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Ruptura prematura de membranas

Ruptura prematura de membranas. Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar Felipe Teixeira XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB 22/2/2013 www.paulomargotto.com.br. Sumário. Corioamnionite clínica Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membrana

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Ruptura prematura de membranas

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Presentation Transcript

  1. Ruptura prematura de membranas Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar Felipe Teixeira XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB 22/2/2013 www.paulomargotto.com.br

  2. Sumário • Corioamnionite clínica • Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membrana • Trabalho de parto prematuro com ruptura de membrana assintomático • Profilaxia de infecção neonatal por Streptococcus do grupo B

  3. Membrana corioamniótica

  4. Corioamnionite - Patogênese Ascensão bacteriana Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor: pathways for intrauterine infections. Clin Obstet Gynecol 31:558; 1988

  5. Corioamnionite - Patogênese • Disseminação hematogênica • Listeria monocytogenes • Streptococcus do grupo A • Procedimento obstétrico • Cerclagem, amniocentese, cordocentese ou transfusão intrauterina

  6. Corioamnionite – Fatores de risco Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175(2):304-9; discussion 309-10.

  7. Corioamnionite - Microbiologia Flora do trato genital feminino: predomínio de anaeróbios e lactobacilli facultativo • Peptostreptococcus sp, Bacteriodes sp, Prevotella sp • Gram positivos Estafilococos coagulase negativo, estreptococci, enterococci, S. aureus • Gram negativosEscherichia coli, Gardnerella vaginalis, Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis • Micoplasma e Ureaplasma • Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

  8. Corioamnionite - Microbiologia

  9. Corioamnionite - Microbiologia Se Streptococcus do grupo B ou E. coli é identificada no líquido amniótico, bacteremia materna ou neonatal é detectada em 25% e 33% respectivamente < 10% micoplasmas genitais 1% anaeróbios Gardnerella vaginalis – papel infeccioso incerto

  10. Corioamnionite - Diagnóstico CLÍNICO • Febre, taquicardia materna, taquicardia fetal, amolecimento uterino, líquido amniótico purulento ou mal cheiroso Diagnóstico diferencial: Febre por anestesia epidural TESTE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO • Glicose baixa < 5 mg/dl, coloração de gram, cultura e IL-6 (experimental)

  11. Corioamnionite - Tratamento Ampicilina 2g IV 6/6h Gentamicina 3-5mg/kg IV dose única diária Se resolução por cesárea Acrescentar metronidazol 500mg IV 8/8h OU Clindamicina 600mg IV 6/6h

  12. TRABALHO DE PARTO PREMATURO SEM RUPTURA DE MEMBRANAS Meta-análise atualizada em 2002 • 11 ensaios clínicos: 7428 gestantes estudadas • Redução na infecção materna com uso profilático de ATB (RR 0,74; IC 95% 0,64–0,87) • Nenhum benefício quanto aos desfechos relacionados ao recém nascido • Sugestivo aumento da mortalidade neonatal no caso de ATB profilático (RR 1.52, 95% CI 0.99–2.34) King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD000246

  13. TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Meta-análise atualizada em 2010 • 22 ensaios clínicos com 6800 mulheres e recém nascidos. Dominada pelo estudo ORACLE (Overview of the Role of Antibiotics in the Curtailment of Labour and Early Delivery) • Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. The ORACLE Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of the fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001;357:979–88. • Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD00058.

  14. TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS O uso de ATB em ROPREMA reduziu: • Corioamnionite (RR 0,66; IC95% 0,46–0,96) • Número de bebês nascidos em 48 horas (RR 0,71; IC95% 0,58–0,87) • Número de bebês nascidos em 7 dias (RR 0,79; IC95% 0,71–0,89)

  15. TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS O uso de ATB em ROPREMA reduziu: • Infecção neonatal (RR 0,67; IC95% 0,52–0,85) • Uso de surfactante (RR 0,83; IC95%0,72–0,96) • Uso de oxigênio (RR 0,88; IC95% 0,81–0,96) • Ultrassom cerebral anormal antes da alta hospitalar (RR 0,81; IC95% 0,68–0,98)

  16. TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Porém, • Não foi visto redução na mortalidade perinatal (RR 0,93; IC95% 0,76–1,14) • Amoxicilina-clavulanato foi associado com enterocolite necrosante (RR 4,72; IC95% 1,57–14,23) • Sem benefícios em longo prazo (desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral com 7 anos)

  17. TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Não há consenso sobre o melhor esquema ATB e tempo de administração - 2 pequenos ensaios clínicos não encontraram diferenças nos desfechos maternos e neonatais entre um esquema de 3 ou 7 dias

  18. TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Ampicilina + eritromicina OU azitromicina IV por 2 dias, seguidos de 5 dias de amoxicilina e eritromicina ou azitromicina VO Não utilizar amoxicilina-clavulanato

  19. Avaliação do Recém-nascido Fatores de risco para infecção neonatal • Corioamnionite: OR 25 • Ruptura de membranas > 12 horas, endometrite, colonização por Streptococcus do grupo B: OR < 5 Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for neonatal sepsis.Obstet Gynecol 1996;87:188-94

  20. FATORES DE RISCO MATERNO PARA SEPSE NEONATAL PRECOCE • Bolsa rota ≥ 18 horas • Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas • Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas • Cerclagem • Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas • Febre materna nas últimas 48 horas • Corioamnionite • Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada

  21. Avaliação do Recém-nascido Todo recém nascidos com os fatores de risco maternos devem ter infecção suspeita considerada e receber ATB (ampicilia + gentamicina) Passar por screening infeccioso (hemograma – escore hematológico + PCR + hemocultura) Em 72 horas, se exames sem alteração – valor preditivo negativo para sepse de 99% - Suspender ATB

  22. A flora no RN é limitada • Streptococcus grupo B • BaciloGram negativo (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) • S. aureuse estafilococo coagulase negativa • Listeria monocytogenes • Enterococci

  23. NICHD - Neonatal Network Survey

  24. Pessoa-Silva et al. Healthcare-Associated Infections among Neonates in Brazil

  25. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

  26. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

  27. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Coletar swab reto-vaginal em toda mulher que chegue ao hospital em trabalho de parto prematuro com ≥ 24 semanas de gestação Centro-Obstétrico e enfermaria de alto risco (antes do início de ATB)

  28. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Indicações • RN prévio com doença invasiva • Bacteriúria com EGB na gestação atual • Swab vaginal-retal positivo Estado de colonização ignorado, UM dos abaixo: • Gestação ≤ 37 semanas • Ruptura de membranas ≥ 18 horas • Febre no momento do parto ≥ 38,0o C Não Indicado • Cesárea eletiva • Swab vaginal-retal negativo

  29. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas Alternativa para pacientes alérgicos: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

  30. Resumindo…

  31. OBRIGADO ncihhras@gmail.com

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