Facteurs humains et gestion des risques

1. Facteurs humains et gestion des risques F. KOHLER, E. TOUSSAINT

2. Prise en compte des facteurs humains • Préoccupation forte dans deux domaines (au moins…) • Domaine où l’exigence de convivialité est forte : • Téléphonie, Accueil,…. • Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est forte car un défaut en fiabilité humaine risque d’avoir des conséquences dramatiques : • Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque

3. Plan de l’intervention • L’homme et ses capacités • Personnalité, Motivation, Stress et adaptation

4. Limites et capacités intellectuelles • Les variations de performance interindividuelle tiennent • Pour un peu à des écarts de « dotation » en capacité intellectuelle à la naissance • Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun et à l’apprentissage plus ou moins bon de la gestion des ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts

5. Capacités de perceptions • Multi sensorielles • Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat • Capacité de pondération inter-sensorielle • L’homme est plus performant que les automates (ordinateurs….) • Mais la perception est contrainte….

6. Contraintes sur la perception • On voit ce que l'on veut bien voir • On voit ce que l'on peut voir • On voit ce que l'on a appris à voir

7. PARIS IN THE THE SPRING FACTEURS PSYCHOLOGIQUES : PERCEPTION ET CULTURE

8. FACTEURS PSYCHOLOGIQUES • PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT

9. Le traitement de l'information passe par 4 phases • PHASE DE DETECTION • PHASE D'IDENTIFICATION • PHASE D'INTERPRETATION • PHASE D'ACTION

10. Capacité d’action • Parole • Locomotion • Capacité de manipulation fine Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit en canaux synergiques

11. 0 50 100 Performance et charge de travail • Faibles ou fortes charges de travail engendrent des performances médiocres. Charge de travail idéale

12. Mémoire à long terme • Mémoire à long terme • Stocke les savoirs sous forme de connaissances descriptives, de règles et de schémas • Durée et taille illimitées • Mais • Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a pas été pré-activé : briefing

13. Connaissances et expertises • Stockées dans la mémoire à long terme • 2 catégories • Connaissances déclaratives • Décrire les objets du monde exemple : décrire les différents types d’extincteurs • Connaissances procédurales • Servent à agir • Règles, raisonnement logique • Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du contexte et savoir l’utiliser

14. Les schémas mentaux • Correspond à un modèle de situation déjà rencontrée • Vision mentale • Procédure d’action • Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils privilégient les points ressentis comme difficiles • Ils sont très conservateurs et n’évoluent que très peu en cas de changement de « machine ». • Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre, on garde les procédures utilisées avec le premier

15. Les mémoires temporaires • Contient les informations courantes utilisées dans l’action immédiate • Fortement contrainte en taille et en durée

16. Mémoire à court terme 121418264274138266522 Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser

17. Raisonnement et résolution de problème • Raisonnement action • Logique de l’action : association répétitive entre demande et réponse • Raisonnement concret • Basé sur le visible, le concret • Raisonnement formel • Le « bien raisonné » : déduction logique, démonstration • Raisonnement naturel ou de bon sens • Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des résultats habituels • Raisonnement analogique • Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées dans un autre domaine

18. Résolution de problème • Reproductive • Associe directement une réponse à une difficulté identifiée : vie de tous les jours • Productive • Réarrange des données disponibles jusqu’à obtention d’une solution ou d’un système de solutions

19. Capacité de représentation • Capacité de modéliser et simplifier le monde • Vision globale / Vision immédiate

20. Savoir faire dans la gestion des capacités • 5 solutions pour réduire la consommation de ressources : • L’automatisation des comportement • Plus le comportement est mécanisé, automatisé, plus l’activité se déroule sans réclamer de ressources • La gestion de l’attention pour éviter de se disperser • Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet particulier (focalisation sur un but) • Concerne aussi bien la perception que l’action • Gérer et optimiser par l’expérience • Le projet d’action ordonne les attentes • Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention est de protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache au moindre appel

21. 5 solutions pour réduire la consommation de ressources : • La construction du projet d’action • Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes de réalisation • Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes • Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la réalisation pour optimiser la performance • Les projets d’action dirige l’information à prélever, fournissent une compréhension de la situation (représentation de la situation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté • C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport au réel • C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux à remettre en cause

22. 5 solutions pour réduire la consommation de ressources : • L’anticipation pendant l’exécution du travail • La connaissance de ses propres savoir et limites ou métaconnaissance • Se développe avec l’expérience • Prise de risque acceptée

23. Le modèle SRK de Rasmussen • Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux • Modèle de base : comportement machinal • Risque : erreur de routine • Comportement d’analyse : en cas de situation anomale comportement basé sur les règles • Coûteux en ressource, ne peut être permanent • Risque : erreur de connaissance technique • Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base • Comportement créatif basé sur les connaissances • Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très incertain dans son résultat • Peu adapté aux situations dynamiques

24. Le modèle SRK

25. La confiance • Variable de réglage du compromis cognitif • C’est l’intervalle de temps pendant lequel l’opérateur accepte de laisser lui même le système ou le partenaire sans surveillance • Si l’intervalle est infini, c’est la délégation avec abandon de tâche • I l’intervalle est très court c’est le doute Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à sa place…

26. Compromis nécessaires

27. Fiabilité et erreur • L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on peut comprendre, donc apprendre par essais et erreurs.

28. ACTION ERRONEE Qu’est ce qui est observable? • Action erronée • L'action erronée peut être une omission, une action non intentionnelle, • la confusion • d’un malade avec un autre • D’une commande avec une autre • L'action erronée peut avoir (ou non ) des conséquences sur le processus CONSEQUENCES

29. Qu’est qui n’est pas observable ? • Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut être une erreur de connaissance, une erreur de procédure, une erreur de routine ACTION ERRONEE CONSEQUENCES MECANISME MENTAL

30. Le contexte Ce qui est observable? CONTEXTE INDUCTEUR ACTION ERRONEE CONSEQUENCES Le contexte peut être extérieur à l’individu (Bruit, Chaleur, …) CONTEXTE INDUCTEUR MECANISME MENTAL Ce qui n’est pas observable? Le contexte peut aussi être interne (fatigue, surcharge, stress ...)

31. CONTEXTE INDUCTEUR ACTION ERRONEE CONSEQUENCES CONSEQUENCES SUR LECOMPORTEMENT MECANISME MENTAL CONTEXTE INDUCTEUR L’erreur entraîne une rétroaction • Quand l’erreur est détectée, c’est une source d’apprentissage

32. Système protégé Système protégé ou Système vulnérable erreur erreur Système vulnérable

33. Erreurs actives et latentes • Erreurs actives : produisent rapidement et directement des effets sur le processus • Erreurs latentes : ne se manifestent que beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un concours de circonstances.

34. Erreurs… • Les différents types d’erreurs • Erreur de perception • Erreur de représentation • Erreur de connaissance • Erreur de règle • Erreur de routine • L'erreur peut être induite par: • -La pression du temps • -Le manque de connaissances • -Le stress • -L'ambiance • -La mauvaise représentation mentale de la situation

35. Personnalité • Chaque individu est doté de sa personnalité propre • On ne peut pas changer la personnalité d’un individu mais on peut changer ses attitudes

36. Attitudes et comportements • 5 attitudes ou comportements dangereux peuvent être observés chez les individus : • ANTI - AUTORITE • IMPULSIVITE • INVULNERABILITE • MACHO • RESIGNATION

37. Anti-autoritaire • C'est l'attitude « laissez moi faire! » • La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il faut faire • La formation enseigne des choses inutiles • Les procédures c'est pour les autres • La réglementation ne sert à rien Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non? vous avez prévu des renforts

38. Impulsivité • C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !" • Ce type de comportement suppose l'action à tout prix • La réponse apportée à un problème n'est pas réfléchie , elle est souvent inadaptée • La réponse apportée va quelque fois à l'inverse du résultat souhaité IRM Scanner Echo Laparo exploratrice

39. Invulnérabilité • C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver" • La personne concernée sait que le risque d'accident ou d'erreur existe • Elle ne croit pas vraiment qu'elle puisse être touchée • La prise de risques mineurs ou majeurs est importante Je vais aller pique niquer

40. Macho • C'est l'attitude "moi je peux le faire" • C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur • C'est prendre un maximum de risque pour le montrer • C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie chez les autres

41. FACTEURS HUMAINS ATTITUDES ET COMPORTEMENTS Macho Banzaï !!

42. Résignation • C'est l'attitude "à quoi bon?«  • C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de chance et qu'il n'y a plus rien à faire • Quand les choses vont bien il pense que c'est de la chance • Il laisse agir les autres à sa place pour le meilleur et pour le pire

43. Attitudes et comportements Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses. L'important c'est de pouvoir analyser les attitudes en pensant à ce qui pourrait en résulter face à une situation donnée

44. Le stress • Facteur émotionnel, le stress est aussi une des composantes liées à l'apprentissage. • Le stress est une réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace.

45. Le stress • Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il mobilise toutes nos ressources en vue de l'attaque ou la défense. • Le stress s'accompagne cependant de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes.

46. Le stress • La réaction de stress Performance Mobilisation. Résistance Cortisol Temps Épuisement Adrénaline

47. Le stress A un certain niveau, le stress est positif et génère de bonnes performances à condition de ne pas dépasser le point de rupture. Performance Stress

48. Mécanisme d’entrée dans le Stress • Pour l’individu,, le stress peut survenir face : • Au soudain • A l'inattendu • A une situation perçue comme dangereuse

49. Mécanisme d’entrée dans le Stress Situation du jour Savoir de l’individu Représentation subjective de son savoir-faire Représentation subjective de la situation Comparaison Résultat Situation maîtrisée STRESS

50. Réactions émotives du Stress • Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires neutralisées • L’individu est tendu, il ne peut agir avec précision, brutalité. • Régression, oubli de l'apprentissage • Apathie, irritabilité, diminution notable de la performance et de la compréhension. • Attention captée par un détail au détriment de l'ensemble