Bone Physiology Review Osteoclasts dissolve bone and osteoblasts build new bone

1. Disorders of Calcium Metabolism/Metabolic Bone Diseaseاختلاطات مربوط به میتابولیزم کلسیمو امراض میتابولیک عظم

2. Bone Physiology Review Osteoclasts dissolve bone and osteoblasts build new bone مرور به فزیولوژی عظم استیوکلاست ها تغیر به عظم نموده و بعدا استیوبلاست ها عظم جدید را بوجود میاورند

3. Calcium Metabolismمیتابولیزم کلسیم • Calcium is an essential body mineral • Only 1% of the total body calcium circulates in blood: • 50% circulates as free (or ionized) calcium (physiologically active) • 40% is bound to proteins (albumin, globulin) • 10% is bound to bicarbonate, citrate, phosphate • کلسیم یک عنصر منرالی اساسی بدن میباشد • فقط یک فیصد از مجموع مقدار کلسیم در خون جریان دارد • 50 فیصد از مجموع مقدار کلسیم به شکل ازاد قرار داشته (بصورت ایونایز ) کلسیم ( از نظر فزیولوژیکی) فعال میباشد • 40 فیصد از مجموع مقدار کلسیم با پروتین نصب میباشد ( البومین ، گلوبولین ) • 10 فیصد از مقدار کلسیم با کاربوهایدریت ها ی سیترات ،فاسفات نصب میباشد

4. Calcium Metabolismمیتابولیزم کلسیم • Primary regulators of serum calcium: • Parathyroid Hormone (PTH) • Vitamin D • Calcitonin • در ابتدا در سیرم تنظیم میگردد • پاراتایروئید هورمون • ویتامین دی • کلسیتونین

5. Parathyroid Hormoneپاراتایروئید هورمون • Secreted by the parathyroid glands • Stimulates resorption (or dissolution) of bone by osteoclasts: • Increases delivery of calcium and phosphorus to the circulation • بواسطه غدوات پاراتایراید افراز میشود • بعدا مراکز از عظم را که این هورمون را بواسطه استیوکلاست ها جذب مینماید تنبه مینماید ( یا تجزیه مینماید ) • ازدیاد انتقال کلسیم و فاسفورس توسط اوستیوکلاست ها

6. Parathyroid Hormoneپاراتایروئید هورمون • Increases renal tubular reabsorption of calcium • Is a very potent hormone that exerts major control over the plasma calcium concentration • این هورمون جذب کلسیم مجرا کلیوی را افزایش میدهد • این هورمون در ارتباط به کنترول تمرکز پلازما در تمام بدن یک ماده بسیار مهم میباشد

7. Parathyroid Hormoneپاراتایروئید هورمون • It stimulates renal activation of vitamin D. Vitamin D enhances intestinal absorption of calcium • PTH secretion is stimulated by falling free (ionized) calcium levels and secretion is suppressed by rising free (ionized) calcium levels • این هورمون فعالیت کلیه را در ارتباط به ویتامین دی تنبه نموده . و ویتامین دی جذب امعا را در ارتباط به کلسیم افزایش میدهد • افراز هورمون پاراتایراید درجه مقدار کلسیم را تنبه نموده ( ایونایز ) و متوقف شدن افراز هورمون مذکور بواسطه بلند رفتن درجه مقدار کلسیم صورت میگیرد

9. Vitamin Dویتامین دی • Synthesized by action of sunlight on the skin • 7-DHC (7-dehydrocholesterol) present in the epidermis is exposed to light in the UV B range • ویتامین دی بواسطه فعالیت شعاع افتاب بالای جلد تشکیل میشود • هفت دی هایدروکلوسترول در طبقه اپیدرمس جلد موجود بوده که این ماده با مواجه شدن به شعاع افتاب به ویتامین دی تبدیل میشود

10. Vitamin Dویتامین دی • UV B-exposed 7-DHC continues to be transformed by the liver and kidney into the active form of vitamin D • Vitamin D increases calcium and phosphate absorption from the intestines • تداوم تابیدن نوع بی شعاع ماورا بنفش بالای هفت دی هایدروکسی کلسترول بواسطه کبد و کلیه شکل فعال ویتامین دی را بوجود میاورد • که در این حال ویتامین دی سویه جذب کلسیم و فاسفات را در امعا افزایش میدهد

11. Calcitoninکالسیتونین • Produced by the parafollicular cells of the thyroid gland in response to an elevated serum calcium level • کالسیتونین بواسطه حجرات پارافولیکیولر غده تایرئید در جواب به بلند بردن سویه کلسیم در سیرم تولید میشود

12. Failure of Calcium Homeostasisعدم کفایه هموستازس کلسیم • Hypercalcemia • Hypocalcemia • Failure to maintain normal bone • هایپرکلسیمیا • هایپو کلسیمیا • عدم نارسایی محتوی نارمل در استخوان

13. Hypercalcemiaهایپرکلسیمیا • Increased PTH: • Primary hyperparathyroidism • Women > men • Normal or minimally increased PTH: • Familial hypocalciurichypercalcemia (FHH) • افزایش پاراتایروئید هورمون : • هایپرتایروئیدیزم ابتدایی • تناسب این مرض نزد زنان بیشتر از مردان میباشد • در این حالت افزایش پاراتایروئید نارمل و یا بصورت اندک میباشد • هایپو کلسیوریک هایپرکالسیمیا فامیلی ( هایپوکلسییوریک ، هایپرکلسیمیا ، فامیلی )

14. Hypercalcemiaهایپرکلسیمیا • Suppressed PTH: • Malignancy • Vitamin D excess • High bone turnover (example: thyrotoxicosis) • Immobilization • متوقف شدن افراز پارا تایروئید هورمون • خباثت • افراط در افراز ویتامین دی • دگرگونی های عظمی ( بطور مثال تایروتوکسیکوزس ) • عدم تحرکیت

15. S: 72 y/o F presents for her annual physical exam. She has no complaints. Medications: beta-blocker for HTN. Does not smoke or drink ETOH. • شکایت یا اعراض: یک شخص 72 ساله برای معاینات فعالیت های فزیولوژیکی در شفاخانه امده است این شخص کدام مشکل را حکایه نمیکند .ادویه را که برای بلند بودن فشار خون گرفته است عبارت بیتا بلاکر بوده . و همچنان این شخص سگرت ویا الکهول نمینوشد .

16. O: Vital signs – wall Calcium – 10.8 mg/dL (8.5-10.5) Phosphate (phosphorus) 2.4 mg/dl (2.5-4.5) Albumin 3.9 g/dl (3.4-4.7) Magnesium 2.3 mg/dl (1.8-3.0) Chart review: elevated calcium x 5 yrs A: Chronic hypercalcemia P: دریافت ها : علایم حیاتی – چارت کلسیم – 10.8 ملی گرام / دیسی لیتر ( 8.5- 10.5) فاسفات 3.9 گرام / دیسی لیتر ( 3.4-4.7 ) مگنیزیم 2.3 ملی گرام / دیسی لیتر ( 1.8 -3.0 ) مرور به چارت : بلند رفتن سویه کلسیم الا پنج سالگی A . هایپرکلسیمیا مزمن

17. A free (ionized) calcium level is the best assay for evaluating serum calcium level • If a free calcium assay is not available: • Subtract 0.8 mg/dL per each gram of albumin over a level of 4.0 g/dL = corrected total calcium level • یک ازمایش سویه کلسیم ازاد ( ایونایز ) برای ارزیابی سویه ان در سیرم صورت میگیرد • درصورتیکه ازمایش قابل دسترس نباشد • از هر گرام به مقدار 0.8 ملی گرام البومین کاسته شود تا اینکه سویه ان به 4.0ملی گرام / دیسی لیتر برسد که این مقدار مساوی به مجموع واقعی سویه کلسیم میباشد .

18. Clinical Presentation of Hypercalcemiaتظاهرات کلینیکی هایپرکلسیمیا • Stones: kidney stones, nephrocalcinosis, thirst, polyuria, metabolic acidosis • Bones: bone pain and fracture • Groans: anorexia, dyspepsia, constipation • سنگها : سنگ های کلیوی • نفروکلسینوزس، تشنگی، ادرار زیاد ، اسیدوزس میتابولیک • عظام : درد عظم و شکستن • گرونس: بی اشتهایی، سوئ هاضمه ، قبضیت

19. Clinical Presentation of Hypercalcemiaتظاهرات کلینیکی هایپرکلسیمیا • Moans: myalgia, proximal muscle weakness, joint pain • Overtones: depression, memory loss, confusion, lethargy, coma • مانس : درد عضلات ، ضعیفی عضلات بعیده ، درد مفاصل • مقویت بیش از حد : افسردگی ، اختلال در حافظه ، گیچی، بی علاقه گی ، کوما

20. S: Patient denies history of kidney stones, thirst, polyuria, bone/muscle/joint pain, GI complaints, depression. No history of fractures.O: PTH – 68 pg/ml (11-54)A: Chronic hypocalcaemia with elevated PTH P: • مریض از موجودیت سنگ در کلیه خود ، تشنگی ، ادرار زیاد ، درد عظم /مفاصل / عضلات که دارد انکار مینماید ،شکایت را که دارد عبارت از افسردگی بوده . و هم چنان کدام تاریحخچه شکستگی نزد شخص وجود ندارد سویه پاراتایروئید هورمون نزد این شخص عبارت از 68 PG/MI ( 11-54) میباشد A : هایپرکلسیمیا مزمن همرا با بلند رفتن سویه پاراتایروئید هورمون :

21. Hypercalcemia with Increased PTHهایپرکلسیمیا همرا با افزایش پاراتایروئید هورمون • Primary hyperparathyroidism: • Etiologies: • Benign parathyroid adenoma (80%) • Parathyroid hyperplasia (20%) • هایپرتایروئیدیزم ابتدایی: • اتیولوژی : • پاراتایروئید ادینوما سلیم ( 80 %) • هایپرپلازیا پاراتایروئید ( 20% )

22. Hyperparathyroidismهایپرپاراتایروئیدیزم • Pathophysiology: • Excess PTH causes hypercalcemia • Much of the excess calcium is present in the glomerularfiltrate • پتوفزیولوژی : • افزایش پاراتایروئید هورمون باعث هایپرکلسیمیا میشود • مقدار بیشتر از افزایش کلسیم در گلومیرول فلتریت ظاهر میگردد .

23. Hyperparathyroidismهایپرپاراتایروئیدیزم • Pathophysiology: • Much of the excess calcium in the glomerular filtrate is excreted due to overwhelming the renal tubular reabsorption capacity resulting in hypercalciuria (PTH normally causes renal tubular reabsorption of calcium) • پتوفزیولوژی : • مقدار بیشتر از افزایش سویه کلسیم در گلومیرول فلتریت طاقت فرسا شده و در نتیجه ظرفیت دو باره جذب کلیوی باعث هایپرکلسیمیا شده و ازاین طریق بواسطه ادرار خارج میشود ( سویه نارمل پاراتایروئید باعث جذب کلیوی کلسیم میگردد )

24. Signs and Symptoms of Hyperparathyroidismاعراض و علایم هایپرتایروئیدیزم • Most patients are asymptomatic • Total serum calcium level > 10.5 mg/dl (corrected) • Free (ionized) calcium is elevated (> 5.3 mg/dl) • The serum phosphate level is low (< 2.5 mg/dl) • بسیاری از مریضان بدون اعراض میباشند • سویه مجموعی کلسیم سیرم بیشتر از 10.5 ملی گرام / دیسی لیتر ( بصورت دقیق ) میباشد • سویه کلسیم ازاد که بصورت ایونایز میباشد بلند تر از ( 5.3 ملی گرام / دیسی لیتر ) میرسد • سویه فاسفات سیرم پائین شده و کمتر از 2.5 ملی گرام / دیسی لیتر میباشد

25. Signs and Symptoms of Hyperparathyroidismاعراض و علایم هایپرتایروئیدیزم • Hypercalciuria or normal urine calcium excretion occurs • A shortened QT interval on ECG may be observed • If the total calcium level is > 14 mg/dl, the patient may be confused, weak, and lethargic • هایپرکالسی یوریا و یا در ادرار نارمل دفع کلسیم اتفاق مییفتد • یک موجه کوتاه QT در ECG شاید که در ارتباط به این حالت دیده شود • در صو رتیکه سویه مجموعی کلسیم بیشتر از 14 ملی گرام / دیسی لیتر برسد حالت مریض شاید که مغشوش ، ضعیف و بی حال شود

26. Parathyroid Adenomaادینومای پاراتایروئید • Common, especially in middle-aged women • Most presentations are mild or asymptomatic • معمولا این حالت ، بخصوص در نزد زنانیکه دارای سن متوسط میباشد اتفاق افتیده • اکثرآ این حالت تظاهرات ان متوسط و یا اینکه بدون اعراض میباشد .

27. Parathyroid Adenomaادینومای پاراتایروئید • 24-hour urine calcium and phosphorus is increased • 20% of patients develop kidney stones • در ادرار 24 ساعته سویه کلسیم و فسفات افزایش پیدا میکند • 20 فیصد از مریضان سنگ کلیوی را انکشاف میدهند

28. Parathyroid Adenomaادینومای پاراتایروئید • X-rays are not required for diagnosing hypercalcemia; however, if an X-ray is ordered for other reasons: • Cortical bone mineral density may be low • X-ray changes in distal finger tufts may be present • در این حالت X-RAY برای هایپرکلسیمیا سفارش نمیشود ، در صورتیکه نظر به دیگر فکتور ها X- RAY سفارش شود: • کثا فت منرال های قشرعظم شاید که کم با شد . • در صورتیکه تغیرات در نهایات انگشتان موجود باشد x-ray سفارش میشود

29. Treatment of Hypercalcemia Associated w/a Parathyroid Adenomaتداوی هایپر کلسیمیا همرا با اشتراک ان با پاراتایروئید ادینوما • Maintain good hydration • Surgery (parathyroidectomy) is considered if: • The serum calcium is markedly elevated with symptoms • There is a history of prior life-threatening hypercalcemia • حمایت کردن هایدریشن خوب ( مایعات ) • جراحی ( پاراتایروئید کتومی ) زیر بررسی قرار داده میشود در صورتیکه : • کلسیم سیرم اعراض شایع را بوجود بیاورد • در صورتیکه تداوی هایپرکلسیمیا در یک مدت دوره زندگی در قبل صورت گرفته باشد .

30. Treatment of Hypercalcemia Associated w/a Parathyroid Adenomaتداوی هایپرکلسیمیا همرا با اشتراک ان با پاراتایروئید ادینوما • Surgery is considered if: • There are kidney stones by abdominal X-ray • There is a 30% reduced creatinineclearance • جراحی در صورت عوامل ذیل بررسی میشود : • در صورت داشتن سنگ گرده که بوسطه x-ray بطنی معلوم میشود • در صورتیکه 30 فیصد افزایش در سویه کریاتینین بوجود امده باشد

31. Treatment of Hypercalcemia Associated w/a Parathyroid Adenomaتداوی هایپرکلسیمیا همرا بااشتراک ان با پاراتایروئید ادینوما • Surgery is considered if: • The 24 hour urine calcium is > 400 mg/24 hours (100-300) • There is evidence of severe osteoporosis • جراحی در حالات ذیل بررسی میشود : • در ادرار 24 ساعته سویه کلسیم بیشتر از 400 ملی گرام / دیسی لیتر ( 100-300) باشد . • در صورت موجود بودن استیوپروزس شدید .

32. Treatment of Hypercalcemia Associated w/a Parathyroid Adenomaتداوی هایپرکلسیمیا همرا با اشتراک ان با پاراتایروئید ادینوما • Surgery is considered if: • The patient is less than 50 years old • Pregnancy (2nd trimester) • Medical follow-up or patient compliance issues are present • جراحی در حالات ذیل بررسی میشود : • مریض کمتر از 50 سال عمر داشته باشد • حامله داری ( در ترایمیستر دوم قرار داشته باشد ) • اقدامات بعدی طبی ویا در صورت کدام شکایت موجود از مریض ارایه شود .

33. Parathyroid Adenomaپاراتایروئید ادینوما • Observation: • Follow-up every 6 months • Ask about symptoms of hypercalcemia at each visit • معاینه و بررسی نمودن : • هر شش ماه بعد معاینات مریض تعقیب شود • در هر معاینه از نزد مریض در ارتباط به اعراض هایپرکلسیمیا پرسان شود

34. Parathyroid Adenomaپاراتایروئید ادینوما • Complications: • Pathologic fractures are more common • UTIs from stones/obstruction may lead to renal failure and uremia • اختلاطات : • شکستگی های پتالوژیک اکثرا معمول میباشد • انتانات طرق بولی از باعث سنگ / انسداد شاید که عدم کفایه کلیوی و موجودیت خون را در ادرار سبب شود

35. Parathyroid Adenomaپاراتایروئید ادینوما

36. Parathyroid Adenomaپاراتایروئید ادینوما

37. Parathyroid Adenomaپاراتایروئید ادینوما

39. Parathyroid Hyperplasiaهایپر پلازی پاراتایروئید • May be associated with Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) types 1, 2a and 2b (familial disorders) • Clinical/lab presentation – same as for parathyroid adenoma • Treatment – subtotal parathyroidectomy • شاید که این مریضی با چندین نوع از هایپرپلازی اندوکراین نوع 1 ، 2A و 2B ( امراض فامیلی ) اشتراک داشته باشد • تظاهرات کلینیکی و لابراتواری – بعضی از این تظاهرات قسمیکه درپاراتایروئید ادینوما ذکر شد مشابه میباشد • تداوی – در مجموع عمل جراحی غده پاراتایراید صورت گیرد

40. Parathyroid Hyperplasiaهایپر پلازی پاراتایروئید

41. Parathyroid Cancerتومور پاراتایروئید • Severe hypercalcemia with very high PTH levels • Treatment: tumor resection along with the affected thyroid lobe • هایپرکلسیمیا شدید همرا با سویه بلند پاراتایروئید هورمون • تداوی : قطع تومور همرا با فص های متاثر شده غده تایراید صورت میگیرد

42. Hypercalcemia with Suppressed PTHهایپرکلسیمیا همرا با متوقف شدن افراز پاراتاروئید هورمون • Excess vitamin D: • High doses of exogenous vitamin D or excess endogenous production of vitamin D: • Lymphomas • Granulomatous diseases (sarcoidosis, TB, histoplasmosis, coccidiomycosis) • افزایش ویتامین دی : • در این حالت مقدار بلند اکسیجنیشن ویتامین دی ویا افزایش در تولید اندوجنیزس ویتامین دی صورت میگیرد : • لمفوما • امراض گرانولوماتوز ( سارکوئیدوزس ، توبرکلوز ، هستوپلازموزس ، کوکسیدومایکوزس )

43. Hypercalcemia with Suppressed PTHهایپرکلسیمیا همرا با متوقف شدن افراز پاراتایروئید هورمون • High bone turnover: • Hyperthyroidism or excess exogenous thyroid hormone • Immobilization • تجدید اعظمی دوره تشکل عظم : • هایپرتایروئیدیزم و یا افزایش در اکسیجنزس هورمون های تایروئید صورت میگیرد • عدم تحرکیت

44. Hypercalcemia with Normal or Minimally Elevated PTHهایپرکلسیمیا همرا با سویه نارمل ویا حد اقل بلند پاراتایروئید هورمون • Familial hypocalciurichypercalcemia: • Autosomal dominant disorder, benign • There is lifelong hypercalcemia and hypocalciuria • هایپرکلسیوریک هایپرکلسیمیا فامیلی : • امراض غالب اتوزمل ، سلیم میباشند • در انجا در یک مدت دوره زندگی هایپرکلسیمیا و هایپوکلسیوریک موجود است

45. Hypercalcemia with Normal or Minimally Elevated PTHهایپرکلسیمیا همرا با سویه نارمل و یا حد اقل بلند پاراتایروئید هورمون • Familial hypocalciurichypercalcemia: • Patients are usually asymptomatic • There are defective calcium receptors on parathyroid cells • هایپرکلسیمیا هایپو کلسیوریک فامیلی : • مریض معمولابدون اعراض میباشد • در این حالت فعالیت رسپتور های کلسیم بالای حجرات پاراتایراید ضعیف میباشد .

46. Treatment and Management of Hypercalcemiaتداوی و کنترول هایپرکلسیمیا • Hydration • Furosemide to promote calciuresis • Avoid immobilization, stay active • Avoid thiazide diuretics, vitamins A & D, calcium-containing supplements and antacids • اعاده مایعات • دادن ادویه فیروزماید تا دفع کلسیم را از طریق ادرار افزایش بدهد • از تحرکیت جلوگیری شود ، فعالیت پابر جا باشد • از دادن تیازید های مدرر ، ویتامین A و D ادویه جات که در ترکیب خود کلسیم دارند و همچنان انتی اسید ها جلوگیری شود

47. Treatment and Management of Hypercalcemiaتداوی و کنترول هایپرکلسیمیا • If the patient has renal failure, hyperkalemia, or CHF, dialysis may be beneficial • Severe or symptomatic parathyroid adenoma or parathyroid hyperplasia is treated with a parathyroidectomy • در صورتیکه مریض عدم کفایه کلیوی ، سویه بلند پوتاشیم ، و یا عدم کفایه احتقانی قلبی داشته باشد در این حالت دیالیز مفید میباشد • درجه شدید و یا ظاهر شدن اعراض پاراتایروئید ادینوما و یا هایپرپلازی پاراتایروئید همرا با عمل جراحی قطع غده درقیه تداوی میشود

48. Treatment and Management of Hypercalcemiaتداوی و کنترول هایپرکلسیمیا • Bisphosphonates: • Inhibit bone resorption of calcium by osteoclasts • Used in hyperparathyroidism, malignancy, prolonged immobilization • بایو فاسفاتاز س: • درین صورت باعث نهیه جذب کلسیم عظم بواسطه استیوکلاست ها میشود • در حالات هایپرپاراتایروئیدیزم ، خباثت ، عدم تحرکیت دوامدار مورد استفاده قرار میگیرد

49. Treatment and Management of Hypercalcemiaتداوی و کنترول هایپرکلسیمیا • Check serum calcium and albumin twice yearly (in asymptomatic patients) • Check renal function and urine calcium once yearly (in asymptomatic patients) • کلسیم سیرم و البومین را هر سال دو مرتبه معاینه نمائید ( در نزد مریضان که دارای اعراض میباشند ) • وظایف سیستم کلیوی و سویه کلسیم ادرار را سالانه یک مرتبه معاینه نمائید ( در نزد مریضان که بدون اعراض میباشند )

50. Treatment and Management of Hypercalcemiaتداوی و کنترول هایپرکلسیمیا • Check bone mineral density (BMD) of distal radius every 2 years (in asymptomatic patients) • Consider estrogen replacement therapy for postmenopausal women • کثافت منرال های نهایات بعیده عظم کعبره هر دو سال معاینه شود ( در نزد مریضان که بدون اعراض میباشند ) • تعویض تداوی استروجنی را نزد زنان که قطع عادت ماهوار شده اند بررسی نمائید