1 / 24

Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter

Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter. Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik RH, 25/9, 2 & 9/10 2006. Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder. Hoved- og høje rygmarvsskader

esperanza
Télécharger la présentation

Temadag NIA Respiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Temadag NIARespiratoriske problemstillinger hos neuro intensive patienter Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik RH, 25/9, 2 & 9/10 2006

  2. Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder • Hoved- og høje rygmarvsskader • Cerebrovaskulære lidelser – f.eks. spontan subarachnoidal blødning (SAH), hypertensiv hjerneblødning (ICH), blødning fra arteriovenøs malformation, sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt • Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré), myastenia gravis og traumatisk rygmarvsskade • Hjerneinfektioner som encephalitis og hjerneabsces • Status epilepticus • Andre neurologiske eller neurokirurgiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut • Patienter til opvågning efter kraniotomi • Donorpleje www.rh-vejledninger.dk

  3. Neuro intensiv terapi – Fællestræk af ITA relevans • Bevidsthedsændring – • kan betyde omfattende udredning mhp diagnose • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  4. Neuro intensiv terapi - Respirationsinsufficiens • Ventilationssvigt • Respirationsmuskellammelse, nedsat hoste, sekret, atelektase • Nedsat bevidsthed • Mgl evne til at beskytte luftvej, GCS<9 • Oxygeneringssvigt • Overlejrende infektion eller aspiration • Respiratorisk drive • N / NK sygdom .2. .1. .3. .4.

  5. Bevidsthed Ændret bevidsthed Coma Skærpet obs Fare Intubations truet NIA ekspertområder Svælgreflekser bevarede Som regel GCS>9 (Hoste, synke, ”bræk” refleks, ingen obstruktion) Respirator… Speciel & generel intensiv opgave Svælgreflekser svækkede… Som regel GCS<9 2094/NK obs

  6. Neuro intensiv terapi – • Bevidsthedsændring – Svælgreflekser påvirkes som hovedregel ved GCS <9 (=3-8) Kan være reversibelt (forgiftning, opvågning, anden akut tilstand) eller irreversibelt Faren er – sekretophobning eller mikroaspriation – atelektaser – pneumoni – respirationsinsufficiens – forlænget indlæggelsestid

  7. Neuro intensiv terapi • Handling ved manglende evne til at beskytte luftvejen – observér, lejring, afhjælpning af obstuktion (nasal eller oral airway, FASTE) • Instrumentering – adskille svælg fra trachea • Undervejs: Beskyt luftvej (Crash induktion) • Tube: • Korttids (0-14 dage) tube med cuff • Langtids trachealtube med cuff • Superlangtid trachaltube uden cuff (”glat”) – medfører ikke, at mikroaspiration er udelukket, men det kan afhjælpes

  8. Neuro intensiv terapi - Fællestræk • Bevidsthedsændring – • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  9. Hypodynamisk respirationsinsufficiens • Guillian-Barré (Polyradikulit) 1-4/100.000 • Akut Motorisk Axonal Neuropati (AMAN) – 30% kræver assisteret ventilation • Myastenia Gravis, Miller Fisher • Tetrapareser • Muskel”svindlerne” – kronisk NM sgd • CIP (alm. ITA) • ALS – der bliver flere på ITA!

  10. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er .2. • Respirationspumpen er svag! • ANATOMI • Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel • Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma • Abdominal muskler: Ekspiration • Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben

  11. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem .2. • Diaphragma & thorakal muskulatur • Ortopnoe, paradox abd bevægelse, reduceret VK (især liggende) og nedsat total lunge kapacitet og max inspir tryk. Mistet evne til at sukke, hvilket kræves for at holde små luftveje åbne: Mikroatelektaser • Abdomen • (mm rectus og transversus abd og ext/int obliqus) – nedsat max ekspiratorisk tryk, nedsat hostekraft • Øvre luftvejsmuskler • Obstruk, nedsat synkeevne, mikroaspiration

  12. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff NIV? • Patogenese • Strategi • ABG • Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering • Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål • Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. • Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) • Elektiv tidlig INTUBATION! Atelektase Nedsat hoste Infektion Sekret Resp.insuff. Mange NIA døgn CIP? ATIN? ARDS? MORS Sepsis

  13. F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier • På NIA: • VC < 20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t • NIF < 30 cm vand • Aspiration • Autonom instabilitet (66%) • Hastig progredierende pareser • Bulbære pareser (Miller-Fisher – 5%) • Parenteral ernæring nødvendig • Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47. …..?

  14. F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier Nedsat hoste • Intuberes - elektivt: • VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese • Intuberes – akut • Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. • Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47. VK! Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..?

  15. Pulmonale komplikationer ved NM sygdomme • Pulmonale komplikationer • Nedsat hostekraft  • Sekretstagnation • Atelektase • Aspiration • Infektion  • Behandlingskomplikationer • Sedation og barbiturater • Hypotension/hypervolæmi • Hypotermi/hypertermi • Neuromuskulære blokkere Intubation og mekanisk ventilation 30% ALI – infektion - iatrogenesis 3-5% (5-8 % hos ventilerede)

  16. JA ….. Vågen Kun lidt sekret Ingen infektion (Håndfunktion) Alternativt 24 t observation NEJ! Bevidstløs (nedsat svælgreflekser) Bulbære pareser En del sekret Tegn på infektion Ingen håndfunktion Non Invasiv VentilationNIV JA NEJ

  17. TracheotomiIndkationer Hvornår tracheostomi? • Forventet langvarigt behov for støtte (>7-10 dage) • Udvalgte patienter kan flyttes fra NIA til stamafsnit eller RCØ • ”Tidlig” (2-7 døgn) vs ”sen” (7-21 døgn) trachostomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid

  18. TracheotomiFordele • Mere sikker luftvej • Mindsker behovet for sedation • Nedsætter luftvejsmodstanden • Psykologisk / pt.komfort (spise/drikke, tale) • Letter mobilisering 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger

  19. TracheotomiKomplikationer - Myter • Blødning, infektion • Trachealstenose • Ikke hyppigere end ved langvarig oro-/nasotrachal intubation • Øgning i forekomsten af VAP • ??? • Pris? • Typisk lavere omkostninger især hvis dilatations tracheostomi anvendes

  20. Neuro intensiv terapi - Fællestræk • Bevidsthedsændring – • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  21. Autonom instabilitetStor betydning for resp.insuff. Kardiovaskulært: Dysautonomi Uforklaret fluktuerende blodtryk (anfaldsvis hypertension især, lejringsbetinget hypotension) Arrytmier (sinustakykardi, men 1/3 har alvorlige arrytmier især bradyarrytmier f.eks. I relation til sugning) Forsigtighed, hvis intubation (hypotension, bradykardi) Undgå suxamethonium (fatal hyperkaliæmi) Gastrointestinalt Obstipation, paralyse, ileus, perforation, peritonitis Renalt Blæredysfunktion: urinretention (32%) CNS Hyponatriæmi (SIADH hos 26%) Symptomatisk behandling

  22. Neuro intensiv terapi - Fællestræk • Bevidsthedsændring – • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  23. Langvarige indlæggelser Fokus på profylakse Thromboseprofylakse Ulcusprofylakse (?) Decubitus profylakse Nerveskader Smerteprofylakse Infektionsprofylakse Kontrakturprofylakse Psykologisk profylakse (traumatisk stress syndrom)

  24. Neuro intensiv respirations insufficiensKonklusion Neuro intensiv krævende tilstande er en stor respiratorisk udfordring! Og indeholder alle former af respirationsinsufficiens…

More Related