Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland (ACCESS)

1. Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland (ACCESS)

2. Program – Sønderborg 1. oktober • Præsentation og diskussion af ACCESS-projektet v/ Christian Backer Mogensen • Middag serveres (ca. kl. 19.45) • Information om akutteam v/ Susanne Sejr Christensen • Afrunding og faglig opfriskning på akutområdet v/Christian Backer Mogensen

3. Det kommunale akuttilbud Akutteam hos borgeren Haderslev: Start efterår 2012 Sønderborg: Start efterår 2012 Døgndækkende akutpladser på center Aabenraa: Start forår 2013 Tønder: Start vinter 2012

4. 62 % af alle indlæggelser varer mindre end 3 døgn.

5. 80 % af alle indlæggelserne sker på hverdage.

6. 74 % af alle indlæggelser sker mellem kl 9-18.

7. Synsvinkler • Borger: nærhed-tryghed-sikkerhed • PL: diagnostik og observation • Sygehus: fokus på rette patienter, ressourcer, FAM til ældre?, • Kommunen: ressourcer, medicinoprydning, konfuse patienter, smitte, hvad med vagten, tilstrækkelig observation

8. Målgruppe Ældre borgere fra hele Sygehus Sønderjyllands optageområde, der udvikler en så alvorlig akut formodet medicinsk tilstand at praktiserende læge eller kommunalt sundhedspersonale skønner, at tilstanden kræver akut øget indsats • Inklusionskriterier: • Alle borgere i sygehus Sønderjyllands optageområde som er fyldt mere end 65 år, (eller 60 år med betydelig komorbiditet) • Egen læge skal være tilgængelig de første hverdage efter inklusion • Formodet medicinsk lidelse. • Eksklusionskriterier: • Patienter hvor egen læge vurderer, at der er absolut indlæggelsesindikation. • Patienter, som vurderes af anden læge end egen læge(hus) (vagtlæge, lægeambulance) på inklusionstidspunktet. • Den kommunale kapacitet til modtagelse af akutte patienter eller sygehusets kapacitet til akutvurdering er optaget af andre akutte patienter. • Patienter, som ikke er i stand til at give et informeret samtykke eller ikke ønsker at deltage i projektet. • Patienter på plejehjem • Mindre end 3 måneder siden sidste inklusion

9. Behandlingstilbud Kommunal akutplads Almen praksis Kommunal sygeplejerske Speciallæge Kommunal akutplads Lodtrækning Ekstra tiltag Ekstra tiltag ACCESS visitator Almen praksis Kommunal akutplads Almen praksis Kommunal akutplads Speciallæge

10. Behandlingstilbud I alt 888 patienter

11. Hovedplan Idé Planlægning Gennemførelse Evaluering Indsamling af data Detaljeret projekt- og aktivitetsbeskrivelse Kontakt referencegr Tilfredshed patienter og pårørende Nedsættelse af arbejdsgrupper Beregninger Funktionsscore Godkendelse: Etisk komité, Datatilsynet, MPU Nyhedsbreve til projektdeltagere (hver 3. mdr) Patientansvar afklares Akuttilbud beskrives Kompetenceudvikling Formidling og evaluering af projekt Udarbejdelse af evalueringsrapport Pilotforsøg Forhandling ml PLO og regionen Udarbejdelse af videnskabelige artikler Tilfredshed personale Ekstern PR Rekruttering af praktiserende læger 1/2 2013 15/4 2013 5/6 2013 1/10 2013 1/6 2014 31/12 2014

12. Undersøgelsesparametre

13. I samarbejde med: • Systematic • Patient@home på SDU Telemonitorering Monitor Portal og dataserver Opretter borger i portal Besked til borgeren om at målingen er udført Borger + Blodtryksapparat og pulsoximeter ACCESS visitator SMS ved: • ny måling • overskreden grænseværdi • manglende måling • Webbaseret tilgang • Aflæse data og grafer • Definere alarmgrænser • Indsætte kommentarer Speciallæge Kommunal akuttilbud

14. Telemonitorering - apparater

15. Videokommunikation Kommunikation via mobil enhed Speciallæge Kommunal sygeplejerske Borger Sygeplejerske og borger befinder sig samme sted

16. Akutambulatorier MAM FAM Medicinsk dagklinik AMVA

17. Hotline Døgndækket • Til speciallægen i dagtid • Til visiterende sygeplejerske /medicinsk bagvagt i aften/nattetid • Råd og vejledning • Direkte indlæggelse kan aftales mellem hjemmesygeplejerske og sygeplejersker på FAM, MAM eller AMVA

18. Kommunale minimumskrav

19. Iltbehandling

20. Inhalationsbehandling

21. Hvis der opstår problemer • For patienter der har fået tilbudt Hotline kan man henvende sig direkte på nærmeste sygehus, i dagtid (til kl. 18) til ACCESS-speciallægen og herefter til sygeplejevisitator eller medicinsk bagvagt på nærmeste sygehus med akutmodtagelse (se telefonlisten). • For patienter, der er set af medicinsk speciallæge kan man henvende sig til speciallægen indtil kl 18. • For øvrige patienter kan man henvende sig til egen læge indenfor dennes åbningstid, herefter til vagtlægen.

22. Afslutning af ACCESS-patient • En patient kan maximalt være med i projektet 48 (60) timer • Patienten er i stand til at klare sig selv: Patienten overgår til vanligt regi, og fortsætter evt. behandling og kontrol via egen læge og evt. sædvanlige kommunale tilbud • Patienten kan klare sig uden IV-, ilt- eller inhalationbehandling, men endnu ikke uden kommunal ekstra hjælp: Patienten overgår til sædvanligt kommunalt tilbud • Patienten har forsat behov for IV-, ilt- eller inhalationsbehandling: Patienten indlægges på sygehuset, hvis den praktiserende læge ikke selv ønsker at tage ansvaret for behandlingen • Patientens situation forværres i løbet af de 48 timer: Patienten indlægges

23. Kompetenceudvikling – kommunalt personale * Kompetenceudvikling af SOSU-hjælpere, står kommunerne selv for

24. Kompetenceudvikling – kommunalt personale • Instruksbog til alle sygeplejersker, så de har samme basis • Teoretisk undervisning, hvor repræsentanter fra akutteam og for FAM underviser. • Besøg på FAM, MAM eller AMVA, hvor sygeplejerskerne følges en dag og erfaring udveksles. Forløbet kører løbende fra efter sommerferien 4. juni Guderup 10. juni Aabenraa 12. juni Løgumkloster 17. juni Haderslev 20. juni Løgumkloster (SOSU)

25. Afklaring af ansvar - Sundhedsstyrelsen • Der henvises til vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners brug af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I vejledningens punkt 3 er et afsnit om ansvar ved delegation af forbeholdt virksomhed, herunder ledelsens ansvar ved behandling i kommunalt regi • Vedr. dokumentation bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) samt vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser

26. Afklaring af ansvar - Sundhedsstyrelsen Øvrige bemærkninger fra Sundhedsstyrelsen • Samarbejdet mellem det kommunale akutte tilbud og de regionale behandlingstilbud bør fastlægges i en samarbejdsaftale, som hensigtsmæssigt kan udarbejdes i regi af sundhedsaftalerne • Intravenøs behandling med eksempelvis antibiotika bør a.h.t. risikoen for bivirkninger, herunder anafylaktiskshock, opstartes i sygehusregi • Praktiserende læger kan ikke forventes at have de fornødne kompetencer og erfaring til at varetage intravenøs behandling. Sygehuset har således det fortsatte lægelige ansvar for den intravenøse behandling i hjemmet. I den forbindelse bør hjemmesygeplejen kunne kontakte sygehuset direkte • Den kommunale hjemmesygepleje har ikke adgang til at rekvirere blodprøver. Det vil derfor altid være en læge, der har ansvaret for at rekvirere og følge op på blodprøver

27. Aftale med PLO § 2 Aftalens parter • Indgået mellem PLO Syddanmark og Region Syddanmark den 10. september i henhold til reglerne i landsoverenskomst om almen praksis § 2. Indeholder 3 honorartyper: • Inkluderingsydelse • Hjemmebesøg • Telefonkontakt

28. Aftale med PLO 1) Inkluderingsydelse • De første 5 patienter afregnes med kr. 750,-, de efterfølgende patienter med kr. 600. Dette er et engangsbeløb til den enkelte læge pr. patient der visiteres ind i projektet. • Den praktiserende læge får ved inkluderingen hver gang at vide hvilken ydelseskode, der skal registreres • Beløbet dækker deltagelse i informationsmøder, omkostninger i forbindelse med registrering samt omorganisering af arbejds- og forretningsgange og rutiner i praksis i forhold til patientgruppen

29. Aftale med PLO 2) Hjemmebesøg • Den praktiserende læge aflægger hjemmebesøg hos patienterne i projektet ved skønnet behov. Besøg aflægges på lægens initiativ eller på foranledning af patienten selv, pårørende eller hjemmesygeplejerske. Når patienten er kommet hjem fra ambulant udredning, kan der aflægges et opfølgende hjemmebesøg inden for 48 timer • Honoraret for opfølgning i hjemmet udgør kr. 734,76 (grundhonorar pr. 1.10.2010). Ydelsen skal for patienter omfattet af denne aftale registreres med særlig ACCESS-ydelseskode • Indholdet i ydelsen svarer til indholdet i ydelsen ”opfølgendehjemmebesøg” • Der ydes kørselsgodtgørelse efter overenskomstens § 67 samt tidsforbrugstillæg svarende til overenskomstens § 102, stk. 2c ved opfølgningen i hjemmet

30. Aftale med PLO 3. Telefonkontakter • Det forventes det i projektet, at de alment praktiserende læger har behov for øget telefonisk kontakt vedr. patienter omfattet af projektet med speciallæger på sygehusene og hjemmesygeplejen med henblik på koordination • Honoraret for sådanne telefoniske kontakter udgør kr. 59,94 (grundhonorar pr. 1.10.2010). Ydelsen skal for patienter omfattet af denne aftale registreres med særlig ACCESS-ydelseskode

31. Aftale med PLO Dokumentation af implementering  Udpegede praktiserende læger vil undervejs i ACCESS-projektet dokumentere om de konkrete ydelser er dækkende eller om der er tale om ekstra tidsforbrug som fx uforudset tidsforbrug ved komplicerede forløb

32. Flowdiagram til inklusion af ACCESS-patienter – almen praksis Inklusionsmåder Inklusions-kriterier Samtykke og randomisering Læge ser patienten i sin praksis > 65år eller 60år med betydelig komobiditet Akut formodet medicinsk syg-dom, som ikke kan håndteres uden behand-ling Indlæggelses-truet Egen læge skal være tilgængelig de næste par hverdage Inklusionstids-punkt: Man-tors kl. 8-16 og frekl 8-12 Læge eller sygeplejerske indhenter skriftligt samtykke fra patienten eller pårørende som sendes til ACCESS-projektleder Obs kriterier ved inhabil patient: Samtykke indhentes fra både pårørende og fra egen læge Læge er på hjemmebesøg hos patienten Egen læge eller sygeplejersker kontakter ACCESS-visitator på telefon XXXX XXXXmhp. patientinkludering i projektet ACCESS-visitator tildeler et af fire mulige behandlingstilbud til patienten og informere egen læge herom. ACCESS-visitator bestiller transport og viderestiller telefonen til det tildelte behandlingstilbud Lægen ringes op og er i dialog med hjemmesygeplejersken, der er hos patienten Lægen taler i telefon med patienten. Ønskes patienten tilset af sygeplejerske indenfor en time, for at få en vurdering, ringer lægen på: Tlf Akutteam Had: 23352573 Tlf Akuttilbud Aab: XXXXXXXX Tlf Akuttilbud Tøn: XXXXXXXX Tlf Akutteam Søn: 27904356 Kommunale akuttilbud Kommunale akuttilbud Akutambula-torium Kommunale akuttilbud Øget telemonitorering/hotline Kommunale akuttilbud Akutambula-torium Øget telemonitorering/hotline

33. ACCESS-manual • Manualen indeholder: • Overblik over projektet • Indeholder seneste beslutninger • Flowdiagrammer til de forskellige personalegrupper tilføjes inden pilotforsøg • Til brug for alle sektorer i ACCESS-projektet • Alle er velkommen til at kommentere, tilføje og rette • Kan findes på www.sygehussoenderjylland.dk/ACCESS eller sendes på mail

34. Program – Sønderborg 1. oktober • Præsentation og diskussion af ACCESS-projektet v/ Christian Backer Mogensen • Middag serveres (ca. kl. 19.45) • Information om akutteam v/ Susanne Sejr Christensen • Afrunding og faglig opfriskning på akutområdet v/Christian Backer Mogensen

35. Flowdiagrammer for akutteam iHaderslev og Sønderborg kommune Projekt ACCESS

36. Flowdiagram til inklusion af patienter – Haderslev og Sønderborg kommune Aktivering af akutteam Inklusions-kriterier Samtykke og randomisering Akutteam kontaktes af personale i hjemmet Akutteam kontaktes af egen læge for tilsyn Tilsyn inden for en time > 65år eller 60år med betydelig komobiditet Akut formodet medicinsk syg-dom, som ikke kan håndteres uden behand-ling Indlæggelses-truet Egen læge skal være tilgængelig de næste par hverdage Inklusionstids-punkt: Man-tors kl. 8-16 og frekl 8-12 Læge eller akutsygeplejerske indhenter skriftligt samtykke fra patienten eller pårørende som sendes til ACCESS-projektleder Obs kriterier ved inhabil patient: Samtykke indhentes fra både både pårørende og fra egen læge Egen læge eller akutsygeplejersker kontakter ACCESS-visitator på telefon 8883 4617 mhp. patientinkludering i projektet Access-visitator tildeler et af fire mulige behandlingstilbud til patienten og informere egen læge herom Akutsygeplejerske tager til hjemmet og laver en triage/vurdering. Informerer egen læge om denne vurdering mhp. inkludering i projektet (ISBAR) Kommunale akuttilbud Kommunale akuttilbud Akutambula-torium Kommunale akuttilbud Øget telemonitorering/hotline Kommunale akuttilbud Akutambula-torium Øget telemonitorering/hotline

37. Kommunale akuttilbud Senest efter 48 timer Aktivering af akutteam Indenfor 48 timer Hvis patienten er i stand til at klare sig selvvurderer akutsygeplejersken evt. i samråd med egen læge udskrivelse uden hjælp samt opfølgning på behandlingen Patienten er i bedring men forsat ikke i stand til at klare sig selv. Akutsygeplejersken vurderer evt. i samråd med egen læge at patienten overgår til sædvanligt kommunale tilbud inkl. opfølgning på behandlingen. Afslutning på akuttilbud registreres i portalen ACCESS-visitator kontakter akutteam • Såfremt der er udfordringer undervejs eller spørgsmål til behandlingen kan akutsygeplejersken kontakte egen læge for råd og vejledning • Hvis patientens tilstand forværres og behandlingen ikke er holdbar indlægges patienten via egen læge eller vagtlæge Egen læge sender behandlingsplan via edifact og bestiller evt. medicin til levering i eget hjem eller til afhentning af akutteam • Akutsygeplejerske: • Iværksætter den lægelige medicinske observations- og behandlingsplan • Ved første besøg udfyldes tjekliste i portalen • Hyppig tilsyn om dagen/aften • Behandlings- og plejeplan dokumenteres i omsorgssystemet • Funktionstest udføres ved første besøg dag 0 og registreres i portal • Hjemmesygeplejerske: • Tilsyn om natten

38. Kommunale akuttilbud + akutambulatorium Aktivering af akutteam Indenfor 48 timer Senest efter 48 timer ACCESS-visitator bestiller transport og kontakter akutteam for at orientere om, at patienten kommer senere Såfremt der er spørgsmål undervejs til behandlingsplanen kan akutsygeplejersken kontakte akutambulatoriet. Tlf akutambulatoriet: Had MAM: 74273349 Søn AMVA: XXXX XXXX Hvis patientens tilstand forværres og behandlingen ikke er holdbar indlægges patienten via egen læge eller vagtlæge Hvis patienten er i stand til at klare sig selvvurderer akutsygeplejersken evt. i samråd med egen læge udskrivelse uden hjælp samt opfølgning på behandlingen Patienten er i bedring men forsat ikke i stand til at klare sig selv. Akutsygeplejersken vurderer evt. i samråd med egen læge at patienten overgår til sædvanligt kommunale tilbud inkl. opfølgning på behandlingen. Afslutning på akuttilbud registreres i portalen Inden for 4 timer lægger speciallægen en observations- og behandlingsplan. Planen medsendes skriftlig til akutteam samt sendes via edifact til egen læge og hjemmesygeplejen. Evt. medicin bestilles til levering i eget hjem eller til afhentning af akutteam. Akutambulatoriet kontakter akutteam og bestiller transport • Akutsygeplejerske: • Iværksætter den lægelige medicinske observations- og behandlingsplan • Ved første besøg udfyldes tjekliste i portalen • Hyppig tilsyn om dagen/aften • Behandlings- og plejeplan dokumenteres i omsorgssystemet • Funktionstest udføres ved første besøg dag 0 og registreres i portal Hjemmesygeplejerske: Tilsyn om natten

39. Kommunale akuttilbud + øget telemonitorering/hotline Aktivering af akutteam Indenfor 48 timer Senest efter 48 timer ACCESS-visitator kontakter akutteam Såfremt der er udfordringer undervejs eller spørgsmål til behandlingen eller monitoreringsdata kan sygeplejersken kontakte akutambula-toriet eller video-kommunikere med speciallægen. Tlf akutambulatoriet: Had MAM: 74273349 Søn AMVA: XXXX XXXX Hvis patientens tilstand forværres og behandlingen ikke er holdbar indlægges patienten via opkald til akutambulatoriet Hvis patienten er i stand til at klare sig selvvurderer akutsygeplejersken evt. i samråd med egen læge udskrivelse uden hjælp samt opfølgning på behandlingen Patienten er i bedring men forsat ikke i stand til at klare sig selv. Akutsygeplejersken vurderer evt. i samråd med egen læge at patienten overgår til sædvanligt kommunale tilbud inkl. opfølgning på behandlingen. Afslutning på akuttilbud registreres i portalen Egen læge sender behandlingsplan via edifact og bestiller evt. medicin til levering i eget hjem eller til afhentning af akutteam • Akutsygeplejerske: • Iværksætter den lægelige medicinske observations- og behandlingsplan. • Ved første besøg udfyldes tjekliste i portal • Hyppig tilsyn om dagen/aften • Behandlings- og plejeplan dokumenteres i omsorgssystemet • Funktionstest udføres ved første besøg dag 0 og registreres i portal Hjemmesygeplejerske: Tilsyn om natten

40. Kommunale akuttilbud + akutambulatorium + øget telemonitorering/hotline Senest efter 48 timer Aktivering af akutteam Indenfor 48 timer ACCESS-visitator bestiller transport og kontakter akutteam for at orientere om, at patienten kommer senere Såfremt der er udfordringer undervejs eller spørgsmål til behandlingen eller monitoreringsdata kan akutsygeplejersken kontakte akutambulatoriet eller videokommunikere med speciallægen. Tlf akutambulatoriet: Had MAM: 74273349 Søn AMVA: XXXX XXXX Hvis patientens tilstand forværres og behandlingen ikke er holdbar indlægges patienten via opkald til akutambulatoriet Hvis patienten er i stand til at klare sig selvvurderer akutsygeplejersken evt. i samråd med egen læge udskrivelse uden hjælp samt opfølgning på behandlingen Patienten er i bedring men forsat ikke i stand til at klare sig selv. Akutsygeplejersken vurderer evt. i samråd med egen læge at patienten overgår til sædvanligt kommunale tilbud inkl. opfølgning på behandlingen. Afslutning på akuttilbud registreres i portalen Inden for 4 timer lægger speciallægen en observations- og behandlingsplan. Planen medsendes skriftlig til akutteam samt sendes via edifact til egen læge og hjemmesygeplejen. Evt. medicin bestilles til levering i eget hjem eller til afhentning af akutteam. Akutambulatoriet kontakter akutteam og bestiller transport • Akutsygeplejerske: • Iværksætter den lægelige medicinske observations- og behandlingsplan. • Ved første besøg udfyldes tjekliste i portalen • Hyppig tilsyn om dagen/aften • Behandlings- og plejeplan dokumenteres i omsorgssystemet • Funktionstest udføres ved første besøg dag 0 og registreres i portalen Hjemmesygeplejerske: Tilsyn om natten

41. Program – Sønderborg 1. oktober • Præsentation og diskussion af ACCESS-projektet v/ Christian Backer Mogensen • Middag serveres (ca. kl. 19.45) • Information om akutteam v/ Susanne Sejr Christensen • Afrunding og faglig opfriskning på akutområdet v/Christian Backer Mogensen

42. Triage og vitalværdier (side 15) De 5 vital parametre • RF • SAT • BT • P • Bevidsthedsniveau (vågen, kan tale, reagerer på smerte, ingen reaktion) Derudover: Urin stix og blodsukker.

43. ABCDE (side 15 og 16) Airways (luftveje) Breathing(vejtrækning) Circulation(kredsløb) Disability(bevidsthed) Exposure/Environment • En systematisk vurdering af patienten • Identificerer livstruende tilstande • Vurderes i rækkefølge AE • Hvert bogstav færdiggøres inden man går videre

45. Sepsis (side 18) Sepsis er i dag defineret som en formodet infektion med 2 af disse målinger: • ændret temperatur (tp > 38 eller under 36) • forhøjet puls (> 90/min) • forhøjet respirationsfrekvens ( > 20/min) Langt de fleste patienter med pneumoni eller pyelonefritis vil derfor have sepsis. • Svær sepsis: Har sepsis + konfusion, ændret bevidsthed, nedsat urinproduktion. • Septisk shock: har sepsis og lavt blodtryk (BT Systolisk < 90 mm Hg).

46. Sepsis - behandling Patienter med sepsis kan behandles hjemme under overvågning af temperatur, puls, respirationsfrekvens, BT og urinproduktion. Udover den specifikke antibiotiske behandling, skal patienten have rigelig væske: under 70 kg: mindst 2 liter væske, over 70 kg: 2,5 liter væske. Patienter med tegn på svær sepsis bør henvises til ACCESS/ indlægges. Patienter med septisk shock bør indlægges omgående.

47. Pneumoni (side 19) Akut nedre luftvejsinfektion. Viser sig ved hoste, ekspektoration, dyspnø, takypnø, mathed/træthed, feber. Sværhedsgraden kan vurderes ud fra følgende • Konfusion: 1 point • Respirationsfrekvens > 30/ min: 1 point • BT < 90 systolisk eller < 60 diastolisk: 1 point: • Alder > 65 år: 1 point 1 point let pneumoni 2 point overvej ACCESS 3 point indlæggelse

48. Pneumoni - behandling Hvis patienten har sikker tarmfunktion kan der begyndes peroralt, ellers IV. Behandlingslængde 7 dage. Oralt phenoxymethylpenicillin: 800 mg x 3- IV penicillin: 2 mio IE x 4 Ved allergi: Oralt Roxithromycin 300 mg x 1- I.V. Clarithromycin 500 mg x 2 Ved samtidig KOL/hyppige hospitalskontakter Oralt. Amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 3 I.V. Cefuroxim 1500 mg x 3

49. KOL med exacerbation(side 20) Hvornår skal patienten indlægges/henvises til ACCESS? • Betydelig forværring af symptomer, f.eks. hurtig udvikling af åndenød, så pt. bliver immobil, har svært ved at spise og sove • Meget svær KOL, hvor selv mindre forværring kan udløse akut respirationsinsufficiens • Nytilkommencyanose eller perifere ødemer • Høj alder, dårlige hjemmeforhold, angst.

50. KOL med exacerbation - behandling • Optimer den bronkodilaterende behandling: Øg dosis af ß2-agonist og kombiner evt. med antikolinergikum. • Inhalatorapparat kan ordineres i ACCESS:inhalationberodual/ duovent x 6-8/ døgn • Iltbehandling kan ordineres i ACCESS, hvis A- punktur • Prednisolontbl.: eks. 37,5 mg x 1 i 10 dage • Antibiotikum ved to af følgende 3 symptomer: (1) øget dyspnø, (2) øget mængde ekspektorat, (3) øget purulens af ekspektorat. Feber og/eller forhøjet CRP styrker indikationen.