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Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graziani” Lima - Perú

Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graziani” Lima - Perú. SINDROMES COMPLEJOS EN CANCER DOLOR GINECOLOGICO . Dra. María Berenguel Cook. FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO. Síndromes Dolorosos en Cáncer.

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Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graziani” Lima - Perú

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  1. Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas“Eduardo Cáceres Graziani”Lima - Perú SINDROMES COMPLEJOS EN CANCER DOLOR GINECOLOGICO Dra. María Berenguel Cook

  2. FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO

  3. Síndromes Dolorosos en Cáncer • Dolor es el síntoma más angustioso • Disminuye la esperanza de vida • Requiere un mecanismo de adaptación psicológica. 15

  4. Dolor en Cancer Ginecologico • Se considera al Dolor como el verdadero marcador clinico de la recidiva del Cancer Ginecologico.

  5. Situaciones de dolor tradicionalmente considerado como “ dificil ”: neuropático canceroso, incidental óseo canceroso, abdominal superior canceroso y rectal canceroso.

  6. Dolor Neuropático en el Paciente Oncológico • Disestésico, alodínico, con hiperalgesia e hiperpatía • Quemante urente o de tipo descargas eléctricas • Temporal permanente y/o en CRISIS. • Mezcla de todos.

  7. Multifactorial • Manejo y tratamiento del dolor debe ser multifactorial • Radioterapia • Quimioterapia • Cirugia • Farmacologico • Invasivo. SCPAL

  8. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER VAGINA

  9. Cancer de Vulva y Vagina predomina el dolor como signo clinico inmediato revelador,induciendo a su busqueda.

  10. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER VULVA

  11. En Cuerpo Uterino Infiltracion Ganglionar Pelvica • Extension Vegiga y Recto • Tipo de dolor: difuso,lumbosacro y perineal • Pelvico, fosas iliacas. • Siempre asociado a Linfedemas

  12. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER CUERPO UTERO

  13. Sacralgia y Lumbalgia Predominio S1 y S2 Plexopatia Lumbar Alta y Baja con extension radicular selectiva.

  14. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE CUELLO UTERO

  15. Cuello Uterino • Produce Dolor por proceso inflamatorio y /o Necrotico Dolor epigastrico en relacion a masa metastasica en vecindad a ganglios periaorticos= carcinomatosis abd.

  16. Cuello Uterino • Disuria • Proctitis • Cruralgia y Ciatalgia Es a Carcinomatosis Pelvica.

  17. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE OVARIO

  18. Cancer de Ovario • Se produce aumento abdominal • Dolor Referido • Dolor Dorsal Lumbar • Cintura escapular

  19. Cancer de Ovario • Compromiso de ganglios Lumbo-aorticos diseminacion intraperitoneal • Estreñimiento • Suboclusion • Dolor Visceral

  20. Cancer Vulva y Vagina • Dispareunia • Hiperpatia • Hiperestesia en genitales externas.

  21. Fenómenos Descritos • Inflamación • Descargas Ectópicas • Sensibilización • Hiper-excitabilidad de neuronas. 37

  22. Dolor Por Tratamiento Oncologico • Neuropatias Perisfericas • Sensitivo-motoras crurales o ciaticas • Mielopatias plexitis • Fibrosis viscerales, radionecrosis • Post-cirugia: Utero Fantasma • Viscerales difusos,cicatrizales.

  23. Neuropatía Asociada a Cáncer • Neuropatía Tóxica: - Taxol - Cisplatino - Vincristina • Neuropatía Traumática • Neuropatía, post-radiación: - Paraneoplásica - Infecciosa. 8

  24. Compromiso Tumoral que Origina Plexopatías • Las más frecuentes: • P. Braquial seno,pulmón,linfoma. Colorectal • P. Lumbosacra Retroperitoneal Pélvico • P. Neurovegetativas y viscerales Hiperalgesia visceral neurogénica. 18

  25. Metástasis de Riesgo Alto • Metástasis con compromiso epidural: - Espacio estrecho. - Aumenta la presión en canal. - No analgesia epidural. - Riesgo de compresión global. 29

  26. Plexopatía Lumbosacra - Infiltración tumoral directa. - Metástasis de pelvis ósea. • Síntomas Sensitivos Iniciales: • - Debilidad 86% - Sensibilidad 73% - Asimetría refleja 64% • - Edema de miembros inferiores 47% • - Tono esfínter. 30

  27. Dolores Resistentes a Opioides • Dolores no Resistentes pero Mejor no Emplear Opioides: - Síndrome de estómago aplastado. - Dolor por estreñimiento - Síndrome de colon irritable.

  28. Dolores Resistentes a Opioides • Dolores Parcialmente Resistentes: - Partes blandas. - Infiltración muscular - Metástasis óseas. - Neuropático - Hipertensión intracraneal. - Incidental mecánico. - Espasmo de musculatura lisa

  29. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso • Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos psicosocioespirituales. • Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse como un dolor de compresión nerviosa. • Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa: - antidepresivos. - anticonvulsivantes.

  30. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso • Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, empleo precoz de: • Antiarrítmicos estabilizadores de membrana (meliletina, lidocaína) o/y • Rotación de opioides

  31. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso • Antagonistas del receptor NMDA (ketamina). • TENS, estimulación de la columna dorsal, hipnosis, etc.

  32. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso • Situaciones especiales: • Simpatectomía lumbar y bloqueo del ganglio estrellado en los casos de dolor simpático mantenido. • Bloqueo continuo del plexo braquial para dolores mixtos.

  33. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso • Analgesia por vía espinal: • Morfina • Morfina + bupivacaína • Morfina + anestésico + clonidina.

  34. Ivasivos • Baño de Estetroides Epidural • Bloqueo por Sindrome S1 Selectivo • Neurolisis de plexos • Bloqueos simpaticos • Bloqueo de Ganglio de Walter.

  35. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso • Optimización del empleo de AINES y opioides. • Empleo de dosis extras de opioides, • Radioterapia paliativa antiálgica.

  36. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso • En metástasis múltiples, empleo de isótopos radioactivos:estroncio 89, fósforo 32, samario 153, renio 186. • Difosfonatos(clodronato) o/y calcitonina

  37. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso • Cirugía ortopédica e inmovilización. • Rotación de opioides. • Analgesia por vía espinal.

  38. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso • Bloqueos periféricos somáticos: • Bloqueo del nervio femoral. • Inyecciónes locales en metástasis costales aisladas y esqueleto axial.

  39. Manejo del Dolor con extension Incidental Oseo Canceroso • Antagonistas del receptor NMDA (ketamina) • Técnicas neuroquirúrgicas: • Cordotomía percutánea. • Ablación pituitaria (preferiblemente mediante radiocirugía).

  40. Manejo del Dolor con extension Abdominal Superior Canceroso • Optimización del empleo de opioides y AINES. • Radioterapia paliativa con quimioterapia sensibilizante. • Bloqueo del plexo celiaco en cáncer no páncreas. • Opioides por vía epidural.

  41. Manejo del Dolor con extension Abdominal Superior Canceroso • Otros recursos: • Metilfenidato. • Antidepresivos. • Tecnicas no farmacológicas.

  42. Manejo del Dolor con extensionRectal Canceroso • Medidas posturales, laxantes. • Optimización del empleo de opioides y AINES. • Radioterapia paliativa. • Fenotiazinas para tenesmo rectal y espasmo.

  43. Manejo del Dolor con extension Rectal Canceroso • Otras medidas farmacológicas: • Alcaloides de la belladona • Benzodiacepinas. • Diltiazem.

  44. Manejo del Dolor canceroso con extetension Rectal • Bloqueos neurolíticos: • Simpatectomía lumbar bilateral. • Bloqueo del plexo hipogástrico superior. • Neurolisis intratecal • Crioanalgesia • Antagonistas del receptor NMDA (ketamina)

  45. MECANISMOS DE HIPERALGESIA(cont.) METABOLITOS DE OPIOIDES • Con administración crónica de opioides. • Concentración de M3G/H3G en el líquido cefaloraquideo aumenta.

  46. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 4. Alpha-2-adrenergic agonists • Modula la percepción del dolor al nivel espinal • Activa la trasmisión de mensajes antinociceptivos a nivel espinal • e.g. Clonidina - epidural 4 mcg/kg en 10 ml NS x 20 min seguido por 2 mcg/kg/h x 12 h. • IV, PO, TD – pueden ser potencialmente beneficiosos

  47. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 3. NMDA Receptor Antagonists • Ketamina • Usado con más frecuencia para el manejo de dolor por cáncer (adjuvante para dolor intractable) • 0.5 mg/kg bolus 0.25 mg/kg/h • Bien tolerado en estas dosis bajas • Metadona • Por ser antagonista NMDA • Rotación ofrece ventajas adicionales • Excelente alternativa

  48. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 5. Lidocaine • Experimentos animales – diminuye la hiperalgesia y diminuye el desarrollo de tolerancia • Usado con más frecuencia para el manejo de dolor por cáncer (adjuvante para dolor intractable) • Lidocaine IV – • 1-3 mg/kg over 30 min, then • 0.5-2 mg/kg/h IV/SC infusión • TD – can be potentially beneficial

  49. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 2. Rotación de Opioides • Manera de disminuir los efectos secundarios de opioides, especialmente neurotoxicidad. • Resulta en: • Disminución en la toxicidad • Mejor alivio del dolor

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