Actes de violence et schizophrénies: controverses ?

1. Actes de violence  et schizophrénies: controverses ? Pr Pierre Thomas Pôle de Psychiatrie CHRU de Lille Université Lille Nord de France

2. Actes de violence et schizophrénies: controverses ? • Débat public • Réactivité aux événements médiatisés • Schizophrénie stigmatisée • Mesures politiques /Organisation des soins • Evolution de l’offre de soin en Psychiatrie • Evolution de la politique pénale • Quelles données?

3. Evolution de l’organisation des soins en psychiatrie • 817 secteurs de psychiatrie générale • prise en charge de tous les patients, toutes pathologies • Y compris les patients médicolégaux • Ouverture vers la cité , humanisation, dispositifs extra hospitaliers • SMPR et DSP

4. Devenir du malade mental criminel : CP 1994/ loi 1990 Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers

5. DGS DAP 2004 Population pénale 2009 ; 67000…… 6700 Tr. psychotiques?

6. Schizophrénie et violence • Victimes de violences – mort violente • Violence dirigée vers soi; suicide; 15% • Violence dirigées vers autrui

7. Violence ; autrui/soi • Risque accru de conduites suicidaires chez les sujets violents • Suicide prevention program USAir Force; personnel USAir Force 1990 à 2002 : (5 million) • Diminution de 33% du suicide • OR 0.67,P< 0.001,95% CI 0.57 - 0.80 • Diminution des homicides, des violences familiales et des morts accidentelles Knox KL, et al. Risk of suicide and related adverse outcomes after exposure to a suicide prevention programme in the US Air Force cohort study. Br Med J. 2003;327:1376– 1378.

8. Crimes et schizophrénie Registres suédois des hospitalisations et des condamnations 1973-2006 • Comparaisons SCZ (8003), Pop témoin (80025) • Environnement familial : Apparentés non malades (8123) • Âge, sexe, revenus, situation familiale et immigration • Abus de SPA • Critères • homicide, agression, agression sexuelle, vols, incendies volontaire, menaces • Exclusion de dégradations, trafic et usage de drogues illicites

9. Données sociodemographiques at abus de SPA SCZ/ Apparentés et Population témoin S.Fazel et al. Schizophrenia, Substance Abuse, and Violent Crime, JAMA, 2009 ; 301, 19

10. Risque de crime avec violence SCZ avec ou sans abus de SPA / Apparentés et Population témoin S.Fazel et al. Schizophrenia, Substance Abuse, and Violent Crime, JAMA, 2009 ; 301, 19

11. Schizophrénies et autres psychoses: actes de violence; OR 3,8.(hommes) 8,2 (femme)..Analyse de l’hétérogéneité des études ‘‘meta-regression’’ seul l’abus de SPA explique la variation entre les étudesRisque de violence: psychoses avec ASPA = ASPA sans psychose > Psychose sans ASPA Homicide: 1 /300 personnes SCZ; id au ratio ASPA L’augmentation du risque chez les patients avec la comorbidité addictive est comparable à celle des patients avec ASPA sans psychose

12. 3 types distincts de violenceschizophrénie • violences pour des motifs différentset dans des circonstances différentes. 1 Comorbidité neurologique; violence de typeirritative 2 Phase psychotique aigue; violence temporaire ; 3 diagnostics additionnelsde personnalité antisociale et d’abus de substances; (Héboïdophrénie) violence liens avec la schizophrénie? • Stratégies préventives adaptée à ces sous groupes

13. Schizophrénie et violence d’origine neurologique • Organicité sous jacente • signes neurologiques et neuropsychologiques • anomalies cérébrales structurales surtout frontales • moins bonne réponse aux traitements antipsychotiques, • séjours hospitaliersplus long • plussouvent diagnostic de type indifférencié que paranoïde • violence • fréquente et persistante, • non dirigée et non planifiée de nature verbale, bris d’objets. • moins dangereux que les actes associés aux symptômes positifs • minoritéest responsable d’une majorité des incidents violents • 12 % de patients responsables de 69 % des incidents: atteinte organique. Krakowski et al.,1986, 1989, 1999,Volavka& Krakowski, 1989, Krakowski & Czobor, 1994,1997 Volavka, 2002, Tardiff & Sweillam, 1982, Pearson et al.,1986, Convit et al., 1990 Palmstierna et al., 1991 Owen et al., 1998

14. Circonstances des actes de violence • violenceen milieu hospitalier ; • incidents durant les heures de repas, • les jours de semaine / lematin • Augmentation des exigences envers lepatient • traitement, lever dulit, toilettage, sortie de chambre • nombre élevé d’intervenants, de patients et d’interactions sociales • Utilisation de la contrainte • provoquée par des événements externes • raffermissement du reglement, retrait d’un privilège, • requête du personnel, conflit avec un autre patient • plus rarement causesinternes (délire ou hallucinations). Tardiff,Sheridan et al.1990, Davis, 1991 Pearson et al., 1986, Barnard et al., 1984 ; Silver et Yudofsky, 1987 Fottrell, 1980 Dietz & Rada, 1982, 1983, Depp,1983 ; Noble & Rodger, 1989 Sheridan et al., 1990 Palmstierna etal., 1991 Volavka, 2002

15. Actes de violence d’origine psychotique • Symptomatologie paranoïde • pasde violence pré-existant à l’émergence de la psychose, • acte violent conséquence des symptômes • Agression non récidivante, planifiée et • dirigée versune personne significative pour le patient, • membres de la famille, lieu privé que public, domicile familial • en lien avec le contenu délirant • plus dangereux • manque d’insight, • Délire de méprise, (Capgras, Frégoli…) • Réponse au traitement Link et al., 1992 ; Straznickas et al., 1993 ; Estroffet al., 1998 ; Erb et al., 2001 Junginger et al., 1998 Steadman et al., 1998 ; Arango etal., 1999 ; Monahan et al., 2001 ; Arseneault et al., 2002),

16. Actes de violence et comorbidité TPA et abus de SPA • Actes de violence moins liés aux symptômes psychotiques. • consommation d’alcool préalablement a l’agression • caractéristiques antisociales avant l’émergence de la schizophrénie • victime, compagnon de boisson (famille, ami inconnu) • altercation • meilleures performances neuropsychologiques • moins de signes neurologiques, • moins de déficit fonctionnel lRMf • meilleures capacités d’interactions sociales , • nécessaires à l’obtention de drogues illégales, • à la possibilité d’habiter à l’extérieur du foyer familial, • fortement associés à une schizophrénie de sévèrité moindre • lien multifactoriel entre lamaladie et la violence Andreason et al.,1990, Schanda et al.,Cheung et al., 1997a ; Tengstrom et al., 2001 Soyka, 2000 Joyal et al., 2003, 2004

17. conclusion • Minorité de patients pour la majorité des actes de violence • Au moins 3 sous groupes • Identification et prévention • Consommation d'alcool et de drogues • Accès aux soins • Lien entre secteur général et secteur de soin en milieu pénitentiaire