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MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

Dra. Elizabeth Ojeda B. Servicio Patología del Desarrollo H.N.G.A.I. MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA. fibra Ia. fibras alfa. interneurona inhibitória. músculo flexor (+). músculo extensor (-). ESPASTICIDAD.

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MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

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  1. Dra. Elizabeth Ojeda B. Servicio Patología del Desarrollo H.N.G.A.I. MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

  2. fibra Ia fibras alfa interneurona inhibitória músculo flexor (+) músculo extensor (-) ESPASTICIDAD • Incidencia y trascendencia elevada en niños y adultos. • Afecta a la calidad de vida del paciente y de la familia. • Valoración individualizada. • Tratamiento precoz por unidades especializadas y equipo multidisciplinario

  3. ESPASTICIDAD ETIOLOGIA • Parálisis cerebral (70-80%). • TEC (13-20% en moderado grave) • ACV(20-30%) • Esclerosis múltiple(84%) • Anoxia • Enferm. Neurodegenerativas: ELA TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL • Espástica: • Cuadriplejia • Diplejia…. • Hemiplejia • Doble Hemiplejia • Discinética: • Distónica • Coreoatetoide • Atáxica • Hipotónica • Mixta

  4. EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD MÚSCULO el tono muscular 1.- ESPASTICIDAD Desequilibrio muscular 2.- ACTITUD VICIOSA Crecimientodesigualagonistas-antagonistas 3.- RETRACCIÓN MUSCULAR 4.-DEFORMIDADES OSTEARTICULARES

  5. EFECTOS DE LA ESPASTICIDAD NO DESEADOS • Posturas inadecuadas y contracturas • Dificulta la movilidad • Altera los movimientos voluntarios • Trastorna los patrones motores • Dolor ante los movimientos y estiramientos • Espasmos durante el sueño • Limita las AVD BENEFICIOSOS • El tono extensor aumentado puede contribuir a la bipedestación

  6. IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD ESPASTICIDAD CAPACIDAD FUNCIONAL LIMITADA INACTIVIDAD DECUBITO AISLAMIENTO SOCIAL PROBLEMAS CARDIOVASCULARES PROBLEMAS VESICAL O INTESTINAL TROMBOFLEBITIS OSTEOPOROSIS INFECCIONES RESPIRATORIAS CONTRACTURAS PERDIDA DE FUERZA MAYOR DISCAPACIDAD

  7. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

  8. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Familia y cuidadores Pediatra Psicólogo EquipoRehabilitación: Fisiatra Fisioterapeuta T. Ocupacional T. Lenguaje Neuropediatra Neurólogo PACIENTE ESPASTICO Neurocirujano Cirujano ortopédico Trabajador social Técnico ortopédico

  9. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CONSIDERACIONES PREVIAS • ¿Impide la funcionalidad o autonomía? • ¿Es dolorosa? • ¿Qué tratamientos se han empleado y con que resultado TENER EN CUENTA • Gravedad del problema • Alcance: Local vs generalizado • Costo-beneficio y Riesgo-beneficio • Limitaciones y efectos adversos del tratamiento • Estado general del paciente • Objetivos terapéuticos

  10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ESPASTICIDAD FOCAL GENERALIZADA TOXINA BOTULINICA • FARMACOS ORALES: • DIAZEPAM • BACLOFENO • TIZANIDINA • DANTROLENO • OTROS FALLO FOCALIZAR EN GRUPOS MUSCULARES CONCRETOS BACLOFENO INTRATECAL TOXINA BOTULÍNICA TOXINA BOTULÍNICA (COADYUVANTE)

  11. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A

  12. TOXINA BOTULINICA: HISTORIA • Palabra griega botulus • 1820 (Kerner): Describió cuadro que se aproximaba al Botulismo • 1895 (Bélgica): Emile Pierre Marie Van Ermengen identificó al bacillus botulinus. • 1920 (Dr. Herman Sommer): Aisló y desarrolló la toxina • 1949 (Burgen): Descubrió el mecanismo de acción • 1950(Dr. Vernon Brooks): La usó con fines médicos • 1977 (Dr. Alan Scott): Tratamiento de estrabismo • 1987 (Dra. Jean Carruthers): mejoría de la arruga dinámica interciliar • La FDA aprobó su uso en el tratamiento de estrabismo, 1985 en el blefaroespasmo y en 1989 el uso de TBA de Allergan. • 1999, una editorial del New England Journal of Medicine :“Un veneno para el hombre: aplicaciones clínicas de la toxina botulínica” proporcionó ejemplos de diferentes usos históricos, como el alivio de la espasticidad de los MMII. ver mas....

  13. ESTRUCTURA QUIMICA DE LA TOXINA BOTULINICA Toxina activa Toxina Progenitora S  S COOH NH2 150 kDa 50 kDa 100 kDa S  S Zn L H

  14. MECANISMO DE ACCION

  15. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A • Reversibilidadefecto en caso de respuestainadecuada • Escasezefectossecundarios • Eficaciaindependiente de etiología • Permitecombinación con otrasterapias • Usoprecozpermiteevitar y/o reducircomplicaciones de la espasticidad. • Recomendación A • Ampliasventajas: • Mejoraespasticidad en ms infiltrados y movilidad residual de antagonistas. • Mejorafunción de la mano en AVD, higiene, postura y dolor • Facilidaduso en pacientesambulatorios • Razonableduraciónefecto, fácildosificaciónpersonalizada

  16. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Reducción de la hipertonía que interfiere en la función • Mejorar patrones posturales • Facilitar el crecimiento del ms. y prevenir deformidades • Coadyuvar el tratamiento de la rehabilitación, adaptación y uso de ortesis • Mejorar AVD • Mejorar la calidad de vida, autoestima y/o confort • Facilitar el manejo diario del niño por el cuidador Calderón G. 2002 Desloovere K.2007 Awaaad Y. 2004 Garcés K. 2005

  17. CRITERIOS DE SELECCION • Espasticidad local o regional que lleve a una limitación funcional. • Objetivos de tratamiento consensuados previamente. • Paciente en programa de rehabilitación regular y monitoreado. • Espasticidad interfiere en el aprendizaje de funciones básicas y dificulta el crecimiento y desarrollo. • Espasticidad que produce deformidad dinámica. • Otras indicaciones Indicación en MS Bjomson K. 2007- Esquenazi A 2004-Graham HK. 2000-Koman LA.2003-Scholtes V.2007

  18. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA La espasticidad solo debe tratarse si interfiere con: • La función • La posición • La higiene • El confort (dolor) MOMENTO IDEAL DE LA INFILTRACION: • Caso definido, con objetivos consensuados • Terapia de rehabilitación asegurada y seguimiento La duración de la espasticidad influye en los objetivos y en la elección del tratamiento

  19. CONTRAINDICACIONES POTENCIALES LIMITANTES DEL EFECTO CLÍNICO • Deformidades articulares y óseas • Contracturas fijas • Falta de cooperación de la familia y del paciente • Evaluación clínica deficiente y/o mala técnica de aplicación • Alergia conocida al fármaco. • Infección en el sitio de inyección. • Embarazo o lactancia. • Enfermedades Neuroms o degenerativas. • Coagulopatía asociada. • En contracturas fijas . • Pacientes del grupo IV o V en GMFCS con problemas de deglución. • Uso de aminoglucósidos.

  20. COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Leves y moderados (1) • Dolor, debilidad local y debilidad generalizada: 2.3% • Caídas: 9.3% Graves (2) • Disfagia, disnea/insuficiencia respiratoria • En < de 16 años, dosis 6.25-32 U/Kg. Formación de Ac.: 0.6 a 1.3% FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS POR TBA SEGÚN GRADO DE GMFCS (1) -Wenzel 2007 (2)-Reporte FDA 2008

  21. PRODUCTOS BIOLÓGICOS PRODUCTOS BIOLÓGICOS Elaborados con sustancias o principios activos de origen biológico como microorganismos , órganos y/o tejidos de origen vegetal o animal Su método de cultivo y elaboración es propia del fabricante lo que le confiere un perfil único de eficacia, seguridad e inmunogenicidad. Comparación: Comparabilidad : Biosimilar PRODUCTOS QUÍMICOS Elaborados con sustancias o principios activos provenientes de procesos químicos. Su método de síntesis y elaboración esta descrito en farmacopeas permitiendo la estandarización de sus propiedades y perfil clínico Comparación: Bioequivalencia: Bioequivalentes Producen el mismo efecto terapeutico

  22. TOXINAS BOTULINICAS Toxinas disponibles en Latinoamérica • No son biosimilares, dosis establecida individualmente, contar con una tabla para cada preparación. Guía Espasticidad 2007

  23. ALERTA FDA L a FDA anunció un cambio de prescripción(nombre del activo) para las distintas marcas comercializadas en el mercado estadounidense

  24. DOSIFICACION SEGÚN LOS PATRONES DE ESPASTICIDAD Dosis máximas sugeridas* Edad 6 meses: peso > a 6 kg Dosis de TBA en < de 1 año: 6,5 U/Kg. Mayores de 1 año: 8 U/Kg. Mayores de 1 año: 10 U/Kg. En MMII La dosis máxima depende del Nº de ms a inyectar por los kg de peso Un nivel: 5-10. Dos niveles: 12-16 Multinivel: 20-25 U/kg *Válida para BOTOX

  25. MODIFICADORES DE DOSIS Parámetros: • Masa muscular • Grado de tono: Ashworth y escala de Tardieu modificada • Resultados obtenidos en infiltraciones previas y severidad neurológica

  26. PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO SUPERIOR LinkNE

  27. PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO INFERIOR LinkNE

  28. PROCEDIMIENTO DE INFILTRACION • CONSENTIMIENTO INFORMADO • CALCULAR DOSIS • TECNICA DE SEDACION • ASISTENCIA ELECTROMIOGRÁFICA • EFECTO CLINICO: 2do-3er día • EFECTO MAXIMO: 2 semanas • REPETIR PROCEDIMIENTO: 3er mes (Ac) PREPARACION Y DILUCION 2-8º x 4 horas

  29. CONCLUSIONES • El grado de recomendaciónmáselevadoes el de TOXB (A) • Cada vez es más creciente su uso en el tratamiento de la espasticidad, tanto en niños como en adultos. • Los efectos demostrados y la sencillez en su aplicación han incrementado su uso. • Informaciónclara de expectativas-objetivos a paciente, familiares y cuidadores. • ConsentimientoInformado.

  30. CONCLUSIONES • Fisioterapia y uso de ortesis deben instaurarse inmediatamente, tras la infiltración de toxina. • El baclofen, tizanidina y dantroleno , pueden asociarse a toxina. • Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la actualidad. • Baclofeno intratecal es una opción en espasticidad que no mejora con los medios anteriores. • La cirugía es la terapia con grado más bajo de recomendación.

  31. GRACIAS

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