Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle

1. Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle Demande d ’un travail psychique Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula

2. Demande de travail psychiqueTrois grandes difficultés : • FAVORISER la demande • travail d ’écoute et de reprise de certaines formulations du patient au cours des consultations • s ’appuyer sur l ’anamnèse et les symptômes • EVALUER la demande • Souvent implicite • ADRESSER le patient au psy.

3. Demande d ’une psychothérapieMéthodologie • Faire émerger cette demande : • demande d ’emblée (rare) • demande différée, fréquente • S ’APPUYER SUR L ’ANAMNÈSE • Le bon moment de l ’adresse • A qui adresser ?

4. Evaluer la demande • Parler du passé psychique du patient • Avez-vous déjà fait une Ψthérapie? • Si oui, dites-moi... • Sinon, y-avez-vous déjà pensé? • Si oui, dites moi… • Les préoccupations présentes : • viennent alors d ’elles-mêmes • Ne jamais dire d ’emblée : • je vous conseille une psychothérapie

5. Emergence d ’une demandeCirconstances • Parfois d ’emblée, souvent latente • Après un long suivi médical • Suite à des symptômes récurrents • Par désir de se « traiter » autrement • Favorisée par une reprise de l ’anamnèse • Favorisée par un certain discours du médecin

6. Demande d ’embléeassez rare • Soit demande explicite = adresse • Soit demande implicite d ’emblée : • Tonalité du discours du patient • Capacité d ’élaboration du patient • Symptomatologie : répétition handicapante adresse d ’emblée ou après évaluation • Rendez-vous à proposer L ’ADRESSE N ’EST PAS UN REJET

7. Demande différéedélicate • Après des consultations répétées • La demande sera dépendante du praticien : • Sa qualité d ’écoute • Sa faculté de relever un mot, une expression • Sa capacité de suivi • Son aptitude à évoquer un autre travail • Sa perception du moment de l ’adresse

8. Reprise de l ’anamnèse (I) • S ’appuyer sur elle dans le suivi • Chercher les symptômes peu évoqués : • Troubles phobiques, sexuels, hallucinations, délire • Anorexie, boulimie avec vomissements provoqués • L ’approfondir : • leur place pour le sujet • Questionner l ’ « évidence » : - Dépression il y a 2 ans après séparation

9. Reprise de l ’anamnèse (II) • Votre dernière dépression? • C ’était comment? A quelle occasion? • Parlez-moi de vos craintes...phobies… • A quel moment? Centrées sur qui ou quoi? • Et vos attaques de paniques? • Décrivez-les… • Vos troubles du comportement alimentaire? • Précisez…Vous vous faisiez vomir?

10. Le moment de l ’adresse • Temps capital au cours du suivi • S ’évalue à l ’aune : • des limites thérapeutiques • du désir implicite du patient et de ses capacités • Ni trop tôt : risque d ’échec • Ni trop tard : risque d ’enkystement de la relation médecin-malade

11. L ’adresse sera toujours nominative Psychanalyste ou Thérapeute cognitivo-comportementaliste (T.C.C.)

12. Travail PsychanalytiqueLe cadre • L ’analyste entend la plainte du patient comme un discours (inconscient) du patient. • C ’est parce que le patient pressent que l ’analyste entend sa plainte autrement que le transfert s ’instaure. • Face à face ou sur le (fameux?) divan • Séances : nombre par semaine et durée • Prix et mode de règlement des séances

13. Travail PsychanalytiqueLe transfert • Le travail psychanalytique ne se réalise que dans un transfert singulier • le transfert est « l ’outil » qui permet le travail • Le transfert rend possible: • les associations « libres » du patient et l ’utilisation par le patient de ses rêves, lapsus, actes manqués, mots d ’esprit (référencés à son inconscient) • les interprétations de l ’analyste

14. Travail PsychanalytiqueBases théoriques I • Les hystériques : Charcot puis Freud • Découverte de l ’inconscient comme une instance à visée curative (S. Freud) • Toute névrose de l ’adulte s ’origine d ’une construction infantile névrotique • La notion de refoulement dans la névrose • Névrose, psychose et perversion • L ’inconscient est structuré comme un langage (Jacques Lacan) signifié/signifiant

15. Travail PsychanalytiqueBases théoriques II • Le travail analytique aide l ’analysant à repérer ce qu’il a refoulé parce que c ’était inacceptable pour lui (désir de tuer son frère par exemple) • Le symptôme (conscient) venant témoigner d ’un refoulement qui s ’est mal opéré (inconscient)

16. Travail PsychanalytiqueBases théoriques III • Permettre au sujet de cerner son Fantasme (inconscient) : • ce qu ’il a construit et qui le structure • Tout au long de sa cure, le patient devra vaincre ses propres résistances avec l ’aide de l ’analyste : • Rationalisations, intellectualisations, résistances, défenses

17. Approche psychanalytiqueExpertise collective INSERM • Efficacité prouvée pour les troubles de la personnalité • Amélioration significative dans la dépression majeure traitée par anti-dépresseurs • Présomption d ’efficacité pour le trouble panique (sous anti-dépresseurs) et pour l ’état de stress post-traumatique

18. Thérapies cognitivo-comportementalesLe cadre I • Type de relation = collaboration empirique • Elle est fondée sur : • La chaleur, l ’empathie, l ’authenticité, le professionnalisme, la confiance, l ’acceptation • La relation thérapeutique s ’organise dans « l ’ici et maintenant » : • Problèmes concrets à résoudre • Testing des hypothèses thérapeutiques

19. Thérapies cognitivo-comportementalesLe cadre II • Durée des séances: • 30 à 45 minutes • Etalées sur trois à six mois • Les séances sont limitées en nombre: • 10 à 20 : troubles anxieux ou dépression • une centaine pour troubles de la personnalité et réhabilitation des sujets psychotiques

20. Thérapies cognitivo-comportementalesIndications • Les principales indications : • Les troubles phobiques ou anxieux • Les troubles obsessionnels-compulsifs • Dépression non mélancoliforme • Les indications certainement utiles : • Alcoolisme, tabagisme, sevrage BZD, boulimie • Douleurs chroniques, stress post-traumatique • Problèmes de couple, problèmes sexuels • Réhabilitation psychosociale des schizophrènes

21. Thérapies cognitivo-comportementalesPrincipes théoriques I • Fondées sur la notion de schémas cognitifs : • structure imprimée sur l ’organisme par l ’expérience • stockés dans la mémoire à long terme • Sélectionnent et traitent l ’information de manière automatique (non consciente)

22. Thérapies cognitivo-comportementalesPrincipes théoriques II • Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité :  Stratégies individuelles d ’adaptation  Interactions entre comportements, émotions, attention et mémoire  Préjugés et attitudes irrationnelles  Modèles adaptatifs sélectionnés qui deviennent inadaptés (dans les pathologies)

23. Thérapies cognitivo-comportementalesEvaluation OMS 1993 • Rapport coût-efficacité favorable dans : • Le trouble panique • L ’agoraphobie • La phobie sociale • Les TOC • Le stress post-traumatique • La dépression • La schizophrénie

24. Bibliographie • Sigmund Freud et Jacques Lacan • Cottraux J. Impact médecin, les dossiers du praticien. 2000, Les thérapies comportementales et cognitives, n°492 • Expertise collective INSERM (mises à jour en 2004)