Intubation en réanimation

1. Intubation en réanimation Antoine CHALLAN BELVAL Interne DES A/R

2. Références… Intubation difficile Conférence d’experts

3. Indications d’urgences…

4. Indications d’urgences • Objectif: • Déterminer si l’intubation (vs autre moyens de prise en charge des VAS) améliore la survie, les risques de séquelles, les complications, la durée de séjour et les complications • Méthode: • 452 études randomisée contrôlées utilisant l’intubation en urgence relues par 2 auteurs • Pas de méta analyse car études trop hétérogènes

5. Indications d’urgence • Résultats: • 3 essais randomisés / contrôlés… • 2 essais impliquant des patients en ACR non traumatique • 1 essai en pédiatrie • Conclusion:

6. Intubation en réanimation… • Intubation en urgence • patient hypoxique • hémodynamique précaire • estomac plein en général • intubation trachéale à haut risque • Peu de données disponibles concernant cette pratique en réanimation.

7. 20 étudiants • Formation théorique et 20 IOT sur mannequins • Chaque étudiant évalué 20 à 30 fois • Séquence filmée et « relue » par un anesthésiste • Echec: désaturation ou 3 tentatives • Total de 472 IOT

8. Aprentissage… • 80 % de succès après 35 IOT • 90% après 47 IOT…

9. Complications…

10. Période pré-intubation • Recherche de critères d’intubation difficile:

11. Critères de ventilation difficile: • Age > 55 ans • IMC > 26kg/m2 • absence de dents • Limitation de la protusion mandibulaire • Ronflement • Présence d’une barbe • Critères prédictifs d’une ventilation impossible: • Distance thyromentonnière < 6 cm et ronflement

12. Critéres d’intubation difficiles: • ATCD d’intubation difficile • Ouverture de bouche < 35 mm • Mallampati >2 • Rétrognathie • Absence d’extension possible du rachis cervical • Distance thyromentonnière inférieure à 65mm

13. Pré-induction • Idéalement:

14. Pré-induction Pas de réel bénéfice à faire un pré-oxygénation prolongée

15. Apport de la VNI en pré-oxygénation Saturation moyenne Saturation min

16. Agents anesthésique ? • Intubation difficile non prévue • En médecine d’urgence et en réanimation • Induction séquence rapide (B) • Etomidate et kétamine sont recommandés (D) • Le curare de choix est la succinylcholine (E)

18. Méta analyse rocuronium vs succinylcholine pour l’intubation en séquence rapide • Objectif principal: excellentes conditions d’intubation • Objectif secondaire: conditions acceptables

20. Agents anesthésique ? Essai prospectif en simple aveugle, 65 réanimations en France, 655 patients Critère principal score SOFA dans les 3 premiers jours de réanimation Pas de différence en terme de SOFA, de mortalité ou de conditions d’intubation Plus d’ISA dans le groupe ÉTOMIDATE On fait quoi ? Etude rétrospective reprenant les patients de corticus (choc septiques) Utilisation d’Etomidate responsable d’une augmentation d’ISA et d’une augmentation de la mortalité à 28 jours

21. Matériel…

22. Matériel

25. Que faire si intubation difficile ?

27. Que faire si intubation difficile ?

30. Conclusion Phase pré intubation: Présence de deux opérateurs Remplissage vasculaire (SSI 500 cc ou HEA 250 cc) en l’absence d’OAP Préparation de la sédation de longue durée Pré-oxygénation 3 min en VNI si detresse respiratoire Pendant l’intubation Induction séquence rapide: etomidate 0.2–0.3 mg/kg ou ketamine 1.5–3 mg/kg en association avec de la succinylcholine 1.5 mg/kg en l’absence de CI. Manœuvre de Sellick Post intubation Confirmation immédiate du bon emplacement de la sonde par capnographie Noradrenaline si PAd < 35 Début de la sédation Ventilation initiale protectrice (6 à 8 mL/kg de PPT) en 100% avec Pplat <30 cm/ H2O

31. Conclusion • Complications sévère

32. Conclusion • Complications intermédiaires

33. Merci…