1. Tratamento da Asma Aguda Dr. Leandro Fritscher

3. Objetivos • Definir o que é crise ou exacerbação da asma • Fatores de risco • Classificação de gravidade • Tratamento

4. Inflamação crônica + broncoespasmo Inflamação crônica Normal

5. Terapia medicamentosa Tratamento da Asma Educação do paciente Controle ambiental

6. Drogas no tratamento da Asma Broncodilatadores Antiinflamatórios • Beta-2 agonistas • Ação curta: Salbutamol • Fenoterol • Terbutalina • Ação prolongada: Salmeterol • Formoterol • Anticolinérgicos:Ipratrópio • Xantinas:Teofilina • Aminofilina • Bamifilina • Corticosteróides: • Inalatórios: Beclometasona • Budesonida • Flunisolida • Fluticasona • Triancinolona • Sistêmicos: Prednisona Prednisolona • Cromonas:Cromoglicato • Nedocromil • Antileucotrienos: • Montelucaste • Zafirlucaste

7. Tratamento da Asma em etapas: Adultos Resultado: Melhorcontrole possível Resultado: Controle da Asma • Manutenção: • Corticóide inalatório • β2-agonista longa duração • mais • Quando a asma está controlada, reduz-se a terapia • Monitorizar • Manutenção: • Corticóide inalatório • β2-agonista longa duração • Manutenção: • Corticóide inalatório Manutenção: Nenhum - Antileucotrieno - Teofilina - Corticóide oral Alívio: β2-agonista inalatório curta duração QN ETAPA 1: Intermitente ETAPA 2: Leve Persistente ETAPA 3: Moderada Persistente ETAPA 4: Severa Persistente STEP Down

8. Exacerbações agudas de Asma • Episódios de piora progressiva da dispnéia, tosse, sibilância, aperto no peito ou de alguma combinação destes sintomas

9. Asma - Mortalidade • CAUSAS: • Tratamento de manutenção inadequado • Falta de padronização do tratamento da crise nas Emergências • Não reconhecimento da gravidade da crise

10. Asma - Mortalidade

11. Asma - Mortalidade Plug de muco endobrônquico em paciente morto por asma

12. Asma - Mortalidade Molde brônquico de muco em paciente morto por asma

14. Riscos para mortalidade • História de asma quase fatal com necessidade intubação • Hospitalização ou visita a emergência no último ano • Em uso de ou tendo feito uso recente de corticóide oral • Pacientes que não estão em uso de corticóide inalatório • Pacientes hiperdependentes de broncodilatadores de curta ação (1 bombinha/semana) • Doencas psiquiátricas • Pacientes não aderentes a um plano de tratamento

15. Educação do asmático • Educar o paciente para reconhecer e tratar precocemente as exacerbações é a melhor estratégia: • Plano de ação escrito • Como reconhecer sinais de piora da asma • Uso imediato de beta-2 agonistas • Uso de corticóide oral em exacerbações moderadas a severas • Monitorização da resposta ao tratamento

16. Monitorização da obstrução das vias aéreas Medida do pico de fluxo expiratório

17. Medida do pico de fluxo expiratório

18. ASMAMonitorização do PFE Zona PFE (%) 80 – 100 60 – 80 < 60

19. Maria da Silva Dr. Leandro Fritscher 3336-5043 3320-3000 192 400 250 Berotec 150

20. Plano de ação por escrito • Avaliação dos sintomas • Função pulmonar (PFE) • Conduta terapêutica • Ida à Emergência • Se PFE < 80% : • 2 jatos do BD • aumentar a dose • do CI • Ligar para • médico

21. Plano de ação por escrito • Se piora clínica ou redução no pico de fluxo > 20%, usar broncodilatador • Se sintomas persistirem, aumentar dose do corticóide inalatório – DOBRAR • Se persistência de sintomas: curso de corticóide oral

22. Tratamento de emergência

23. Tratamento de emergência Objetivos: • Rápida reversão da obstrução • Correção de hipoxemia significativa • Redução do risco de recorrência TRATAR SEM DEMORA !

24. Avaliação geral • História resumida concomitante com inicio do tratamento • Duração dos sintomas • Medicações • Fatores de risco

25. Avaliação geral • Exame físico • Fala • FC, FR • Cianose • Musculatura acessória • Medida do pico de fluxo • Oximetria de pulso

26. Avaliação geral • Buscar sinais complicadores • Pneumonia • Atelectasia • Pneumotórax • pneumomediastino

27. Avaliação geral • RX tórax?

28. Avaliação geral • RX trax? • Complicador cardiopulmonar suspeitado • Hospitalização • Pacientes não respondentes • Excluir pneumotórax pode ser dificil

30. Classificação da gravidade

31. Ausculta pulmonar Sibilância expiratória

32. Tratamento de emergência 1. Medida do Pico de Fluxo Expiratório

33. Tratamento de emergência 2. Oximetria de pulso

34. Tratamento de emergência 3. Oxigênio • Manter SaO2 > 90% • (> 95% em gestantes, crianças ou cardiopatas) • Monitorizar saturação até haver melhora clínica significativa

36. Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório • Spray (4 a 8 jatos) ou nebulização (com 10 gotas do Beta-2) a cada 20 - 30 min por 1 hora

37. Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório Spray ou nebulização ?

38. Salbutamol spray x nebulização na Emergência* * Rodrigo C, Rodrigo G. Am J Emerg Med 1998;16:637-41.

39. Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório • Spray ou nebulização ? • Broncodilatação é equivalente • Usar spray com espaçador • Nebulização pode ser mais • efetiva em crianças, idosos ou • obstrução muito severa

40. Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório Spray com espaçador • Facilita a técnica (criança, idoso) • Diminui a deposição na orofaringe

41. Tratamento de emergência 4. Beta-2 agonista inalatório

42. Tratamento de emergência 5. Anticolinérgico inalatório • Brometo de Ipratrópio • Pode ser adicionado • ao beta-2 agonista, • principalmente em • crises mais severas • (VEF1 < 30%)

43. 2-agonista + Ipratrópio x 2-agonista* VEF1 30% VEF1 > 30% 100 100 Sem Ipratrópio Sem Ipratrópio 90 90 Ipratrópio Ipratrópio 80 80 70 70 60 60 VEF1 (% prev) VEF1 (% prev) 50 50 * * * * * 40 40 * 30 30 20 20 10 10 p = NS * p < 0.05 0 0 Pré 30 60 90 120 150 180 Pré 30 60 90 120 150 180 Tempo (min) Tempo (min) * Rodrigo G, Rodrigo C. AJRCCM 2000;161:1862-8

44. Tratamento de emergência 6. Corticosteróides INDICAÇÕES: • Exacerbações moderadas a severas (VEF1<50%) • Resposta incompleta ao beta-2 agonista inalatório • Necessidade de internação hospitalar

45. Tratamento de emergência 6. Corticosteróides O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente • Acelera recuperação e reduz recorrências • Usar precocemente (início de ação após 4 horas) • Em usuários crônicos, usar mesmo em exacerbação leve

46. Intravenous vs oral corticosteroids for treatment of acute asthma exacerbations* Variável EVVO Tempo de internação (dias) 1,9 1,9 Pico de fluxo (l/min) 295 245 Sat O2 (%) 96,1 96,1 Dose de salbutamol (mg/dl) 15,9 18,0 p = NS * Fulco PP. Annals Pharmacother 2002;36:565-70

47. Tratamento de emergência 7. Aminofilina NÃO é recomendada na Emergência, pois não adiciona benefícios aos beta-2 inalatórios e produz efeitos adversos Em pacientes hospitalizados: • Não traz nenhum benefício em crianças • Em adultos ainda é controverso

48. Lack of therapeutic benefit and increase of toxicity from aminophylline given in addition to high doses of salbutamol* 94 pacientes com asma aguda • Salbutamol 4 doses 10/10 min • Hidrocortisona 500 mg EV Placebo Aminofilina * Rodrigo C, Rodrigo G. Chest 1994;106:1071-76.

49. Lack of therapeutic benefit and increase of toxicity from aminophylline given in addition to high doses of salbutamol* VEF1 % prev * Rodrigo C, Rodrigo G. Chest 1994;106:1071-76.

50. Lack of therapeutic benefit and increase of toxicity from aminophylline given in addition to high doses of salbutamol* Efeitos colaterais % dos casos * Rodrigo C, Rodrigo G. Chest 1994;106:1071-76.