“O desafio sem fim da hipoglicemia”

1. “O desafio sem fim da hipoglicemia” Dra. Sheridan Waldron

2. 10 0 0 3 6 9 12 15 O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes Convencional 30 Intensivo % de pacientes com evento Critérios de avaliação microvasculares p = 0,0099 20 ↓ 25% 20 Retinopatia 30 Nefropatia Infarto do miocárdio p = 0,052 15 20 Risco relativo 10 % de pacientes com evento ↓ 16% Neuropatia 10 5 Microalbuminúria 0 0 11 6 7 8 9 10 12 Tempo desde a randomização (anos) HbA1c (%) DCCT (diabetes do tipo 1) UKPDS (diabetes do tipo 2) DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986. UKPDS Research Group. Lancet 352:837-853, 1998

3. “O controle do diabetes é complexo e apenas parcialmente bem-sucedido, devido aos efeitos da hipoglicemia” Dr. Philip Cryer

4. Relação entre HbA1c, hipoglicemia e complicações Complicações Hipoglicemia grave Risco Relativo 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 HbA1c (%) DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.

5. Definição de hipoglicemia A tríade de Whipple: 1. sintomas de glicemia baixa 2. glicemia baixa documentada 3. alívio dos sintomas com carboidratos

6. Complicações da hipoglicemia • Morte e trauma – pacientes e pessoas próximas! • Dano cerebral crônico (raro, exceto em jovens) • Precipitação de crises médicas • Ansiedade/depressão • Níveis glicêmicos menos bem controlados • Hiperglicemia excessiva

7. Sintomas de hipoglicemia - Categorias • Sintomas neurogênicos (< 50 mg/dl ou <2,8 mM) • Sintomas neuroglicopênicos (< 40 mg/dl ou <2,2 mM) • Podem ser sutis • Freqüentemente exclusivos de um indivíduo

8. Sintomas de hipoglicemia • Os limiares da hipoglicemia são dinâmicos • Controle insatisfatório do nível glicêmico = sintomas em concentrações mais altas de glicemia • Controle rígido = baixo nível glicêmico sem sintomas • A maior parte das hipoglicemias não é reconhecida

9. Classificação da hipoglicemia • Leve/moderada • Grave • Noturna

10. Tratamento da hipoglicemia • Dependente do nível de consciência • carboidrato oral (evite o hipertratamento) • Trate a causa • Inconsciente -- tratamento intravenoso • Glucagon 1 mg IM/SC (0,5 mg < 10 anos de idade) • Bolus IV de dextrose (25 g) • Trate a causa • 20% de redução na insulina imediatamente • Tenha cuidado com a hipoglicemia recorrente, grave e prolongada

11. Hipoglicemia • Todas as três defesas contra o desenvolvimento da hipoglicemia estão prejudicadas no diabetes do tipo 1: • redução da insulina • aumento do glucagon (defeito de sinalização) • aumento da adrenalina (atenuada)

12. Diabetes do tipo 1 com hipoglicemia assintomática • ~ 25% de adultos não selecionados têm hipoglicemia assintomática • freqüência 6 vezes maior de hipoglicemia grave • Os preditores são: idade avançada, longa duração, hipoglicemia mais grave, hipoglicemia bioquímica registrada com freqüência

13. Contra-regulação • DM tipo 1 de longa duração - gradual • Hipoglicemia grave - aguda • Defeito na contra-regulação (glucagon e adrenalina) • Menos autonômico, portanto os sintomas neuroglicopênicos aparecem primeiro • Levam semanas ou meses para restabelecer o nível inicial

14. Controle da hipoglicemia assintomática • Revise os cuidados pessoais • Modifique a atividade física e/ou ingestão de carboidratos • Controle menos rígido • Mais monitoramento glicêmico domiciliar nos momentos críticos • Sistema de monitoramento glicêmico contínuo • Bombas

15. Prevenção da hipoglicemia e suas complicações • A hipoglicemia deve ser abordada em cada contato • A pessoa compreende: • o ciclo temporal dos medicamentos usados? • o impacto dos alimentos, exercício, drogas, álcool? • seus sintomas únicos (mudança de sintomas)? • o auto-monitoramento da glicemia e o uso do controle-padrão para refinar o regime? • o plano alimentar, inclusive a necessidade de lanches? • a necessidade de auto-monitoramento glicêmico antes de atividades críticas, como dirigir um automóvel?

16. Hipoglicemia • Prevenção • Enfoque tanto os baixos quanto os altos • Não vá para cama com glicemia < 126 mg/dl (<7mmol/l) • Evite glicêmia < 63 mg/dl (<3,5 mmol/l) durante o dia • Reduza a dose de insulina – hipoglicemia leve vs grave • Análogos • Estratégias para a “grande noite fora” • Tempo • Dirigir e questões médico-legais

17. Hipoglicemia – diabetes do tipo 2 • A hipoglicemia aumenta com o tempo • A secreção de glucagon diminui • Resposta ineficaz à hipoglicemia • A hipoglicemia pode ocorrer, mesmo sem um secretagogo

18. Fatores de risco para a hipoglicemia no diabetes do tipo 2 • Idade avançada • Longa duração • Uso de múltiplos medicamentos • Disfunção renal e/ou hepática • Hospitalização recente • Sulfoniluréia (especialmente de longa ação) ou insulinoterapia

19. Dados comparativos - Resumo • A gliclazida e a glipizida causam menos hipoglicemia que a glibenclamida • A glimepirida causa menos hipoglicemia que a glibenclamida • A gliclazida MR causa menos hipoglicemia que a glimepirida

20. Tratamento da hipoglicemia com perda de consciência Perda da consciência com insulina Perda da consciência com glibenclamida

21. Hipoglicemia – Grupos especiais • grávida com tipo 1 no primeiro trimestre (semanas 8 – 16) x 4 • < 2 anos • dano cerebral • maior risco convulsão induzida pela hipoglicemia e epilepsia • crianças mais velhas • redução na função cognitiva em testes psicométricos Meta para o nível glicêmico: > 90 ou 108 mg/dl (> 5 ou 6 mm/l) em crianças até a idade de 6 anos

23. “Eu não saio sozinha. Examino minha glicemia oito vezes por dia. Mantenho os níveis glicêmicos altos, apesar de saber que tenho complicações e elas estão piorando. Estou entre a cruz e a espada. E odeio isso.”

24. Impacto psicossocial • Afeta toda a família • Filhos • Pressão conjugal • Afeta o trabalho/carreira • Afeta dirigir o carro • Afeta a socialização

25. Impacto psicossocial • Afeta o comportamento • Inapropriado • Alterações de humor e agressividade • Aparência de “bêbado” • Afeta o bem-estar • Medo • Culpa • Ansiedade • Baixos níveis de felicidade

26. Resumo • A hipoglicemia é comum e impede a euglicemia • Causa morbidade física recorrente, morbidade psicossocial e, algumas vezes, a morte • Nosso objetivo é alcançar o melhor controle possível e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos da hipoglicemia.