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La PEG

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Presentation Transcript

  1. La PEG La nutrizione nell’anziano fragile Ospedale di Melegnano, 17-19 marzo 2005 Dr.Corbellini Ada Rep. Medicina I Endoscopia digestiva

  2. Vantaggi della NET • Minori complicanze • Minori costi è necessaria l’integrità del tratto gastrointestinale

  3. Tipi di accesso enterale • Sondino naso gastrico • Gastrostomia chirurgica • Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) La PEG fu introdotta negli USA nel 1980 da Gauderer e Ponsky.

  4. Requisiti di un accesso enterale • Semplicità • Sicurezza • Reversibilità • Basso costo • Tollerabilità • Costo- efficacia

  5. Indicazioni alla PEG • Nutrizione impossibile • Nutrizione insufficiente • Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine • Necessità di somministrare farmaci • Migliore gestione domiciliare • Prevenzione della polmonite ab ingestis

  6. Disfagia neurologica Patologie cerebrovascolari post-acute Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla) Esiti neurologici post-traumatici Esiti neurologici post-chirurgici Indicazioni alla PEG

  7. Disfagia ostruttiva Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia Decompressione gastrica Neoplasie cavo orale Neoplasie faringe Neoplasie esofago Indicazioni della PEG

  8. Controindicazioni • Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominale • Ascite • Epatomegalia • Sepsi • Gravi coagulopatie • Dialisi peritoneale

  9. Esami pre-PEG • Esame obiettivo • Rx torace • ECG • EGA arterioso • Emocromo, PT,PTT

  10. Preparazione del paziente • Depilazione addome superiore • Pulizia cute addominale • Pulizia cavo orale • Digiuno da almeno 12 ore • Accesso venoso periferico • Profilassi antibiotica 30 min prima • Consenso informato

  11. Maggiori 1,3% Meccaniche 0,3% Minori 13% Perforazione Emorragia Peritonite Fistola gastro-colica Dislocazione PEG Infezione peristomale (eritema - ascesso - fascite) Ematoma parietale Complicanze

  12. Complicanze nutrizionali • Diarrea • Stipsi • Reflusso gastroesofageo • Polmonite ab ingestis Ruolo cruciale del servizio dietetico (tipo di miscele, velocità d’infusione, uso della pompa, ecc..)

  13. PEG e profilassi antibiotica • Unica dose di antibiotico ad ampio spettro 30 min prima della procedura • Riduzione del rischio di infezione • NNT = 5,7 • La profilassi antibiotica è raccomandata dall’ASGE (metanalisi di 7 RCT Sharma 2000)

  14. Comportamento dopo PEG • Avvisare servizio dietetico • Non utilizzare la PEG per 24 ore • Idratare il paziente per via endovenosa • Addestramento familiari • Medicazione della ferita - asciugare bene la zona Non interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute

  15. Problemi aperti • Necessità di selezionare i pazienti • Necessità di studi di outcomes (mortalità, stato nutrizionale, qualità della vita) • Miglioramento dei materiali

  16. Timing della PEG • Valutare l’aspettativa di vita • Valutare la storia naturale della malattia • Valutare la prognosi del paziente • Possibilità di gestione ambulatoriale

  17. SLA e PEG Studio su 60 pazienti affetti da SLA. Alla comparsa di disfagia: • in 31 posizionata una PEG • in 35 alimentazione per os End Point dello studio a due anni La PEG modifica lo stato nutrizionale? Modifica la sopravvivenza? Del Piano J Neurol 1995

  18. BMI in SLA disfagici con PEG e senza PEG

  19. Tasso di sopravvivenza in SLA disfagici con PEG e controlli

  20. Correlazione tra sopravvivenza PEG e FVC in SLA

  21. SLA e PEG In SLA con interessamento bulbare la PEG: • Migliora lo stato nutrizionale (BMI) • Migliora la sopravvivenza a 12 e a 24 mesi • Protegge contro la polmonite ab ingestis La comparsa di disfagia nella SLA è un fattore prognostico negativo

  22. Indicazioni della PEG nella SLA • Capacità vitale FVC > 50% • Perdita di peso < 10% • Comparsa di disturbi bulbari

  23. PEG e demenza • Mortalità: -a un mese 50% -a un anno 90% • Il rifiuto del cibo e la disfagia compaiono nella fase terminale della demenza

  24. Nella sindrome anoressia-cachessia Nello stato vegetativo permanente Nella disfagia non complicata Nella disfagia complicata Non offrire e sconsigliare offrire ma sconsigliare offrire econsigliare discutere non imporre Linee guida per posizionamento PEG Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997

  25. Casistica personale Dal 1997 al 2004 posizionate 148 PEG • patologie cerebrovascolari post-acute 60% • patologie neurologiche degenerative 20% • neoplasie orofaringoesofagee 20%

  26. Tecnica ed etica • Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla • La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione • La PEG è posizionata con successo nel 95- 98%

  27. Problemi etici e PEG • Migliorare qualità della vita • Preservare la dignità umana • Decisione multidisciplinare