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Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimation Département d’Anesthésie-Réanimation

Déterminants du Débit Sanguin Cérébral. Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimation Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Pitié-Salpêtrière. Débit Sanguin Cérébral. Physiologie Monitoring Pathologie. Déterminants physiologiques du Débit Sanguin Cérébral.

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Presentation Transcript

  1. Déterminants du Débit Sanguin Cérébral Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimation Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Pitié-Salpêtrière

  2. Débit Sanguin Cérébral • Physiologie • Monitoring • Pathologie

  3. Déterminants physiologiques du Débit Sanguin Cérébral • Couplage métabolique • Régulation par le CO2 • Autorégulation en pression

  4. IRM fonctionnelle : activation de la mémoire

  5. PAM Vitesse Doppler PIC SEF (EEG)

  6. Mécanismes de la réactivité au CO2

  7. Mécanismes de la réactivité au CO2

  8. Ventilation MécaniquePaCO2DSC La PIC diminue par réduction du VSC et cela d’autant plus que la compliance cérébrale est faible Queyrel

  9. DSC = PAM / R DSC Effecteur: artérioles pie-mériennes Sujet Sain PAM (mmHg) 50 150

  10. Débit Sanguin Cérébral • Physiologie • Monitoring • Pathologie

  11. Monitoring du Débit Sanguin Cérébral en pratique clinique quotidienne 1- Doppler transcrânien 2- SvjO2

  12. DOPPLER TRANSCRANIEN Il n’existe pas de valeur normale pour la vélocité Les vitesses diastoliques diminuent quand la PIC augmente Index de Pulsatilité = (S – D) / M paramètres sans unité indépendant de l’angle d’insonation Un Index de Pulsatilité < 1.2 indique une perfusion normale

  13. DOPPLER TRANSCRANIEN Index de Pulsatilité = (S – D) / M Chan, Acta Neurochir 1993 59:81

  14. Index de Pulsatilité = (S – D) / M   CO2

  15. Mort cérébraleArteriographieEEG

  16. CMRO2 = DSC . (CaO2 - CvO2) . 10 CaO2 -CvO2 = CMRO2 / DSC.10 (SaO2 - SvjO2).1,34.Hb = CMRO2 / DSC.10 SvjO2=SaO2-CMRO2 / 1.34.Hb.DSC.10 DETERMINANTS DE LA SjvO2

  17. SvjO2=SaO2-CMRO2 / 1.34.Hb.CBF.10 Queyrel

  18. Débit Sanguin Cérébral • Physiologie • Monitoring • Pathologie

  19. STATUT DES REACTIVITES D0-1 D5-13 D2-4 Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury: a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232, 2001

  20. Carbon dioxide reactivity,pressure autoregulation,and metabolic suppression reactivity after head injury:a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232,2001

  21. Evolution de la réactivité au CO2 Suazo, Crit Care Med 2000; 28:3268 –3274

  22. ABSENCE DE REACTIVITE AUCO2 ETCO2 20,9  32,4 PvjCO2 43,1  53,6 HAMELET Backflow au Doppler

  23. DSC = PAM / R DSC Effecteur: artérioles pie-mériennes Sujet Sain Trauma Cranien PAM (mmHg) 50 150

  24. Autoregulation BRETEAU SAISY Pentothal, flat EEG, hypothermia

  25. Autoregulation BRETEAU SAISY Pentothal, flat EEG, hypothermia

  26. CONCEPT DE ROSNER Autorégulation en pression conservée Pression Perfusion Cérébrale  PIC  Vasoconstriction Volume Sanguin Cérébral  Rosner, JNS, 1995, 83:949

  27. GESTION DE LA PPC L’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949) PPC = PAM - PIC Rationnel: L’autorégulation cérébrale est maintenue même si la réponse vasculaire est ralentie L’œdeme cérébral implique : • Une déviation vers la droite de la courbe d’autorégulation • Une limite inférieure de l’autorégulation plus haute que normale • Une pression critique de fermeture plus élévée que normale Objectifs: • PPC = 70 mmHg • avec un débit cardiaque normal ou élevé

  28. GESTION DE LA PPC L’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949) Moyens: • Remplissage vasculaire • Vasoconstricteur en IVC (norepinephrine) • KT veineux central avec une voie spécifique Inconvénients: • La BHE est altérée en cas de contusions importantes • Cette approche augmente le risque de SDRA

  29. PRESSION ARTERIELLE vs VENTILATION MINUTEEffet identique sur le VSC (et la PIC) mais opposé sur le DSC Augmentation de la PA Sans effet sur le DSC sur le plateau d ’autorégulation Diminution de la PaCO2 S ’accompagne obligatoirement d ’une diminution du DSC Le contrôle de la PIC ne doit JAMAIS se faire aux dépends du débit sanguin cérébral

  30. La PIC ne doit jamais être contrôlée au prix de la perfusion cérébrale  PaCO2 de 32 mmHg à 40 mmHg PIC et  SvjO2 70 50

  31. Effect of hyperventilation on extracellular concentrations of glutamate, lactate, pyruvate, and local cerebral blood flow in patients with severe traumatic brain injury, D Marion,Crit Care Med 2002; 30:2619 –2625 24–36 hrs après le traumatisme hyperventilation jusqu’à une PaCO2 de 24.6 mmHg  Glutamate = 50  94 % (p=0.014)  Lactate = 26  49 % (p=0.014)  Lactate/pyruvate ratio = 21  50 % (p=0.035)

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