Tratamento da Dor Mista

1. Tratamento da Dor Mista • Dr. André Gaudêncio Ignácio de Almeida

2. Definição da dor • Uma experiência sensorial (sensitiva) e emocional, desagradável, associada ou descrita em termos de lesão tecidual IASP (Associação Internacional para Estudo da Dor)

3. Classificação da Dor • Tempo • Dor aguda • Estimulação nociceptiva (inflamação) ou lesão direta (lesões mecânicas) • Dor crônica • É patológica, causada por lesão de tecido nervoso (periférico, medular ou central)

4. Origem • Dor nociceptiva • Estimulação dos noceptores • Somática: afeta tecidos cutâneo e profundo • Visceral: visceral associada ou não com dor referida

5. Dor neuropática • Lesão das fibras sensitivas dos sistemas nervoso central (SNC) e periférico (SNP) • Irritação das fibras C ou deaferentação (dor fantasma – injúria do plexo braquial ou lombossacral)

6. Sensações anormais (dor neuropática) • Disestesia: sensação anormal espontânea (tato) • Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação auditiva, gustativa e tatil • Hiperalgesia: exagero no estímulo doloroso • Alodínia: dor causada por um estímulo, que normalmente não é doloroso • Hiperpatia: resposta explosiva e freqüentemente prolongada • Dor episódica (breakthrough): incidental e transitória

7. Dor mista • É a mais comum (nociceptivo e neuropático) • Dor psicogênica • Rara • Sem causa aparente

8. Quanto ao padrão • 1 Contínua • 2 Episódica: - Breakthrough, intermitente/três tipos • Dor incidental, relacionada com atividades como tossir, levantar ou caminhar (ca metastático) • Dor espontânea, imprevisível, sem associação com algum evento • Episódica, associada ao horário de medicação (end-of-dose failure)

9. Quanto a intensidade • Leve moderada ou intensa

10. Receptores da dor • Terminações nervosas livres • Receptores específicos • Fibras nervosas relacionadas a dor • Fibras A-delta (mielínicas) rápidas, precisas relacionadas a dor aguda • Fibras C (amielínicas) • Mais lentas, difusa • (Surda e desagradável)

11. Sensação dolorosa • Transdução: ativação dos nociceptores – transformação do estímulo nóxico em potencial de ação • Transmissão: nervo periférico – gânglios da raiz nervosa da medula - via neoespinotalâmica - via núcleo ventral posterolateral - córtex cerebral • Modulação medular e suprassegmentar (cortical, subcortical, tronco cerebral)

12. Manifestação e percepção • Componente cognitivo - percepção (localização, duração, intensidade da dor) • Componente motor - expressão e proteção • Componente emocional - mal estar • Componente autônomo - aumento da freqüência cardíaca, pressão, dilatação da pupila • Influência psicogênica- vários circuitos cerebrais funcionais

13. Sensibilização central • Corno posterior da medula funciona como rele • Sinapse com 3 neurônios • Eixo descendente - interneurônio • Modula e controla a percepção

14. Dor Lombar • Dor mista (componentes neuropáticos e nociceptivos)

15. Tratamento • Qualificar a dor/etiologia • Clínico e/ou cirúrgico • Escala analgésica (OMS)

16. Associação de analgésico • Analgesia multimodal • Doses regulares • Potência adequada

17. Não se deve fazer • AINES + AINES • OPIOIDE + OPIOIDE • AINES, SE DOR • OPIOIDE, SE DOR • OPIOIDE AGONISTA + OPIOIDE AÇÃO CENTRAL (TYLEX + NUBAIN) • SUBDOSE DE OPIOIDE

18. Não é correto associar drogas da mesma classe terapêutica Ex: codeína + tramadol • Dores somáticas e viscerais, respondem bem aos opioides, já as neuropáticas não respondem bem a morfina • Neuropáticas crônicas respondem aos antidepressivos e anticonvulsivantes

20. Anti-inflamatórios (AINHs) • Inibição ciclo-oxigenase, inibe a prostaglandina (produzidos pela cox-2) • Inibidor seletivo Boa opção Cox-2 Celecoxib (celebra)

21. Opioides • Interagem no SNC (corno posterior, tronco encefálico, nucleocaldado e amídala), no SNP e na musculatura lisa • Imprescindível usar drogas com ação diferente • Deve-se respeitar a meia vida da droga

22. A associação de um opioide fraco e forte é inaceitável

23. Analgésicos adjuvantes • Aumentam a eficácia dos opioides • Tratam sintomas concomitantes • Antidepressivos • Tricíclicos bloqueiam a recaptação da serotonina e da norepinefrina nas sinapses do SNC. Dosagem é menor que para ação antidepressiva • Bom para dor neuropática • Apresentam atividade sedativa, ansiolítica e miorelaxante. Aumentam o apetite e estabilizam o humor

24. Benzodiazepínicos • Atuam no córtex central e no sistema límbico • Ansiedade e espasmos musculares Neurolépticos • Ligam-se aos receptores opioides sigma no SNC • Dor neuropática, ansiolítico e sedativo • Tem muitas contra indicações (glaucoma, parkson, cardiopatias, insuficiência hepática...)

25. Anticonvulsivantes São os preferidos para tratamento da dor neuropática A pregabalina (lyrica) é recomendada para dor neuropática e o controle da fibromialgia Tem boa biodisponibilidade oral É removida eficazmente por hemodiálise, e não altera muito na insuficiência hepática. Inibição do glutamato e canais de cálcio Podem ser usadas com AT O uso da gabapentina merece atenção especial em pacientes com insuficiência renal A Iamotrigina é pouco absorvida no trato intestinal

26. Corticóides • Inibem a prostaglandina sintetase • Dores agudas e crônicas • Compressão da raiz nervosa, dor por distensão visceral • Ação curta: cortisona e hidrocortisona • Ação intermediária: prednisona • Ação prolongada: betametasona, dexametasona, deflazacort • Fatores modificadores da doença, diminui a inflamação e tratamento da autoimunidade

27. Relaxantes musculares • Baclofeno - agonista do receptor gaba • Orfenadrina, anti-histamínico fraco, efeito de ação central • Ciclobenzaprina, recaptação de serotonina, no tronco encefalico, eficaz para lombalgia e fibromialgia • Carisoprodol, tronco encefálico e medula espinhal

28. Lombalgia • Aines • Anticonvulsivante • Opioide • Corticosteróide • Antidepressivos • Relaxante muscular

29. Fibromialgia • Disfunção neuro-hormonal e deficiência de neurotransmissores inibitórios a nível espinhal e supra espinhal e/ou hiper atividade de neurotransmissores excitatórios • Primeira droga aprovada para fibromialgia FDA = Pregabalina Atividade analgésica, ansiolítica Trabalho de Crofford e col com 529 pacientes Doses 150 a 300mg dia

30. Osteoartrose Tratamento conservador: faz-se o controle da dor Evitar sensibilização central, que é um mecanismo de aplicação da dor aguda Antes e após intervenção cirúrgica: Analgesia preventiva e multimodal Ex: Aines como celecoxibe, baixo efeito colateral, ossificação heterotópica Opioides SNC Trauma, nervo Pregabalina

31. Fatores clínicos que sugerem desenvolvimento de sensibilização central • 1- distribuição da dor não anatômica • 2-sintomas não consistentes com achado clinico • 3- investigação sem elucidação da dor • 4sintomas sistêmicos- sono não restaurador,desordem do humor, fadiga inexplicável, alteração da memória e concentração • Comportamento: medo da atividade, depressão • Exame: hiperalgesia e alodinia

32. Conclusão • A dor não é somente um reflexo de inputs sensoriais • É um reflexo dinâmico da plasticidade do sistema nervoso central • A sensibilização central pode ser modulada por inputs sensoriais periféricos, input central, depressão e distúrbios do sono • O manejo correto da dor envolve modulação de neurotransmissores simpáticos

33. Obrigado! andregaudencio@uol.com.br