El Salvador, América Central

1. Efectividad de la Cooperación Internacional en Salud: Qué apoya? Qué invisibiliza?Qué debería apoyar?

2. El Salvador, América Central

3. Contexto: La Inversión social es imperativa e impostergable • Latinoamérica es el sub-continente mas inequitativo del planeta • El Salvador, Guatemala y Brasil, son los países mas inequitativos y excluyentes de Latinoamérica • Inequidad, Violencia e ingobernabilidad viajan juntos • Un Régimen Tributario Justo, Educación, Salud y Saneamiento Básico son los rubros estratégicos de la inversión social

4. GASTO SOCIAL EN PAÍSES SELECCIONADOS DE L.A. Fuente: CEPAL 2001

5. Salud y Desarrollo son mutuamente dependientes • La multideterminación es social, económica y política (también sus efectos) e incluye el habitat natural, laboral y familiar, así como el entorno, relaciones y compromisos nacionales, subregionales, regionales y mundiales

6. 1993: BM “Invertir en Salud” • Redefiniendo el estado e introduciendo Criterios de mercado en el sector salud • Incremento de la participación privada en la provisión de servicios • Descentralización como desresponsabilidad estatal • Canastas básicas para los pobres y extremadamente pobres • Estudios Costo-Efectivos para privilegiar la toma de decisiones • Desarrollo del mercado en salud • Estratificación de la oferta de seguros médicos • La “No-Política” como Política Nacional de Salud

7. El apoyo a la Reforma de Salud es un arma de dos filos para la población • La Reforma de Salud propuesta por el BM, pretendía declarativamente hacer evolucionar los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) para hacerlos mas eficaces, eficientes y equitativos, • Hoy son claros resultados opuestos a los Objetivos Declarados: • Mejores servicios a los mas pobres? • Mas y mejor impacto en la salud de la población? • El entusiasmo de los países donantes y agencias de cooperación se prolonga peligrosamente a pesar de los resultados

8. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social COOPERACION INTERNACIONAL EN APOYO A LA MODERNIZACION Y RECONSTRUCCION - AÑO 2004 SIBASI Metapán SIBASI Chalchuapa SIBASI Nva. Concepción SIBASI Chalatanango SIBASI Ilobasco SIBASI Ciudad Barrios SIBASI Santa Ana SIBASI Morazán SIBASI Ahuachapán SIBASI Suchitoto SIBASI Sensuntepeque SIBASI Zona Norte SIBASI Sta. Rosa de Lima SIBASI Sonsonate SIBASI Cojutepeque SIBASI La Libertad SIBASI Son Vicente SIBASI Stgo. de María Países cooperantes: LUXEMBURGO ALEMANIA ALEMANIA/ KFW (en trámite) UNION EUROPEA JAPON ESPAÑA COREA (en trámite) CANADA ITALIA (en trámite) DINAMARCA BRASIL MEXICO (a nivel nacional) SIBASI Nva. Guadalupe SIBASI La Paz SIBASI Jiquilisco SIBASI San Miguel SIBASI Zona Occidental SIBASI La Unión SIBASI Usulután SIBASI Soyapango SIBASI Ilopango SIBASI Zona Centro SIBASI Zona Sur Organismos Cooperantes: OPS (a nivel nacional) UNICEF AID UNFPA (a nivel nacional) FONDO GLOBAL (a nivel nacional) BANCO MUNDIAL GTZ BID PLAN PADRINOS

9. Una década de cooperación • >24 AGENCIAS Y PAÍSES • 10 Años • 4 Administraciones neoliberales • A pesar de un flujo importante de fondos: • la cobertura de servicios permanece estática o ha retrocedido, • la población ha incrementado su gasto de bolsillo en salud y • la población en términos generales no es mas saludable.

10. El proceso de Reforma ha devenido en una fuente permanente de Conflictos • Los Resultados mas visibles: • Una decena de propuestas • Insatisfacción de los usuarios • Alta morbilidad y mortalidad • Estancamiento en el desarrollo del país • Empobrecimiento derivado de la absorción de los costos de la atención por los hogares • Percepción del sector salud y la población que la privatización empeorará la situación. Movilizaciones masivas…

12. Las razones del conflicto • Contrariamente a lo expresado en el discurso, la Reforma (en marcha, a pesar de que el proceso “se está diseñando”) ha desarrollado (con ayuda de la CI) acciones similares, entre otras, a las de los modelos chileno y colombiano: • Sistemas de recuperación de costos • Copagos • Incremento de la mezcla público-privada • Concesiones y subcontrataciones

13. Estas Políticas, Programas y Acciones en línea con el modelo impulsado por el BM, generan nuevos problemas e inequidades y profundizan los antiguos • Al ser apoyadas y en algunos casos lideradas por las Agencias de cooperación Técnica y los fondos de la Cooperación Internacional (CI) pueden y deben en justicia ser considerados como efectos indeseables de la cooperación.

14. / = Imperativo moral y ético Del Sistema de Salud Efectos Indeseables de la Cooperación (1): El actual enfoque tiende a invisibilizar los determinantes de salud y de las inequidades en salud (contribuyendo a perpetuar el subdesarrollo) Ejemplo 1: la Equidad en salud se restringe al acceso a los Servicios de Salud Equidad en el acceso a la salud Equidad en el acceso a los servicios de salud

15. Violencia homicida en EL SALVADOR: Ejemplo 2: Una visión desde los servicios intenta solucionar el problema con unidades de traumatología o cuidados intensivos Fuente: Policía Nacional Civil

16. Sugerencia 1: La CI debería propiciar un abordaje de Determinantes de Salud • Un SNS con abordaje de determinantes: • Propugna por el acceso a la salud, no solo a los servicios de salud • Genera mayor inversión y protección económica familiar contra el daño y la enfermedad • Trabaja por Seguridad y Soberanía alimentaria • Fortalece lo público sobre lo privado • Vela porque acuerdos y tratados supranacionales, incidan positivamente en la salud • Evita deterioro medio ambiental, vigila la seguridad y salud laboral • Estimula la organización comunitaria y el trabajo intersectorial • Crea las condiciones, las oportunidades y el marco normativo para una auténtica participación social • Garantiza a través de su Rector, respaldado por la ciudadanía y la sociedad civil organizada, que TODAS las Políticas Públicas sean Políticas Públicas Saludables.

17. Ministerio de Salud ISSS Privado Lucrativo Sanidad Militar FOSALUD Bienestar Magist Efectos Indeseables de la Cooperación: (2) Se apoya la persistente fragmentación del sistema o su profundización • Impide la negociación estratégica • Genera subregistros • Dificulta el monitoreo y la rectoría • Profundiza inequidades y genera nuevas Privado No Lucrat

18. Rectoría Única: MSPAS (Política Nacional de Salud) Art. 2 Subsistema Público Subsistema Privado FOSALUD Privado No Lucr Bi Mgst ISSS MSPAS Privado Lucrat Sani Mil Sugerencia 2: La CI debería propiciar la Unificación del Sistema

19. El gasto de bolsillo de los hogares, especialmente los hogares pobres, se ha incrementado (45% inversión pública, 55% inversión de los hogares) La Población (especialmente la pobre) se autoexcluye de los servicios por no poder pagar “cuotas voluntarias” Las ONG´s entran al juego del mercado para servir “canastas básicas” a la población extremadamente pobre en las áreas rurales La exclusión social se acentúa en aras del lucro del sistema de aseguramiento privado con la estratificación del acceso a la salud según la capacidad de pago 3ª Sugerencia: La CI debería presionar por un nuevo modelo de Financiamiento Que planifique el incremento de la inversión para alcanzar en 5 años un 60-70% del gasto total en salud proveniente de fuentes públicas Que resuelva la fragmentación avanzando a un sistema único de gestión y financiamiento público Que defina las prioridades de asignación Efectos Indeseables de la Cooperación: (3) el modelo de financiamiento apoyado contribuye al empobrecimiento de la población y a relegar la solidaridad

20. Tratamiento Países Sub-desarrollados Países Desarrollados Costo en Determinantes: El libre comercio, la desregulación y las trasnacionales farmacéuticas como causa de empobrecimiento y mala salud

21. Efectos Indeseables de la Cooperación: (4) la liberalización y desregulación apoyada globalmente impacta en la disponibilidad y precio de los medicamentos Sugerencia 4: La CI debería: • Posibilitar al ente Rector • mas ingerencia en el control de la calidad de los medicamentos • mayor regulación de la prescripción, dispensación y venta • Estimular el consumo de medicamentos genéricos • Promover el uso racional de los medicamentos y combatir la automedicación • Posibilitar la asociación regional orientada al fortalecimiento y obligación para la negociación estratégica con los productores • Promover la transparencia y la contraloría social de la gestión de los medicamentos.

22. Efectos Indeseables de la Cooperación: (5) El modelo de mercado apoyado por la CI orientado a los servicios, obstruye el trabajo intersectorial, la organización y la participación social • Los otros sectores no pueden ser meros “colaboradores” ello solo refuerza y no trasciende del modelo curativo • El abordaje de determinantes y evolucionar del “acceso a los servicios” al “acceso a la salud” son claves para lograrlo • Sugerencia 5: La organización de la comunidad como actor fundamental y su participación social activa como mecanismo idóneo son junto al trabajo intersectorial factores cruciales para enfrentar las necesidades y ejercer contraloría social

23. Efectos Indeseables de la Cooperación: (6) la CI no está apoyando la Investigación en Ciencia y Tecnología en Salud • Sugerencia 6: La CI debería apoyar investigación científica de calidad con las siguientes características: • Orientada a dar seguimiento a la política de salud en su conjunto • Que precise el peso específico de los determinantes de la salud en los países en desarrollo • Que evalúe y oriente la aplicación local de los avances de la ciencia y tecnología en salud • Que estimule la generación y publicación de conocimiento pertinente para los problemas de salud de los países • Que diseñe y haga funcional la interfase entre investigadores y tomadores de decisiones en política de salud

24. Colofón • La cooperación Internacional tiene ya casi dos décadas presionando y apoyando la introducción de incentivos de mercado en el sector salud y políticas coadyuvantes • Hay evidencia empírica abrumadora que los resultados son contraproducentes a lo esperado (en el mejor de los casos, estáticos) • Es hora ya de reconocer el error y emplear la voluntad y el poder en beneficio de la salud de los pueblos

25. Gracias!