Le risque technologique majeur confronté au droit

1. Le risque technologique majeur confronté au droit Jean-Louis NICOLET NICOLET J.L.

2. Systèmes et réseaux sociotechniques complexes Turn over • Clients • Marché • État • Législateur • Actionnaires • Riverains H • Individus • Collectif de travail • Situations de travail • Stratégies • Budgets • Objectifs • Structure • Culture • Pouvoirs • Délégations S.d.C P I T • Résultats : • financiers • sécurité industrielle • santé sécurité au travail • Lois • Réglementation • Normes • Investissements • Modifications NICOLET J.L.

3. L’ambivalence des systèmes et réseaux socio techniques Dysfonctionnements Fonctionnement nominal S.R.S.T.C Performances obtenues Risques Environnement Accident Catastrophe 10-7 à 10-8 Les risques sont la contre partie des performances NICOLET J.L.

4. Systèmes et réseaux sociotechniques complexes Turn over H • Individus • Collectif de travail • Situations de travail S.d.C P T Procédures Règles • Lois • Réglementation • Normes • Investissements • Modifications NICOLET J.L.

5. Situation de travail • La situation de travail influence l’activité, les comportements et les initiatives. • Les situations de travail sont toujours singulières. Productivité Règles Prescriptions Variabilité des situations Ecarts Activités Accident • Dans la situation de travail, les prescriptions sont • nombreuses et proviennent de sources variées : • Directives de la Direction • Règles formelles • Contraintes imposées par la matière, l’outillage …. • Ces règles et prescriptions peuvent être contradictoires. NICOLET J.L.

6. Ecarts • Erreur humaine • Une erreur est un comportement ou une séquence d’actions ne parvenant pas à ses buts. • C’est un écart par rapport à une référence interne ou externe alors que la personne n’avait pas l’intention de s’écarter de cette référence (involontaire). • Violation • Une violation est un écart volontaire par rapport à une référence interne ou externe. • Une violation n’est pas toujours répréhensible. Elle peut avoir été décidée pour contourner un obstacle NICOLET J.L.

7. L’organisation • C’est un processus qui permet de rendre compatibles les logiques des différents acteurs impliqués (actionnaires, cadres, ouvriers, riverains….) • L’organisation est : • Une structure (organigramme – règles – pouvoirs) • Concernant un ensemble d’activités • Permettant de gérer les interactions entre acteurs appliquant des règles • Dans des situations quotidiennes, voir exceptionnelles • Et de les faire évoluer si nécessaire • En vue d’atteindre les objectifs visés par le système socio technique concerné NICOLET J.L.

8. « ENVIRONNEMENT » « Système » Danger Défense en profondeur Éléments sensibles (Cible) Agresseur Potentiel Principe d’une défense en profondeur Les éléments mis en place entre les agresseurs et les éléments sensibles constituent la défense en profondeur vis-à-vis des dangers. Risque acceptable Risque socialement acceptable

9. Nécessité d’une cartographie des risques Zone des risques acceptables Zone des risques inacceptables Aucune panne ne doit conduire à une combinaison probabilité/ conséquence dans cette zone NICOLET J.L.

10. Élément sensible B 1 Arrête Agression Transforme Élément sensible B 2 Agression Élément sensible Dévie B 3 Agression Fonctions d’une défense en profondeur, ou d’une barrière Cuve d’un réacteur Evacuation du personnel

11. Nom de labarrière Réussite Danger maîtrisé Situationdangereuse Échec Le risque franchit une étape Symbolique des barrières et de leurs états

12. La défense en profondeur(Cas de BHÔPAL) Réussite : Gaz confiné et stable 1 M Eau Réussite : Gaz neutralisé Échec : Déclenchement réaction chimique 2 T Réussite : Gaz brûlé (CO2+H2O) Bouchons d’étanchéité 3 T Échec : Gaz toxique Dispositifs neutralisation Échec Torchère Un nuage toxique s’étend sur BHÔPAL Et c’est la catastrophe !!!

13. Culture de sécurité • C’est l’ensemble des pratiques développées et répétées par les principaux acteurs concernés pour maîtriser les risques propres au système qu’ils pilotent. • Ce qui détermine la culture de sécurité, ce n’est pas simplement les messages délivrés et les règles établies, par la hiérarchie, • C’est aussi et surtout l’expérience partagée de pratiques répétées et convergentes. • Selon l’arbitrage permanent fait par la hiérarchie en faveur de la production (-) ou de la sécurité (+) on obtiendra des cultures de sécurité totalement différentes. NICOLET J.L.

14. La vie comme un long fleuve tranquille … H M I Chaque jour, nous faisons fonctionner et utilisons des milliers de systèmes complexes (trains, avions, hôpitaux …) • Chaque jour des millions : • de disfonctionnements se produisent • d’erreurs sont commises • de procédures ne sont pas respectées Morts Blessés Pollution Dégâts ACCIDENT • Crise • Médias • Police judiciaire • Procureur • Préfet SEQUENCE ACCIDENTELLE NICOLET J.L.

15. Les quatre principaux réseaux d’acteurs Quatre réseaux d’acteurs vont s’affronter pendant de nombreux mois, chacun avec sa propre culture, dans le cadre d’une procédure pénale. Système législatif Nouvelles lois Systèmes socio techniques complexes Système judiciaire Accident Jugement Système victimaire Victimes Environnement NICOLET J.L.

16. Droit et systèmes complexes Système complexe  Sciences Ingénieur Danger, vulnérabilité x Probabilité = Risque Dommage Préjudices Physiques, moraux Sciences Juriste Personnels (biens-personnes) Société Collectivité (environnement) Réparation Justice Administrative Justice Civile Justice Pénale  NICOLET J.L.

17. Les infractions prévues au Code Pénal 1 – Infractions de prévention (Probables) : • Inobservation d’une législation de prévention • Chefs d’établissements, Directeurs, Gérants • Mise en danger de la personne d’autrui • L’exposition à un risque immédiat de mort ou de blessure • La violation d’une obligation particulière de sécurité • Une attitude délibérée 2 – Infractions de dommages (Réelles) • Atteinte à la vie et à l’intégrité de la personne (Art 221-6 NCP) • « Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45.000 € d’amende. NICOLET J.L.

18. De l’erreur humaine à la faute judiciaire Procédures Techniques opérationnelles Blessures ou homicide involontaire Faute Erreurs Humaines violations Oui Non Morts ? Blessés ? Respectexigences ? Non Amélioration de la fiabilité du système Absence de risque Sanctions Domaine du judiciaire Domaine du Retour d’expérience NICOLET J.L.

19. Premiers constats • Deux approches fondamentalement différentes, mais liées : • celle de l’ingénieur basée sur le risque (probabilité). • celle du juge basée sur la faute (faits). • Pour l’ingénieur le risque zéro n’existe pas, car : • Les écarts, les dysfonctionnements existent, • Ordre et désordre coexistent en permanence. • Pour les victimes et le juge le risque zéro est une exigence sociale, d’où la nécessité de trouver un responsable et un coupable. NICOLET J.L.

20. Conclusions • La maîtrise des risques des systèmes et réseaux passe par la prise en compte de leur caractère systémique de leur complexité et de la multiplicité des acteurs concernés. • Compte tenu de la nature et de l’importance des risques encourus actuellement se pose de plus en plus la question : • du maintien ou non des technologies concernées. • La science et la morale ne pouvant répondre à une telle question, seule l’éthique, suite à un débat où tous les points de vue se sont affrontés, se doit de trancher. NICOLET J.L.