La PEG La nutrizione nell’anziano fragile Ospedale di Melegnano, 17-19 marzo 2005 Dr.Corbellini Ada Rep. Medicina I Endoscopia digestiva
Vantaggi della NET • Minori complicanze • Minori costi è necessaria l’integrità del tratto gastrointestinale
Tipi di accesso enterale • Sondino naso gastrico • Gastrostomia chirurgica • Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) La PEG fu introdotta negli USA nel 1980 da Gauderer e Ponsky.
Requisiti di un accesso enterale • Semplicità • Sicurezza • Reversibilità • Basso costo • Tollerabilità • Costo- efficacia
Indicazioni alla PEG • Nutrizione impossibile • Nutrizione insufficiente • Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine • Necessità di somministrare farmaci • Migliore gestione domiciliare • Prevenzione della polmonite ab ingestis
Disfagia neurologica Patologie cerebrovascolari post-acute Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla) Esiti neurologici post-traumatici Esiti neurologici post-chirurgici Indicazioni alla PEG
Disfagia ostruttiva Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia Decompressione gastrica Neoplasie cavo orale Neoplasie faringe Neoplasie esofago Indicazioni della PEG
Controindicazioni • Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominale • Ascite • Epatomegalia • Sepsi • Gravi coagulopatie • Dialisi peritoneale
Esami pre-PEG • Esame obiettivo • Rx torace • ECG • EGA arterioso • Emocromo, PT,PTT
Preparazione del paziente • Depilazione addome superiore • Pulizia cute addominale • Pulizia cavo orale • Digiuno da almeno 12 ore • Accesso venoso periferico • Profilassi antibiotica 30 min prima • Consenso informato
Maggiori 1,3% Meccaniche 0,3% Minori 13% Perforazione Emorragia Peritonite Fistola gastro-colica Dislocazione PEG Infezione peristomale (eritema - ascesso - fascite) Ematoma parietale Complicanze
Complicanze nutrizionali • Diarrea • Stipsi • Reflusso gastroesofageo • Polmonite ab ingestis Ruolo cruciale del servizio dietetico (tipo di miscele, velocità d’infusione, uso della pompa, ecc..)
PEG e profilassi antibiotica • Unica dose di antibiotico ad ampio spettro 30 min prima della procedura • Riduzione del rischio di infezione • NNT = 5,7 • La profilassi antibiotica è raccomandata dall’ASGE (metanalisi di 7 RCT Sharma 2000)
Comportamento dopo PEG • Avvisare servizio dietetico • Non utilizzare la PEG per 24 ore • Idratare il paziente per via endovenosa • Addestramento familiari • Medicazione della ferita - asciugare bene la zona Non interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute
Problemi aperti • Necessità di selezionare i pazienti • Necessità di studi di outcomes (mortalità, stato nutrizionale, qualità della vita) • Miglioramento dei materiali
Timing della PEG • Valutare l’aspettativa di vita • Valutare la storia naturale della malattia • Valutare la prognosi del paziente • Possibilità di gestione ambulatoriale
SLA e PEG Studio su 60 pazienti affetti da SLA. Alla comparsa di disfagia: • in 31 posizionata una PEG • in 35 alimentazione per os End Point dello studio a due anni La PEG modifica lo stato nutrizionale? Modifica la sopravvivenza? Del Piano J Neurol 1995
BMI in SLA disfagici con PEG e senza PEG
Tasso di sopravvivenza in SLA disfagici con PEG e controlli
Correlazione tra sopravvivenza PEG e FVC in SLA
SLA e PEG In SLA con interessamento bulbare la PEG: • Migliora lo stato nutrizionale (BMI) • Migliora la sopravvivenza a 12 e a 24 mesi • Protegge contro la polmonite ab ingestis La comparsa di disfagia nella SLA è un fattore prognostico negativo
Indicazioni della PEG nella SLA • Capacità vitale FVC > 50% • Perdita di peso < 10% • Comparsa di disturbi bulbari
PEG e demenza • Mortalità: -a un mese 50% -a un anno 90% • Il rifiuto del cibo e la disfagia compaiono nella fase terminale della demenza
Nella sindrome anoressia-cachessia Nello stato vegetativo permanente Nella disfagia non complicata Nella disfagia complicata Non offrire e sconsigliare offrire ma sconsigliare offrire econsigliare discutere non imporre Linee guida per posizionamento PEG Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997
Casistica personale Dal 1997 al 2004 posizionate 148 PEG • patologie cerebrovascolari post-acute 60% • patologie neurologiche degenerative 20% • neoplasie orofaringoesofagee 20%
Tecnica ed etica • Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla • La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione • La PEG è posizionata con successo nel 95- 98%
Problemi etici e PEG • Migliorare qualità della vita • Preservare la dignità umana • Decisione multidisciplinare
