Diyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Koroner Arter Hastalığı Tedavisi

1. Diyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Koroner Arter Hastalığı Tedavisi Dr. MustafaYazıcı

2. Giriş - 1 • Böbrek hastalarında hastalığın ağırlığıyla ilişkili olarak kalp hastalığı prevalansı yüksektir. • Son dönem böbrek yetersizliği olan tüm hastaların yaklaşık yarısı kardiyak nedenlerden ölmektedir.

3. Giriş - 2 • Diyaliz tedavisine başlanan hastaların % 80’inde sol ventrikül hipertrofisi veya sistolik disfonksiyon eşlik eder. • Bu hastaların % 37’sinde daha önce kalp yetersizliği epizodu hikayesi vardır ve kalan hastalarda yılda % 10 oranında kalp yetersizliği gelişecektir.

4. Giriş - 3 • Diyaliz tedavisine başlanan hastaların yaklaşık % 40’ında KAH mevcuttur. • Son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) olan hastalar için yıllık MI veya hospitalizasyon gerektiren akut koroner sendrom insidansı % 10 civarındadır ve diyaliz hastalarındaki ölümün % 14’ünde neden MI’dür.

5. Kalp Yetersizliği • Kalp yetersizliği, kardiyak yapıların bir veya birkaçındaki anormallikten kaynaklanan kompleks bir klinik durumdur. • Olguların çoğundan miyokardiyal disfonksiyon sorumlu olup, sistolik veya diyastolik disfonksiyon olarak ikiye ayrılır. • Bu problemler beraber olabilir, ancak tedavisindeki farklılık nedeniyle hangi proçesin ön planda olduğunun belirlenmesi önemlidir.

6. KBY’inde Kalp Yetersizliğine Yol Açan Faktörler-1 Koroner Arter Hastalığı Malnütrisyon (karnitin, tiamin ve selenyum eksikliği, kobalt toksisitesi) Volüm/Basınç Yüklenmesi Üremik toksinler Hiperparatiroidi Kalsiyum, fosfor Miyokard Hasarı Katekolamin artışı Kalsifikasyon Diğer; (diyalizle ilişkili faktörler, viral infeksiyonlar, ATPaz inhibitörleri) Altta Yatan Hastalık (diyabet, amiloid vs.)

7. KBY’inde Kalp Yetersizliğine Yol Açan Faktörler-2 Miyokardiyal Hasar Volüm Yüklenmesi Basınç Yüklenmesi Konjestif kalp Yetersizliği Kapak Hastalığı Kardiyak Aritmiler Negatif İnotropik Etkiler

8. Diyaliz Sırasında Ventrikül Performansını Etkileyen Faktörler ve Sonuçları Hipoksemi  Kontraktilite Asetat  Kontraktilite  İyonik Kalsiyum  Kontraktilite  Katekolaminler  Kontraktilite Aritmiler  LV Performansı Hipotansiyon, Taşikardi İskemi  LV Performansı Normal LV  LV Performansı  Preload Anormal LV LV Perf. -/+ değişiklik Normal LV LV Performansı hafif   Afterload Anormal LV  LV Performansı

9. Kalp Yetersizliği - TANI • LV bozukluğu asemptomatik olabilir ve klinik muayene ile her zaman tanı kolaylıkla konamayabilir. • EKO sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en faydalı metoddur. • Ejeksiyon fraksiyonu (<%40 sistolik disf.) • LV kitle indeksi (hipertrofi) • KY tanısı anamnez ve FM ile konabilir. • Bulgular; progresif aşırı yorgunluk, egzersiz toleransında düşme, dispne ve volüm ekspansiyonu

10. RİSK FAKTÖRLERİ • Diyaliz başlangıcında kalp yetersizliği gelişmesi için bağımsız prediktörler; • Sistolik disfonksiyon • İleri yaş • Diabetes mellitus • İskemik kalp hastalığı • Öncesinde kalp yetersizliği olmayan hastalar için de-novo kalp yetersizliğinin prediktörleri ise; • Sistolik disfonksiyon • İleri yaş • Anemi • Hipoalbuminemi • Hipertansiyon ve LVH

11. RİSK MODİFİKASYONU - 1 • Diyaliz hastalarında kan basıncındaki her 10 mmHg artış LVH riskini %48 artırmaktadır. • Son kılavuzlarda, LVH olan ve olmayan hastalarda hedef kan basıncı farklı değildir. • Ancak, diyaliz bağımlı olmayan KBY’li hastalarda daha düşük kan basıncı (<130/80) hedeflenmelidir.

12. RİSK MODİFİKASYONU - 2 • Düşük kan basıncı bu grupta artmış mortaliteyle birliktelik gösterdiği gibi, diyaliz hastalarında optimal KB net değildir. • Hipotansiyon, kalp yetersizliği veya diğer komorbidite varlığı için bir gösterge kabul edilir.

13. RİSK MODİFİKASYONU - 3 • SDBY ve KBY hastalarında anemi LV dilatasyonu, LVH, kalp yetersizliği ve ölümle birliktelik gösterir. • Optimal Hb belirlenmemiştir, ancak kalp hastalığı olanlarda aneminin tamamen düzeltilmesinin yararlı olduğu gösterilememiştir.

14. RİSK MODİFİKASYONU - 4 • Hb’in normalizasyonu progresif LV dilatasyonunu engelleyebilir. • Gözlemsel verilerle yüksek Hb olan hastaların hayat kalitesinde düzelme ve daha iyi gidiş gösterdiği gösterilmiştir. • Kılavuzlarda kalp hastalığı olan hastalarda hedef Htc değeri olarak % 33-36 önerilmektedir.

15. TEDAVİ - 1 • Reversible presipite veya agreve edici faktör var mı? • Aritmi • Kontrolsüz hipertansiyon • Kardiyak performansı kötü etkileyen ilaç kullanımı (KKB, antiaritmik, NSAİD) • KAH eşlik edebilir ve tanı diabetiklerde kolay olmayabilir.

16. TEDAVİ - 2 • KBY’li bazı hastalarda standart tedaviye refrakter kalp yetersizliği semptomları diyaliz başlama ihtiyacı için uyarıcı olabilir. • SDBY olan ciddi kalp yetersizliği olgularında akut semptomların giderilmesi için genellikle hemofiltrasyon gerekir. • EKO sıklıkla tedavi planlanmasında faydalıdır.

17. TEDAVİ - 3 • Kalp yetersizliği olmaksızın LVH olan hastalarda ACE-I kan basıncını düşürücü etkinin ötesinde LVH’ni azaltır. • KBY/SDBY hastalarında deneyimler kısıtlı olmakla birlikte, kontrendikasyon yoksa kullanılabilir. • Hiperkalemi, transplant böbrekte renal arter stenozu, KBY hastalarında GFR’ndaki azalma tedavi başlangıcından sonra izlenmesi gereken durumlardır.

18. TEDAVİ - 4 • -blokerler; MI olsun olmasın asemptomatik sistolik disfonksiyonlu hastalarda prognozu düzeltir. • Diyaliz hastalarında mortalite temelli çalışma yoktur ancak, LV çapları ve fraksiyonel kısalmayı düzelttiği gösterilmiştir. • KBY ve diyaliz hastalarında kontrendikasyon yoksa düşük dozda başlayıp titre edilerek kullanılmalıdır. • Atenolol gibi bazı ajanlarda böbrek dozu ayarlanmalıdır. • ISA (+)’ler zararlı olabilir.

19. TEDAVİ - 5 • KBY’li kalp yetersizliği hastalarına loop diüretikler övolemik durumun idamesinde etkilidir ancak ileri BY’de etkisi azalır. • Tiazidler GFR<30ml/dk ise etkisizdir. • Spironolaktonun KBY’li hastalarda etkisi önceden tahmin edilemez. • Azalmış GFR olan hastalarda RAS blokajı yapan ilaçlar ve B-blokerle beraber kullanımıyla hiperkalemi görülebilir.

20. TEDAVİ - 6 • KBY veya SDBY’nde atrial fibrilasyonlu kalp yetersizliği olan hastalarda digoxin doz azaltılarak düşünülebilir. • Digoxin kullanan diyaliz hastalarında düşük potasyum seviyeli diyalizatların kullanımından kaçınılmalıdır.

21. TEDAVİ - 7 • Diastolik disfonksiyon tedavisi ise hipertansiyon veya iskemik kalp hastalığının agresif kontrolüne odaklanmalı. • Uzun etkili nitratlar ve B-blokerler faydalı. • Digoxin ve prazosin, hidralazin ve minoxidil gibi direkt etkili vazodilatörler kullanılmamalı

22. Normal LV/Semptom yok • Yüksek risk değil Tedavide değişiklik yok • Kan basıncını düşür • KAH araştır & tedavisini düzenle • KAH için risk faktörlerini düzenle (hiperlipidemi, sigara) • Önceden yapılmamışsa EKO • RAS blokajını düşün • Normal LV/Semptom yok fakat yüksek risk • Hipertansiyon • İskemik kalp hastalığı • Diabet • Başlangıç değerlendirmesi • Anamnez&FM • LV hastalığı veya yüksek risk bulgusu varsa EKO düşün • Yukarıdakilere ek olarak • Kontrendike değilse RAS blokajı •  -bloker düşün • Asemptomatik LV hastalığı • Sistolik disfonksiyon • Post-MI • Primer sistolik disfonksiyon • Diüretik •  -bloker • RAS blokajı • Digoxin düşün • Primer diastolik disfonksiyon • KAH’nı tedavi et / araştır • İskemi/taşikardi varsa -bloker • Uzun etkili nitrat • Vazodilatör ve digoxinden kaçın • Refrakter SDBY hastaları için diyaliz düşün Semptomatik kalp yetersizliği

23. Kalp yetersizliği ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hasta Serum kreatin düzeyini ölç ve GFR’yi belirle GFR<30 ml/dk /1.73 m2 30GFR60 ml/dk /1.73 m2 GFR>60 ml/dk /1.73 m2 Kalp Yetersizliği Medikasyonu ile Klinik Düzelmeye Ait Kanıtlar ACE inhibitörü (veya öksürük nedeniyle ACE-I tolere edilemiyorsa ARB) Beta-bloker Spironolakton Digoxin Hidralazin-nitrat Olasılıkla Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Kesin Kesin Olasılıkla Olasılıkla Olasılıkla Kesin Kesin Kesin Kesin Kesin

24. Semptomatik iskemik kalp hastalığı KAH genellikle kritik koroner aterosklerotik hastalığın bir sonucudur. • Ancak hastaların yaklaşık %25’inde koroner anjiyografide ciddi lezyon bulunmaz. • Bu olgularda küçük damar hastalığı veya LVH’ni takiben miyokardiyal kapiller dansitedeki azalma semptomları açıklayabilir. Koroner Arter Hastalığı

25. KBY’nde Koroner Ateroskleroz Gelişmesi ve Akselerasyonunu Hızlandıran Faktörler İnsülin direnci,  insülin seviyeleri Anormal karbonhidrat ve lipid metabolizması Hiperlipidemi Azalmış HDL  lipoprotein lipaz aktivitesi  trigliseridlerin hepatik sentezi Diyalizattaki glukoz, asetat • fibrinolitik aktivite  faktör VII, vWF Altta yatan hastalık (DM, nefrotik sendrom...)  trombüs formasyonu ve platelet depozisyonu Kronik hipertansiyon KORONER ATEROSKLEROZ Kalsifikasyon Hiperparatiroidizm Kalsiyum-fosfor bozuklukları Artmış homosistein Tedavi (steroid, siklosporin) Diğer (sigara, stress..)

26. KBY’nde Miyokardiyal Oksijen Sunumu ve İhtiyaçlarını Etkileyen Faktörler Artmış miyokardiyal oksijen ihtiyacı Azalmış miyokardiyal oksijen ihtiyacı Volüm yüklenmesi Basınç yüklenmesi LVH AV fistül Taşikardi • LV diastolik basıncı  Diastol zamanı Anemi Diyaliz Hipoksemi, elektrolit-metabolik anormallik,  katekolaminler, hipotansiyon, taşikardi İSKEMİ

27. Diyaliz hastalarında miyokardiyal iskemi semptomları diğer hasta grupları (diyabetikler hariç) ile benzerdir. • Sessiz iskeminin yüksek mortaliteyle birlikteliğine rağmen bu grup hastada revaskülarizasyonun sürviyi uzalttığına dair kanıt bulunmamaktadır. KAH – TANI 1

28. KAH – TANI 2 • Renal transplant hastaları dışında, asemptomatik hastalarda KAH için rutin tarama endike değildir. • Amerikan Transplant Hekimleri Cemiyeti (ASTP) KAH için tamamen düşük riskli olan hastalar dışında, asemptomatik renal transplant düşünülen hastalarda KAH için rutin tarama önermektedir.

29. KAH – TANI 3 • Angina, KAH öyküsü varlığı veya 50 yaş üzeri asemptomatik diyabetliler KAH için yüksek risk grubundadır. • Bu hastalarda non-invazif test yapılmadan koroner anjiyografi yapılabilir. • Koroner anjiyografi nefrotoksiktir ve kalp yetersizliğini presipite edebilir.

30. KAH – TANI 4 • Böbrek hastalarında tanı amaçlı noninvazif yaklaşımları diğer hasta gruplarına göre oldukça farklılık göstermektedir. • Bu hastalarda komorbid durumların fazlalığı egzersiz toleransını kısıtlar, yine LVH ve alınan ilaçlar yorumu zorlaştırabilir.

31. KAH – TANI 5 • Egzersiz testlerinde genellikle yaşla belirlenen maksimal kalp hızının %85’ine ulaşılması yeterlidir. • Ancak, ESRD olan hastaların çoğu bu düzeye ulaşamaz. • Dipiridamol ve dobutaminle farmakolojik stress testi yapılabilir.

32. Genel Popülasyon Böbrek Yetmezliği Yöntem Sensitivite Spesifite Sensitivite Spesifite Egzersiz EKG 65 85 <50 <50 Egzersiz Talyum 89 76 67-88 62-70 Dipiridamol Talyum 85 87 40-85 37-79 Egzersiz+Dipirid. Talyum 88 96 62-92 76-89 Dobutamin EKO 82 85 52-95 74-86 Böbrek yetmezliği hastalarında ve genel popülasyonda stress testlerinin indüklenebilir iskemiyi göstermedeki değerleri

33. RİSK MODİFİKASYONU • Sigara !!! • Lipid düşürücü tedavi (statin veya azaltılmış dozda fibratlar, beraber kulanılmamalı) • Yüksek homosisteini olanlarda folik asit, B6 ve B12 vitaminlerinin yüksek dozda kombinasyonu diyalize girmeyen KBY’de etkili. • Diyaliz hastalarında Bvit’in kardiyovasküler faydaları ispatlanmamış.

34. TEDAVİ - 1 • Koroner anjiyografi MI geçiren hastalarda; • Spontan veya minimal egzersiz sonrası miyokard iskemisi semptomlarının varlığı • Stress testi sırasında erken veya ciddi iskemi olması halinde. • Diğer hastalarda koroner anjiyografi, medikal tedaviye refrakter semptomlu hastalara sınırlandırılmalı.

35. TEDAVİ – 2 • Tüm olgularda, anjiyografi yalnızca revaskülarizasyonun faydalı olabileceği hastalara yapılmalı. • Bu karar, genellikle operatif risk ve yaşam beklentisi temel alınarak verilmeli.

36. TEDAVİ – 3 • Üremik hastalarda KAH’nın hem akut (USAP, MI) hem de kronik prezentasyonlarının (SAP, kalp yetersizliği) tedavisi genel popülasyonla benzerdir. • MI geçirmeyen stabil anginalı hastalarda antianginal ajanlarla semptomatik tedavi.

37. TEDAVİ – 4 • MI geçiren hastalarda; -bloker ve LV disfonksiyonu varsa ACE-I kesin verilmeli. • KBY ve diyaliz hastalarındaki KAH’da aspirin tedavisiyle ilgili primer ve sekonder koruma açısından veri bulunmamaktadır. • ESRD’li hastalarda muhtemelen komplikasyonları daha fazla. • Bu hastalarda KAH’na primer koruma için önerilmiyor.

38. TEDAVİ – 5 • ESRD’de clopidogrelin etkinliği ile ilgili az veri var, ancak bir çalışmada; non-üremik hastalara benzer platelet inhibisyonuna yol açtığı gösterilmiştir.

39. REVASKÜLARİZASYON • Medikal tedaviyle semptomların kontrol edilememesi • LMCA hastalığı • LV disfonksiyonunun veya kolay indüklenebilir iskeminin eşlik ettiği 3 damar hastalığı gibi tüm hasta gruplarında revaskülarizasyon endikasyonu olan durumlar diyaliz hastaları için de geçerlidir.

40. BY-PASS CERRAHİSİ - 1 • Diyabeti de içeren komorbid durumların değerlendirildiği 27000 hastalık bir analizde CABG sonrası hastane içi mortalitenin en fazla diyaliz bağımlı hastalarda olduğu ortaya konmuştur. • Analizde saptanan bu yüksek mortalitenin LVEF, LMCA hastalığının derecesi ve hasta damar sayısından bağımsız olduğu gözlenmiş. Clough et al. Arch Surg 2002;37:428-32.

41. BY-PASS CERRAHİSİ - 2 • By-pass cerrahisini takiben uzun dönem sürvi oranları tüm ESRD hasta popülasyonu arasında benzer, ancak diğer hasta grupları için beklenenden daha düşük. • LV fonksiyonu bu hastalarda en önemli prognostik faktörlerden biridir.

42. BY-PASS CERRAHİSİ - 3 • Semptomatik üremik hastalarda medikal tedaviyle CABG tedavisinin karşılaştırıldığı randomize çalışma mevcut değildir. • Asemptomatik hastalardaki küçük bir çalışmada CABG’in medikal tedaviye göre üstün olduğu gösterilmiştir.

43. PTCA - 1 • KBY ve ESRD hastalarında by-pass cerahisine alternatif diğer tedavi yöntemi PTCA’dir. • Üremik hastalarda başlangıçtaki başarı % 90 civarındadır. • ESRD olmayan hastalarda 12 ayda restenoz nedeniyle hastaların 1/3’ünde rekürren angina gözlenir.

44. PTCA - 2 • Restenoz oranları üremik hastalarda daha fazladır. • Bazı serilerde bu oranın %80’i bulduğu gözlenmiştir. • Üremideki inflamatuvar durum ve koroner kalsifikasyonun fazlalığı bu sonuçları açıklayabilir. • Bunun yanında DM başka bir faktör olarak yer alabilir.

45. PTCA & STENT • PTCA’ya ek olarak koroner stent uygulaması üremik hastalardaki gidişi olumlu olarak etkilemektedir. • Bazı çalışmalarda; stent sonrası son noktalar üremiklerle üremik olmayan hastalarda benzer bulunmuştur. • Bununla birlikte, üremik hastalarda KV olayların daha fazla olduğu yönünde çalışmalar da mevcuttur.

46. CABG & PTCA • By-pass cerrahisinin PTCA’ya göre üstün olup olmadığına dair veriler çelişkilidir. • Özellikle tek damar hastalığı olmak üzere çoğu lezyonlarda PTCA başarılıdır. (deneyimli kardiyolog!!!) • Komorbidite ve yaşam beklentisi tercihte önemli faktörlerdir.