Plasmodium Türleri ve Sıtma

1. Plasmodium Türleri ve Sıtma Dr. Serpil DEĞERLİ

2. Tarihçe • İnsan-Plasmodium-Anofel üçlüsünün etkisiyle ortaya çıkan sıtmanın tarihi insanlık kadar eskidir • İsa dan önce Çin ve Hindistan ‘da hastalık vardı ve Çin mitolojisinde çekiçli, soğuk su kovalı ve sobalı olmak üzere 3 ifrit vardır • Mezopotamya, Eti ve Grek gibi uygarlıkların çökmesine neden olmuştur

3. Eski Yunan ve Roma da bataklıklardan yükselen kötü havanın solunmasıyla hastalığın çıktığı düşünülürdü • Etkenden önce tedavisi bulunan bir hastalıktır

4. Oscillaria malaria Louis Laveron Cezayir 6 Kasım 1880 1907 nobel ödülü

5. Türlerin ayrımı Camilla Golgi (İtalyan nörofizyolog) Periyodik ateş 1886 Nobel ödülü 1906

6. İsimlendirme Grassi-Filetti P.vivax ,P.malariae 1890 William Welch P. falciparum 1897 John Watson P. ovale 1922

7. Sivrisineğin Rolünün Keşfi Ronald Ross Hindistan Kuşlarla Yapılan İleri çalışmalar(vektörsivrisinekler) Nobel 1902 20/08/1897

8. Yakın Tarih • 1934 (Klorokin’in keşfi) • 1939 DDT’nin insektisit olduğu anlaşıldı

9. 1990’lar • Dünya çapında sıtma ile ilgili kampanyalar başlatıldı (1997) • Avrupa • Kuzey Amerika • Asya’nın bazı bölümleri • Sovyetler Birliği ve • Avustralya’da büyük başarı elde edilmiş • Tropikal bölgelerde sonuç pek iyi olmamış

10. 1990-Günümüz • Sonuçta : -DDT direnci -Klorokin direnci yaygınlaştı • Çoğunluğu Afrika’lı çocuklar olmak üzere her yıl 300-500 milyon yeni olgu

11. -Protozoa alemi ( Tek ortak özellikleri tek hücreli oluşlarıdır) -Apicomplexa şubesi (Neredeyse tüm üyeler endoparazitik, şubenin ismi, hücrelerin uç kısmında bulunan ve konak canlının vücuduna girişte rol oynayan "apicomplexa" olarak bilinen yapılardan gelir. Bu canlıların hareket organelleri, sadece bazı hücre arası evrelerde belirgindir. Üreme, uzantı taşımayan sporlar veya ookist ile gerçekleşir.) -Coccidiida alt sınıfında bulunurlar.

12. -Yaklaşık 120 tür -Dört tanesi hariç hayvanlar için patojen -P. falciparum sıtma kaynaklı ölümlerin en önemli sebebi -P.vivax P.ovale P.malaria enfeksiyonları genellikle ölümcül seyretmez

13. Parazitin evriminde omurgalı konak ve omurgasız konak olmak üzere 2 konak bulunur • Eşeyli üreme dişi anofel vücudunda • Eşeysiz üreme insanda oluşur

14. Egzoeritrositer evre-insan • Anofelin ısırığıyla tükrük bezindeki sporozoitlerin kana karışımıyla başlar.Sporozoitler CSP(circum sporozoit protein) ile hepatositlere girerler. Hepatik şizont olarak 1-2 haftalık gelişimden sonra merozoitler kana karışır. • P.falciparum ve P.malaria enfeksiyonlarında hepatik şizontlar doğrudan parçalanarak kana karışır. • P.vivax P.ovale enfeksiyonlarında ise hipnozoit olarak tanımlanan yıllarca sessiz kalabilen ,relapslardan sorumlu olan form görülebilir.

15. Eritrositer evre-insan • Dolaşımdaki merozoitlerin eritrositlere girişiyle başlar.Parazit eritrositte aseksüel çoğalır.Öncü trofozoit formları(yüzük) mikroskopla görülebilir.Çekirdek Giemsa ile mavi noktalanma gösterir.Trofozoit özellikleri tiplendirmede yardımcı olabilir.Trofozoit büyüdükçe şekil düzensizliği ve Hb yıkım ürünleri stoplazmada görülebilir.Trofozoitin ilk bölünmesiyle eritrositik şizont görülür(P.falciparumda mikrovasküler sekestrasyon nedeniyle nadir). • Tekrarlayan bölünmelerle her şizonttan 6-24 merozoit salınır

16. Eritrositer evre-insan • Eritrositer şizogoni döngüsel ateş ataklarına neden olur • Merozoitlerin bir kısmı diğer eritrositleri enfekte ederken diğerleri hastalığın 3-15. günlerinden itibaren periferik yaymada görülebilen gametositlere dönüşür • P.falciparum her yaştaki eritrositleri enfekte ederken P.malaria olgun,P.vivax ve P.ovale genç eritrositleri tercih eder.

18. Anopheles türü Sivrisinekler • Erişkin,dişi anofel sivrisinekleri tek vektör • Yaklaşık bir ay yaşarlar • Erkekler bitki sularıyla beslenir • Dişiler karanlık ve kapalı alanlarda beslenirler

19. Anofel vücudundaki evre • Anofelin iyi vektörlük yapabilmesi için gametositlere ihtiyacı vardır • Enfekte insandan kan emen anofel erkek ve dişi gametositleri alır.Anofelin bağırsağında erkek gametosit 4-8 mikrogamete dönüşür.Bunlar dişi makrogameti döller ve bağırsak duvarına yapışık ookinete dönüşürler. Ookinet duvarıçaprazlar,aseksüel bölünmeyle ookistleroluşur • Tekrarlayan nükleer bölünmeyle binlerce sporozoit oluşur,ve bunlar anofelin vücut boşluğuna yayılıp tükrük bezinde birikirler. • Anofelin bir başka insanı ısırmasıyla döngü tekrar başlar

21. Anneden bebeğe (konjenital) Transfüzyon esnasında Organ nakli ile Paylaşılan enjektör Nadir vakalarda insandan insana bulaş görülmüş

22. Epidemiyoloji • Sıtma dünyada yaygın bir enfeksiyondur.DSÖ’ne göre her yıl 1.5-2.7 milyon sıtmaya bağlı ölüm gerçekleşmektedir.Ölümlerin %90’ından fazlası Sahra güneyi Afrika’da ve yarısı 5 yaş altı çocuklarda görülmektedir.Çocuklar dışında ilk kez gebe kalan kadınlar ve endemik bölgelere giden bağışıklığı olmayan kişiler de risk grubunda kabul edilmektedir. • Sıtma oluşumunda -Anofel türü sivrisinekler -İnsanlar -Sıtma parazitleri önem taşır

23. İklim • Yaşam döngüsündeki 3 bileşeni de etkiler.Sıtmanın coğrafi dağılımı ve mevsimselliğini tanımlamada anahtardır. • Yağışlar su birikintileri oluşturur.Anofel yumurtaları buralarda;larva,pupa ve erişkin hale gelirler.Tropik bölgelerde bu 9-12 gün sürer (ortalama 25 C).Daha yüksek sıcaklıklar süreyi kısaltır. • Düşük ısıda ise (P.vivax -15 C P.falciparum-20 C) döngü tamamlanamaz. • Global ısınmanın coğrafi dağılımı artırabileceği ve sıtma epidemilerinden sorumlu olabileceği düşünülmektedir.

24. İklim -insan • İnsanların sıcak havalarda kapı pencere açıp yatmaları, • Uzaktaki tarlalara çalışmaya giden insanların tarlada uyumaları • Sonuçta sivrisineklerin aktif olduğu karanlık süreçte , insan-vektör temas artışının sağlanması

25. Sivrisinekler • Bazı türler biyolojik olarak insan sıtma parazitini taşımaya uygun değildirler.Bazı türlerin dişileri insandan kan emerken bazıları hayvandan beslenir. • Kimileri kapalı alanlarda ısırırken kimileri açık alanda ısırır. • Kapalı alanlardakilerden korunmada böceksavarlar faydalıyken açık alanlardakilerde işe yaramazlar. • Önemli bir biyolojik faktörde insektisid direncidir.

27. P. vivax’ın eritrosite invazyonu için Duffy kan grubu antijeni gereklidir.Siyah ırkta Duffy antijeni bulunmadığından P. vivax enfeksiyonu oluşmaz. Bu yüzden Afrika’da P.vivax enfeksiyonu az bulunurken Hindistan’da fazladır. • P. falciparum Afrika ,Haiti ,Yeni Gine ‘de etkindir. • P. falciparum’un baskın olduğu bölgelerde (Sahra güneyi Afrika) hastalık ve ölümler diğer türlerin baskın olduğu yerlerden daha fazladır. • P. ovale tropikal Afrika ve doğu Afrika’da ,güney Pasifik’ te bulunur. • P.malaria ise seyrek olarak subtropikal yörelerde görülür.

28. P. falciparum sıtmasında patogenez • Klinik seyir ciddidir, temelde iki ana faktöre dayanır: _Mikrovasküler tıkaçlara neden olan sitoaderans _Parazitin toksinlerinin salınmasına bağlı olarak inflamatuvar sitokin reaksiyonlarının tetiklenmesi • Sitoaderans:Enfekte eritrositler birleşerek yumak formu oluşturmakta ,sağlam eritrositlere bağlanarak rozet formasyonu göstermekte veya damar endotelinde birikip tıkanıklığa yol açabilmektedirler.Bu olayın en kötü sonucu serebral sıtmadır. Hastalığın şiddeti sitoaderans ve özellikle rozet formasyonu ile uyumlu gelişir.

29. P. falciparum infeksiyonunda beyinde peteşiler

30. Toksinler -Sitokinler Şizont rüptürüyle sitokinler salınır.P.falciparum trofozoit ve şizontlarından salınan proteinler toksin gibi davranarak sistemik inflamatuvar yanıtı uyarır ve aşırı sitokin üretimine sebep olur. Enfekte olan eritrositin rüptürüyle hemoliz oluşabilir ve hemoglobinüri ile akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Ayrıca parazitin aşırı glikoz tüketimine bağlı ciddi hipoglisemi atakları olabilir.

31. Genetik • Duffy kan grubu (-) zenciler • P. vivax infeksiyonu çok hafif seyirli • İnfeksiyona dirençli • Hafif sıtma seyri • Heterozigot orak hücreli anemi • Glikoz 6 fosfat enzim eksikliği

32. Diğer sıtma parazitlerinde patogenez • P.vivax, P.ovale ve P.malariae enfeksiyonlarında belirtiler sadece parazitemiye bağlıdır. • Bu türler sadece belli yaştaki eritrositleri enfekte ettiğinden yaygın hemoliz genelde oluşmaz. • P.falciparum’a kıyasla çok dahahafif bir klinikleseyrederler. • İnfeksiyondan sonra • Hücresel,humoral immünite(+) • Kalıcı bağışıklık (-)

33. SITMADA SPLENOMEGALİ

34. Kemik iliğinde tekrarlayan sıtma enfeksiyonuna ikincil pigment birikimi

35. Plasmodium türlerinin karakteristik özellikleri

36. Klinik belirtiler enfeksiyonu yapan türe göre değişir. Ateş nöbeti başlamadan birkaç gün önce halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı gibi genel belirtiler başlar. Her aseksüel üreme dönemiyle senkron olarak ateş çıkar(39-40 C).Nöbet aralıklarıyla tipler belirlenebilir; P.vivax ve P.ovale gün aşırı, P.malariae üç günde bir ve P.falciparum uzun süren ateş nöbetleriyle karakterizedir. Nöbetler 3 dönemden oluşur: -Soğuk Dönem(vazokonstriksiyon titreme) -Sıcak Dönem (vazodilatasyon) -Terleme

37. SOĞUK DÖNEM • İlk karakteristik belirti titreme • Eritrositin parçalanmasına bağlı (15 dk-2 sa) • Bulantı, kusma, şiddetli baş ağrısı, miyalji • Deri soğuk ve kuru (periferik vazokonstrüksiyon) • Nabız hızlıdır, zayıf hissedilir

38. SICAK DÖNEM • Hızla 40-41 C’a yükselen ateş • Deri sıcak, kuru • Nabız hızlı ve dolgun • Şiddetli baş - sırt ve karın ağrısı • Bulantı, kusma • Deliryum • Anemi ,hafif sarılık görülebilir • Karaciğer ve dalak büyük ve hassas • Ortostatik hipotansiyon

39. Terleme • Şiddetli terlemeyle ateş düşer ve hasta bitkin düşüp uykuya dalar

40. Klinik Bulgular • Ateş sıtmanın en temel klinik bulgusudur ve genelde 38 C dereceyi aşar. • Titreme, baş ağrısı, kırgınlık saptanabilir. • Boğaz ağrısı, kas ağrıları ile viral hastalıklar ile karışabilir. • Bulantı kusma en sık görülen gastrointestinal şikayetlerdir. • Öksürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı nadirdir. • Klasik olarak ateş P.falciparum, P.vivax ve P.ovale enfeksiyonlarında her 48 saatte bir, P.malariae enfeksiyonunda 72 saatte bir ortaya çıkmaktadır.(çok rastlanmaz) • Bu yüzden ateşe bakılıp sıtma dışlanmamalıdır

41. -Splenomegali -Hepatomegali -Sarılık -Abdominal hassasiyet -Döküntü nadir -Pulmoner bulgular nadir -Lenfadenopati olmaz (Saptanırsa başka bir öntanı ??)

42. Gebelikte sıtma • Her yıl sıtma-endemik alanlardaki 45 milyondan fazla kadın-30 milyonu Afrika’da- gebe kalmaktadır.Gebelikte sıtma: - Maternal anemi - Bozulmuş fötal gelişim - Spontan düşük - Prematür doğum - Düşük doğum ağırlığı -Konjenital sıtma -Neonatal ölüm -Maternal ölüm • Güney Sahra Afrika’da ,gebelikte sıtmaya bağlı %40’lara varan düşük doğum ağırlığı, her yıl 400 bin bebek ölümüyle sonuçlanmaktadır.

43. Çocuklarda sıtma • Belirtiler çok değişkendir(Huzursuzluk,emmeme,baş ağrısı, kusma,ishal,öksürük gibi) • Ateş 40 C’ye kadar yükselir.Konvulzyon görülebilir (Kendine gelmezse serebral sıtma??) • Karaciğer büyük ve hassas • Dalak büyüktür. • Papil ödemi varlığı kötü prognoza işarettir.

44. Ciddi sıtma tablosu • P. falciparum sıtmasında • Parazitemi % 5’i  • Gerçekte acil durum • Uygun tedavi + yoğun bakım = % 20 ölüm • Solunum ve böbrek yetmezliği, hipoglisemi, metabolik asidoz,derin anemi,koma ve ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ölümü kolaylaştıran sebeplerdir Şuur değişiklikleri Solunum sıkıntısı Akciğer ödemi Hipotansiyon Kanamalar ve sarılık

45. P.Falciparum –serebral sıtma P.Falciparum sıtması-böbrek yetmezliği

46. Laboratuvar Bulguları • %50-70 vakada trombositopeni(150 bin ) • Anemi (Hb 12 g/dl ) • Lökositoz nadir ( %5 olguda )

47. P. falciparum’da Laboratuvar • Diabet hikayesi (-) Hipoglisemi (+)P.Falciparum?? • Elektrolit bozuklukları • İlk muayenede olguların %15 ‘ inden azında kreatinin düzeyi yüksekliği • KC fonksiyon testleri sıklıkla yükselmiştir. • LDH %80, bilirubin %30-40 oranında yüksek saptanmaktadır.

48. TANI • Periferik yayma altın standart !!! • Kalın damla ve ince yayma preparatları(%95 duyarlı) • Kalın damla 10 kat daha duyarlı • İnce yayma parazitin tiplendirilmesinde ve parazit yoğunluğunun saptanmasında kullanılır • En az 10 dk bakılmalı ve tanının dışlanabilmesi için 48 saat arayla alınan örneklerin (-) olması gerekir

49. Gametosit Yüzük formu P.Malariae kalın damla

50. Yüzük formu P.Ovale kalın damla