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Anestesia Obstétrica

Anestesia Obstétrica. Tammy Y. Euliano , MD Associate Professor of Anesthesiology and Obstetrics & Gynecology University of Florida College of Medicine. Honduras. 2008 índice de mortalidad materna: 110/100K parto de feto vivo Riesgo de morir materno 1:240

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Anestesia Obstétrica

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Presentation Transcript

  1. Anestesia Obstétrica Tammy Y. Euliano, MD Associate Professor of Anesthesiology and Obstetrics & Gynecology University of Florida College of Medicine

  2. Honduras • 2008 índice de mortalidad materna: 110/100K parto de feto vivo • Riesgo de morir materno 1:240 • 8% de las muertes de mujeres en edad fértil estan relacionadas con su embarazo. • El índice de mortalidad materan por los anos. Trends in Maternal Mortality: 1990-2008. WHO

  3. Indice de MortalidadMaterna 2008

  4. Causas de muertematerna: America Latina y el Caribe Hemorragia Sin clasificar Padecimiento de hipertensión Parto Obstruido Sepsis/infección Aborto The Lancet 2006; 367: 1066-74

  5. Padecimientos de Hipertensión

  6. Caso • 20 yo AA mujer presenta a 38w de embarazo para induccion de su parto por “preeclampsia” • Historia de alta presion en Aldomet (Metildopa) • Historia de diabetes gestacional • IMC 36

  7. Padecimientos de Hipertensión • Preeclampsia en 15% de los embarazos

  8. Preeclampsia: Definición • Despues de 20 semanas de gestación Hipertension (BP > 140/90) • Proteinuria (>300 mg/24h; 1-2+ tira reactiva) • hiperreflexia • Riesgo de eclampsia • Laboratorios: CBC+PLT, Enzimas Hepáticas, BUN, Cr, acido urico, 24h proteina en la orina & CrCl • Hemorrhagia o?HELLP anada fibrinogen, PT, aPTT

  9. Preeclampsia: Fisiopatología • Vasoconstrición  hipertension y disminución en el volumen sanguíneo • Aumento en la permeabilidad vascular  proteinuria  disminucion de la presión oncóica  edema (cerebral, pulmonal)

  10. Preeclampsia: Tratamiento • Prevenirconvulsiones • Magnesio • Excretadopor via renal! • Meta 4-6 mEq/L • Monitorear con reflejostendinososprofundos • Estabilizar la presion • Antihipertensivo para BP > 160/105 • Dar a Luz

  11. Preeclampsia: Parto • La unica cura es la expulsión de la placenta • 38+ semanas, parto • <38 semanas and moderado: reposo en cama, vigilancia • <32 semanas and severo: precaución y admisión al hospital • Eclamptico: dar a luz! • Dexametasona puede reducir el riesgo y la gravedad de HELLP.

  12. Caso • 20yo AA para inducción del parto • cHTN, gDm • IMC 36 BP 140/90 HR 105 • Infusion de Magnesio • Quiere una epidural

  13. Antes de poner la epidural, quien quiere… • Rechazar la colocación de la epidural • Conteo de plaquetas • PT/PTT • Soluciones en bolo

  14. Síndrome de HELLP • 15% de los preeclampticosseveros • Dx: 2/3 antes del parto, 1/3 despues del parto • MortalidadMaterna 1.1% • Morbilidad: • DIC 21% • Desprendimiento de la placenta 16% • Insuficiencia renal aguda8% • Edema pulmonar6% • Hematoma Subcapsular del higado1% • Desprendimientos de retina 1%

  15. Caso…4h despues • 20yo AA para inducción del parto • cHTN, gDm • Epidural puesta – ahora 4h despues • BP 200/110 HR 105 RR 55 • Falta de aire • Sonidos respiratorios claros en la derecha; izquierda esterore; fluido espumoso • SpO2 75%

  16. Preeclampsia Severa • BP > 160/110 • Proteinuria > 5g/24h • Oliguria < 500 mL/24h • Síntomas del sistema nervioso: dolor de cabeza, dificultades de la visión • Edema pulmonar • Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (hinchazón del higado) • Síndroma de HELLP • Oligohidramnios y/o restriccion en el crecimiento intrauterino

  17. Preeclampsia: Morbilidad • Sindroma HELLP • Desprendimiento de la placenta • Parto pretérmino • Edema pulmonar Preeclampsia: Mortalidad • Hemorragia intracraneal

  18. Obstetras quieren hacer cesareas. Ella no puede estar acostada y requiere anestesia general. Tratarias su presión antes de la inducción?

  19. Tratamientos críticos para la hipertensión • Considere monitoreo de la presión arterial invasiva • Hydralazina / labetalol • Nitroglycerina • Nitroprusiato • Nicardipina • Disminuya la presión antes de la laringoscopia.

  20. Caso • 20yo AA inducción del parto • cHTN, gDm • BP 200/110 HR 105 RR 55 SpO2 75% • Edema pulmonar • BP Rx para 140/90 • Pre O2 con la cabeza mas alzada • ISR +/- narcoticos • Evite bloqueadores neuromusculares

  21. Retraso en el desperatar • Twitch if NDMR • Nivel de azucar de la sangre • Nivel de Magnesio(reflejos?) • Hemorragia intracraneal

  22. Magnesio • Previeneconvulsioneseclampticas • DRAMATICAMENTE prolonga los relajantesmusculares • Sobredosistratado con Calcio IV

  23. Eclampsia • Convulsiones hasta 7 dias despues del parto con o sin epilepsia • Complicaciones • Desprendimineto de la placenta 10% • HELLP 11% • DIC 6% • Déficit Neurológico 6% • Aspiración 7% • Edema pulmonar 5% • Paro Cardiorrespiratorio4% • Insuficiencia renal 4% • Muerte 1%; mas alto si no tiene preeclampsia (13%)

  24. Preeclampsia: ConsideracionesAnestheticas • Anestesia regional puede ser terapéutico • Precaución con los liquidos intravenosos • Compruebe el numero de pla plaquetas antes de anestesia regional! • Dosis pequenas de efedrina; phenylephrine puede ser mejor • Controle la presion y considere opiaceos antes de anestesia general. • Evite relajantes musculares o use dosis pequenas • Precaucion con Caution with methergine or hemabate

  25. Hemorragia

  26. Hemorragia despues del parto :Definición • Pérdida de sangre • >500ml (2 copas) en parto vaginal • >1L en cesarias • Causa ~30% de muertes maternas directamente en el mundo

  27. Hemorragia despues del parto : 4T’s • Tono muscular: atonia uterina, vejiga hinchada • Trauma: dano al utero, cérvix o a la vagina • Tejido: placenta retenida o retained placenta o coágulos; placenta adherida • Trombina: coagulopatía existente o adquirida

  28. Hemorragia despues del parto : Prevención • Tratamiento activo en la 3 etapa del parto • Oxitocina despues de 1 minuto del parto • Tracción controlada del cordón • Masaje al utero despues de la extración de la placenta.

  29. Hemorragia despues del parto • Uterotónicos / masaje al utero • Acceso intravenoso y fluidos • Posición Trendelenberg • Considere 1:1 Consider 1:1 glóbulos rojos:plasma fresca ± plaquetas • Fibrineogeno o crioprecipitado puede ser necesitado • Considere la seguridad de la via aérea • Remover productos retenidos • Examine laceraciones

  30. Prendas neumáticas antishock

  31. Compresión del Utero a la Aorta

  32. BJOG. Online 13 August 2012

  33. Embolización de la Arteria Uterina

  34. Sutura B-Lynch

  35. Histerectomía

  36. Protocolo de Transfusión Masiva

  37. Protocolo de Transfusión Masiva

  38. ParoCardiaco

  39. Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) Modificaciones • Prevenir compresión aortocaval • Posición para las compresiones un poco cefálico • Manejo de la via aérea mas rápido • Tubo Endotraqueal mas pequeno • Preferir acceso intravenoso arriva del diafragma • Considere parto de emergencia 12.3 Cardiac Arrest Associated With Pregnancy. Circulation. 2010;122suppl:S833-8

  40. Cesárea Peri-mortem • Data antigua: 4 min • Nueva data: up to 10-15 min • Mejoría en la sobrevivencia del feto con • Hospitalización, paro cardiaco observado • >35w gestación • Ausencia de problemas crónicos en la madre • Corto el tiempo entre el paro y el parto • Tener materiales listo para cesarea dedicados a perimortem • Educación y entrenamineto Einav S, et al. Maternal cardiac arrest and perimortem caesarean delivery: Evidence or expert-based? Resuscitation (2012) Ramsay, et al. When the Heart Stops: A Review of Cardiac Arrest in Pregnancy. JlCM 2011

  41. Escenario de Emergencia 1 • Bradicardia del feto para cesarea de emergencia • Obesidad Materna y preocupación con el examen de la via aerea • Plan?

  42. Escenario de Emergencia 2 • En la sala de recuperación despues de su tercera cesarea sin ningun problema en la sala de operación • Sangrado vaginal, hipotensieon, taquicardia

  43. Escenario de Emergencia 3 • Un paciente no respondedespues de un parto vaginal

  44. Rescate Lipidico LipidRescue.org TRATAMIENTO PARA LA PARADA CARDIACA INDUCIDA POR ANESTESICO LOCALEn caso de paradacardiacaprecipitadaporanestesico local que no respondeal tratamiento standard, a parte de la reanimacion cardiopulmonar, Intralipid 20% debe ser administrado de acuerdo con el siguiente regimen: • Intralipid 20% 1.5 mL/kg inyeccionrapidadurante 1 minuto • Seguido inmediatamente por una infusion a 0.25 mL/kg/min, • Continue el masaje cardiaco (el lipido tiene que circular) • Repetir una inyeccionrapida cada 3-5 minutos llegando a los 3 mL/kg dosis total en inyeccionrapida hasta que la circulacion recomience • Continuar la infusion hasta que se establezca estabilidadhemodinamica. Aumentar la velocidad a 0.5 mL/kg/min si la presion arterial baja • La dosis total maxima recomendada es 8 mL/kg

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