Download
bipol rn afektivn porucha n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Bipolární afektivní porucha PowerPoint Presentation
Download Presentation
Bipolární afektivní porucha

Bipolární afektivní porucha

447 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

Bipolární afektivní porucha

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Bipolární afektivní porucha Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF FN Motol, Praha

  2. Témata přednášky • vývoj pojetí bipolární poruchy • příznaky bipolární poruchy • koncept bipolárního spektra • epidemiologie • průběh • terapeutické možnosti

  3. Vývoj pojetí bipolární poruchy • mánie a melancholie součástí jedné nemoci- cyklothymie (Kahlbaum,1882) • maniodepresivní psychóza - odlišení od schizofrenie (Kraepelin, 1899) • lithioterapie u mánie (Cade,1949) • chlorpromazin u mánie (Lehmann a Hanrahan, 1954) Emil Kraepelin (1856 – 1926)

  4. Vývoj pojetí bipolární poruchy (pokr.) • antikonvulziva u BP (Okuma et al.,1973) • koncept “bipolárního spektra” (Akiskal,1980) • kniha Manic-Depressive Illness (Goodwin a Jamisonová, 1990) • součást klasif.systému se stávají: typ bipolar II, cyklothymie, rychlé cyklování (DSM-IV, 1994) 1.vyd. 1990 2.vyd. 2007 Baldessarini, Bipolar Disorders 2000;2:3-7

  5. Prožitek mánie • Mánie znamená zoufale usilovat o život prožívaný naplno, přidávat si podruhé a někdy i potřetí jídla, alkoholu, drog, sexu a peněz, snažit se prožít celý život během jednoho dne. Čistá mánie je tak blízko smrti, jak je to jen možné… Moje šílená mysl překypuje rychle se střídajícími myšlenkami a potřebami. Moje hlava je přecpaná pestrými barvami, divokými představami, bizarními myšlenkami, přesnými detaily, tajnými kódy, symboly a cizími jazyky. A. Behrman: Elektroboy: Vzpomínky na mánii. Praha, Portál 2003.

  6. Příznaky mánie • nálada zvýšená, expanzivní nebo podrážděná • zvýšená aktivita nebo tělesný neklid • zvýšená hovornost • trysk myšlenek • ztráta normálních sociálních zábran • snížená spotřeba spánku • zvýšené sebehodnocení nebo velikášství • roztržitost nebo stálé změny aktivit a plánů • lehkomyslné nebo riskantní chování • zvýšená sexuální energie

  7. Dělení mánie podle závažnosti • F31,0 BAP, současná fáze hypomanická (1 + 3 příznaky, trvání 4 dny, „určité narušení“) • F31,1 BAP, současná fáze manická bez psychotických příznaků (1 + 3 příznaky, trvání alespoň týden, „těžké narušení“) • F31,2 BAP, současná fáze manická s psychotickými příznaky

  8. Nejtěžší forma mánie – psychotická mánie • nejtěžší formy mánie spojeny s psychotickými prožitky - ztráta kontaktu s realitou • bludy - nejčastěji se týkají motivu vlastních výjimečných schopností, urozeného původu, neodolatelné přitažlivosti pro druhé pohlaví, motivu vyvolenosti z náboženského hlediska • halucinace - nejčastěji sluchové • stupor - těžké psychomotorické zpomalení

  9. Příznaky deprese • smutná nálada • snížení energie a aktivity • ztráta zájmů a schopnosti radovat se • zhoršené soustředění a pozornost • snížené sebevědomí a sebedůvěra • pocity viny a bezcennosti • smutný a pesimistický pohled do budoucnosti • myšlenky na sebevraždu • poruchy spánku • snížená chuť k jídlu

  10. Dělení depresivní fáze BP podle závažnosti • F31,3 BAP, současná fáze středně těžké nebo mírné deprese (2 + 3 nebo 2 sympt.) • F31,4 BAP, současná fáze těžké deprese bez psychotických příznaků (3 + 3 sympt.) • F31,5 BAP, současná fáze těžké deprese s psychotickými příznaky

  11. Nejtěžší forma deprese – psychotická deprese • nejtěžší formy deprese spojeny s psychotickými prožitky - ztráta kontaktu s realitou • bludy - nejčastěji se týkají motivu hříchu, méněcennosti, chudoby nebo hrozící katastrofy • halucinace - nejčastěji sluchové • stupor - těžké psychomotorické zpomalení

  12. Posuzovací škály pro afektivní poruchy Filip et al., Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic. Praha, PCP 1997

  13. Příklad škály pro depresi: MADRS

  14. Typy bipolární poruchy Klerman et al., Comp.Psychiatry 1981;22:11-20

  15. The bipolar spectrum The bipolar illnesses Mania Hypomania Normal Depression Severe depression Normal Cyclothymic Cyclothymic Bipolar II Unipolar Bipolar I mood personality disorder disorder mania disorder variation Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

  16. The bipolar spectrum (cont’d) The unipolar illnesses Mania Hypomania Normal Depression Severe depression Major depression Recurrent brief depression Dysthymic disorder Dysthymic personality Normalmood

  17. Překryvy symptomatologie : psycho-tické symptomy u bipolární poruchy Schizofrenie Porucha s bludy Schizoafektivní porucha Bipolární porucha Unipolární deprese

  18. Psychotic symptoms in bipolar I disorder Taylor et al. Am J Psychiatry 1975;132:741–2

  19. Epidemiologie afektivních poruch • celoživotní výskyt (prevalence) bipolární poruchy je 1,2 - 3,3% populace • celoživotní výskyt dysthymie je 3 - 5% populace • epizodu unipolární deprese prodělá alespoň jednou za život 20% žen a 10% mužů Montgomery a Cassano, Management of Bipolar Disorder, 1996

  20. Věk začátku BP Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

  21. Zastoupení průběhových forem v % Kukupulos et al., Neuropsychopharmacol. 1980;13:156-167 M=mánie; D=deprese; R=remise; BP=bipolární porucha

  22. Polarita M-D-R (...bipolar I) mánie 2-4 měsíce deprese 3-5 měsíců Rychlé cyklování obě fáze 1-3 měsíce Polarita D-M-R (...bipolar II) deprese 5 měsíců mánie 3 měsíce Müller-Oerlinghausen a Greil, Die Lithiumtherapie. Berlin: Springer, 1986. Průměrná délka fáze u BP

  23. Význam polarity fází • metaanalýza pěti studií sekvence epizod prokázala, že odpověď na lithium byla významně lepší u sekvence M-D-R, než u D-M-R (p<0,00001) Faedda et al., Am.J.Psychiatry 1991;148:1237-1239

  24. Vztah mezi délkou cyklu a počtem fází Montgomery a Cassano, Management of Bipolar Disorder, 1996

  25. Rizikové faktory rychlého cyklování (>3 fáze ročně) • ženské pohlaví + + • (subklinická) hypothyreóza + • tricyklická antidepresiva + • různé látky (př. kokain, steroidy) ? • lithioterapie ? • neurologické a psychiatrické poruchy ? (např. sclerosis mult., ment.retard., drog. závisl.) Bauer a Strohle, Nervenartz 1999;70:587-599

  26. Rekurence BP Pravděpodobnost další fáze je: • po 2 prodělaných fázích: 80% • po 3 prodělaných fázích: 82% • 84% pac. má více než 5 fází • 69% pac. má více než 7 fází • 42% pac. má více než 11 fází Angst, Arch.Psychiatry Nervenkrankheiten 1978;226:65-73

  27. Typy léčby bipolární poruchy

  28. Indikace fázové profylaxe je indikována, jestliže pac. prodělal dvě fáze: • schizoafektivní poruchy během 3 let • bipolární poruchy během 4 let • unipolární deprese během 5 let. Angst, in: Current Perspectives in lithium prophylaxis, Basel: Karger 1981

  29. Psychofarmaka u BP • thymostabilizéry: lithium a antiepileptika (carbamazepin, valproát, lamotrigin) • neuroleptika: typická (haloperidol, chlorpromazin) i atypická • antidepresiva • benzodiazepiny (např.clonazepam, lorazepam)

  30. Manická fáze thymostabilizér (lithium/valproát) + BZD, je -li třeba sedace + NL u psychotických forem Depresivní fáze thymostabilizér + AD + NL u psychotických forem Algoritmus léčby nekomplikované fáze BP The Expert Consensus Guideline Series, J.Clin.Psychiatry 1996;57 (suppl.12A)

  31. Thymostabilizéry: lithium • v Evropě dosud lékem první volby (v USA vytlačováno valproátem) • jediné psychofarmakum, kde povinné monitorování sérové koncentrace: 0,4 – 1,2 mmol/l • téměř čtyřicetileté zkušenosti s profylaktickým podáváním • registrace ČR: akutní man. + depres. f. BP, augmentace AD, profylaxe BP, schizoafekt. porucha

  32. Výhody nejvíce studovaný lék vysoká účinnost (40 – 80% akutní mánie, 70% profylaxe BP) jediný lék s prokázanou redukcí suicidality Nevýhody limitovaná účinnost mimo BP I ( rychlé cyklování, smíšené f., komorbidní abusus) úzké th. rozmezí četné nežádoucí úč.: pocit žízně, sucho v ústech, tremor, polyurie, bolesti hlavy, průjem toxicita při předávkov. Lithium (pokr.)

  33. Intoxikace lithiem - symptomy • první známky intoxikace většinou při hladinách nad 1,5 mmol/l • reálné ohrožení života při hladinách nad 3,5 mmol/l • příznaky: třes, závratě, ataxie, dysarthrie, svalová slabost, zhoršená orientace • při progresi později svalové fascikulace až myoklonie, choreoatetoické pohyby, hyperreflexie, zvracení a těžké průjmy, letargie, deliriózní stav, somnolence přecházející postupně do kómatu Hrdlička et al., Prakt. Lék 1994;74:268-271 Hrdlička a Ševčík, Br. J. Psychiatry 1997;171:586

  34. Intoxikace lithiem - terapie • metodou volby u těžších intoxikací - hemodialýza; hemoperfuse je neúčinná • u lehších stavů – fors. diuréza s ureou nebo manitolem, neužívat furosemid • větší letalita při intoxikaci u pac. léčených preparáty typu sustained – release (v ČR Contemnol) • zde často 2 – 3 denní „volný interval“, vedoucí k diagnostickým a terapeutickým pochybením • esenciální je pravidelné monitorování hladin během intoxikace ! Hrdlička et al., Prakt. Lék 1994;74:268-271 Hrdlička a Ševčík, Br. J. Psychiatry 1997;171:586

  35. Carbamazepin pro BP není v USA porovnatelná účinnost s lithiem v profylaxi (nepatrně méně účinné v metaanal. 10 studií) NÚ: sedace, GIT, myelotoxicita registrace ČR: léčba mánie a profylaxe u BP Valproát povolen i v USA účinný u rychlého cyklování NÚ: sedace, ataxie, zvýšení váhy, GIT, hyperandrogenism., polycystická ovária registrace ČR: prevence recidiv manických fází BP Thymostabilizéry: klasická antiepileptika

  36. Thymostabilizéry – nová AEP: lamotrigin • dobře tolerován, NÚ vzácné • nejčastějším důvodem vysazení rash (5-10%), který může v 1/500 pac. přejít v život ohrožující Stevens-Johnsonův nebo Lyellův syndrom • registrace ČR: prevence epizod poruch nálady (deprese, mánie, hypománie, smíš. epizody) u pac. s BP starších 18 let Calabrese et al., J.Clin.Psychiatry 1999;60:79-88

  37. Postavení neuroleptik u BP Neuroleptika v kombinacích u BP • Mánie s psychotickými rysy: TS+ NL (+ BZD) • Těžká mánie bez psychot.rysů: TS+ BZD ¯¯ (+NL ­­) • Psychotická deprese: TS + AD + NL ­­ ¯¯trendsoučasných guidelines The Expert Consensus Guideline Series, J.Clin.Psychiatry 1996;57 (suppl.12A)

  38. Metaanalýza typických neuroleptik u mánie • u lehké až středně těžké manické fáze: chlorpromazin a haloperidol jsou stejně účinné jako lithium • u těžké manické fáze, kde nutná kontrola chování, obě neuroleptika účinnější než lithium Coxhead and Silverstone, In: Depression and Mania: Modern Lithium Therapy (1987)

  39. Výhody rychlý antimanický efekt užitečná u psycho- tických, agitovaných a agresivních pac. Nevýhody riziko EPS,TD,NMS nežádoucí účinky špatná compliance depresogenní efekt Typická neuroleptika u BP

  40. Výhody širší spektrum účinku méně nežádoucích úč. není depresogenní úč. u některých thymo-stabilizační efekt (clozapin, olanzapin) Nevýhody pomalejší nástup antimanického účinku Atypická neuroleptika u BP

  41. Inovace algoritmů léčby BP • atypická neuroleptika jsou obecně preferována před typickými neuroleptiky Sachs et al., Postgrad.Med.;2000 (Spec.No): 1 - 104

  42. Registrace atypických NL v ČR pro léčbu bipolární afekt. poruchy AISLP, stav k 29.1.2007

  43. Porovnání atypických neuroleptik u manické fáze BP • metaanalýza zahrnující 18 kontrolovaných studií s celkem 4304 pacienty • zkoumány risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon a aripiprazol • všechny léky byly účinné v porovnání oproti placebu • nebyly nalezeny významné rozdíly v účinnosti mezi těmito léky Perlis et al., J. Clin. Psychiatry 2006;67:509 - 516

  44. Jak volit antipsychotika II. generace podle rizika (defenzivní indikace) Tůma, 2000

  45. Závěr • bipolární porucha patří mezi nejlépe prozkoumané poruchy v psychiatrii • k dispozici mnoho účinných léčebných alternativ • velký terapeutický pokrok zaznamenán v posledních 5 letech, především v oblasti nových, atypických neuroleptik

  46. Bipolární nebo depresivní poruchou trpělo mnoho známých osobností… Básníci a spisovatelé • Charles Baudelaire • Joseph Conrad • William Faulkner • Francis Scott Fitzgerald • Henrik Ibsen • Michail Lermontov • Edgar Allan Poe • William Styron • Walt Whitman • Emile Zola Marneros, Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2004

  47. Bipolární nebo depresivní poruchou trpělo mnoho známých osobností… Malíři • Francesco Bassano • Paul Gauguin • Vincent van Gogh • Adolphe Monticelli • Michelangelo • Edward Munch • Jackson Pollock • George F. Watts Marneros, Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2004

  48. Děkuji za pozornost…