NA C ATIVADA HUMANA RECOMBINANTE: Estudos demonstraram a redu��o da mortalidade em adultos com sepse Devido ao aumento de complica��es hemorr�gicas n�o deve ser utilizada em RN at� que estudos multic�ntricos controlados estabele�am a efic�cia e seguran�a do seu uso MEDIDAS GERAIS

36. PROBI�TICOS: Estudos realizados com a suplementa��o de probi�ticos,visando a preven��o da enterocolite necrosante e da sepse em RN apresentaram resultados vari�veis H� necessidade de melhor avalia��o de sua farmacocin�tica,efic�cia e seguran�a MEDIDAS GERAIS

37. LACTOFERRINA Presente no leite materno apresenta atividade antibacteriana de amplo espectro Considerada como agente promissor na terap�utica e preven��o da sepse neonatal por alguns autores,deve ter sua efic�cia e seguran�a comprovada antes de sua utiliza��o rotineira O leite materno deve ser introduzido o mais precocemente poss�vel MEDIDAS GERAIS

38. POR FAVOR LAVEM AS M�OS!!!!

39. Consultem: