Quelques cas cliniques d’orthopédie

1. Quelques cas cliniques d’orthopédie D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré

2. Cas clinique 1 Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville L’anesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 % Bonne indication ? Bonne technique ?

3. 48 heures plus tard, le KT est interrompu Le patient décrit toujours une anesthésie complète du pied 24 heures après l’arrêt Est ce normal ? Quelles hypothèses ? Quels examens ? Quels sont les risques du KT ? Quelle surveillance ?

4. Hypothèses / examens • Bloc prolongé • dose élevée, perfusion continue, bloc sciatique • Lésion neurologique à éliminer • imagerie du creux poplité (hématome) • EMG précoce : valeur de référence

5. Risques neurologique du cathéter ? • Lésion neurologique : risque > single shot • Neuropathie dans 0.28 % des cas • Facteurs de risque identifié • Bloc sous AG, douleur à l’injection • Garrot gonflé en excès, poursuite AL malgré douleur • Risque similaire dans d’autres travaux 0.4-1%

6. Risque infectieux lié au cathéter ? • Risque infectieux : colonisation • Colonisation 28 %; 1 germe 87 %; 76 % CG+, 22 % BG- • Risque plus important si axillaire 36,5 % • Risque moins important si poplité 18,9 % • Abcès du psoas (BIF), infection superficielle 3 cas (KTF) • Germe BGN plus fréquent si fémoral ou BIF • Facteur prédictif : inflammation, pas la fièvre • Facteurs de risque • USI, Homme, Bupi, durée > 48 h, pas d’antibioprophylaxie • Autres données 7-57 % selon le type de bloc

7. Surveillance • Quels éléments ? • Constantes vitales • Qualité de l’analgésie : score de douleur • Bloc sensitif et moteur • Normal : engourdi, lourd, peau cartonnée • Anormal : anesthésie complète, paralysie, chute • Points d’appui, syndrome de loge, plâtre • Diffusion anormale : BIS dysphonie, péridurale BLP • Toxicité systémique • Signes prémonitoires : goût métallique, bourdonnements • Point de ponction, cathéter • Signes d’inflammation, fuite, fixation • Quelle fréquence ? / 4-8 heures

8. Qui fait quoi ? Bolus initial : médecin anesthésiste Entretien, surveillance : IDE, IADE L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative, quantitative, datée et signée les actes et soins suivants à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment …injection de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux et mis en place par un médecin et après que celui ci à effectué la première injection Décret n° 2002-194 du 11 février 2002

9. Cas clinique 2 Une patiente de 80 ans hypertendue est opérée pour fracture du col L ’anesthésie comprend une rachianesthésie continue Bonne indication ? Quel matériel ? Quel produit ? Quelle dose ? Utilité pour l’analgésie ?

10. Bonne indication pour l’anesthésie • Oui • Peu d’hypotension • Matériel : cathéter de 22 G • Bolus de bupivacaine • 2.5-5 mg puis titré / 2.5 mg • Pas adapté pour l’analgésie

11. Rachianesthésies continues • Lidocaïne :Non ! • Dose 2,5 à 5mg de bupivacaïne suivi de bolus de 2,5mg à la demande

12. Cathéters 22G:2,5 à 5% d’échec Denny et Selander 1998 Hurley 1990 - De Andres1995:µcatheter 32G: 35%d’échec Neurotoxicité :!!! FDA:1992 Drasner RAPM 1994 Lidocaïne –paresthésie Rachianesthésies continues

13. Rachianesthésies continues • Biboulet Anesthesiology 1998 Niveau T8 Niveau L3 après une dose et malposition Bupi hyper ou iso 2.5 mG/5min : NS

14. Rachianesthésies continues • Biboulet Anesthesiology 1998 • Malposition cathéter • cul de sac dural

15. Cas clinique 3 Une patiente de 25 ans est opérée pour cyphose avec fixation T8-L5 L ’analgésie comprend une rachianesthésie morphine Bonne indication ? Quel matériel ? Quel produit ? Quelle dose ? Surveillance ?

16. Indication • Efficacité de la morphine intrathécale • Ponction aiguille de rachianesthésie • Chirurgien en fin d’intervention • 5 mcg/kg (Boezaart 99, Gall 2001) • Épargne morphinique importante > 50 % • Avantage analgésique pendant 12 heures • Hypercapnie si 0,4 mg • Validé enfant / adulte • Surveillance en USI

17. Action spinale des morphiniques • Action médullaire spécifique • Morphine : exposition médullaire importante • Liposolubles : moins d'exposition, mec différent • Alfentanil : résorption sanguine • Sufentanil : trapping médullaire • Fentanyl : trapping peridural, cause ? • Effet systémique • Alfentanil >> fentanyl > sufentanil >> morphine Ummenhofer 2000

18. Les liposolubles « migrent » • Liposoluble fixé sur le métamère : mythe • Migration identifiée : sufentanil, fentanyl • Parallèle avec les anesthésiques locaux • Accidents respiratoires cliniques identifiés • Incidence 0,1 %, délais < 20 minutes • Taille, utilisation associée de morphiniques Eisenach 2001

19. Autre chirurgie orthopédique • Indications : chirurgie genou, hanche • Dose optimale (Slappendel 1999) • PTH (n = 143), 0,025-0,2 mg; âge moyen > 63 ans • USI pendant 24 heures • Effets secondaires fréquents : 70 % Nvst; 40 % RU • Dose optimale 0,1 mg • Efficacité/tolérance • Epargne morphinique importante > 50 % • Traitement de secours nécessaire • Pas de réduction des effets secondaires

20. 12 Analgésie Vomissements Dep respiratoire Efficacité/tolérance : dose-effet Cholecystectomie: morphine IT 0-0,2 mg % Yamaguchi 1989 0 .04 .06 .08 .1 .12 .15 .2 80 60 71 66 60 58 58 40 63 20 31 15 0 7 6 25 27 23 20 40

21. 0.1 mg : dépression respiratoire • (Krenn 2000, Dworzak 1999) • Naloxone-resistant respiratory depression and neurological eye symptoms after intrathecal morphine • 72 ans, pas atcd, gynécologie, bupi 17,5 mg-morphine 0,1 mg • 2 heures postop : dépression resp, Cheyne-Stokes, nystagmus • IRM normale, naloxone peu efficace, régression à 16 heures • Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam • 72 ans, morphine 0,1 mg, sédation midazolam 3 mg • 3,5 heures postop : dépression resp, intubation-ventilation • Naloxone peu efficace, régression à 24 heures

22. Cas clinique 4 Une patiente de 25 ans ASA 1 est opérée pour une arthroscopie diagnostique L’anesthésie est une rachianesthésie unilatérale Bonne indication ? Quel produit ? Quelle dose ?

23. Indication • Réduction hypotension, bloc moteur, RU • Délais d’installation similaire • Bien adapté à l’ambulatoire • Injection lente (0.5ml/min), hyperbare, DL • Aiguille Whitacre

24. Injection latérale Rachianesthésie unilatérale quelle aiguille? Injection distale Bupi HB 8 mg 25-gauge Whitacre vs 25-gauge Quincke spinal needle Casati et al. A&A 1998

25. Injection lente Lente > 3 min Classique 13s Injection flow 0,43 (0.5 ml/min)* 6,94 (6ml/min) Motor 92%* 68,4% Sensory 48%* 10,5% Sympathetic 72%* 42% Strictly Unilat. 40%* 5,3% Enk et al. Reg Anesth Pain Med 2001 1.4 to 1.7 mL hyperbaric bupivacaine 0.5%

26. Bupivacaine hyperbare 1] Agent- Bupivacaïne +++- Ropivacaïne ? 2] Baricité- Hyper > Iso- Hyper > Hypo Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000

27. Dose faible 160 cm = 8 mg Nombre de patients Pittoni et al. A&A 1995 + 1 mg/10cm + la concentration (0.1 vs 0.5 %) n’influe pas la diffusion Casati et al. Can J Anaesth 1998

28. Volume indifférent Le volume n’influe pas la diffusion Pittoni et al. A&A 1995

29. Décubitus latéral • Position de ponction • Kim 2003:la flexion du rachis ne modifie pas les repères Décubitus latéral au moins 15 minutes

30. Position du patient : 20 = 30 min Côté opéré { DL pendant 20 min DL pendant 30 min Arthroscopie de genou Controlat. { 3.4 mL bupivacaine 0.18% hypobaric (6.12 mg) Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997

31. Délais d’installation similaire • Arthroscopie du genou • Mode ambulatoire • 2 groupes de 50 patients • Rachi. Conventionnelle versus unilatérale • Délai d ’installation:- 13 min (5-25) rachi conventionnelle- 16 min (15-30) rachi unilatéraledifférence significative d’un point de vue statistique...

32. Régression rapide T12 Limite supérieure du bloc sensitif L1 L2 L3 L4 L5 S1 Kuusniemi et al. Anaesthesia 1999

33. Rachianesthésie classique versus rachianesthésie unilatérale Recours à des vasopresseurs plus fréquent dans le groupe rachianesthésie conventionnelle 8 mg 0.5% bupivacaine hyper 80 s, 25-G Whitacre biseau vers le bas vs Rachianesthésie 15 mg, 6 s biseau vers le haut Casati et al. Reg Anesth 1999

34. Blocs nerveux périphériques versus rachianesthésie unilatérale * *§ 8 mg 0.5% bupivacaine hyper 0.02 ml/s, 25-G Whitacre biseau vers le bas, DL 15 min patients Bloc sciatique / fémoral 7 mg/kg Fanelli et al. AAS 1998

35. Autres avantages potentiels de la rachianesthésie unilatérale Bupi HB (6mg) Délai avant la 1ère miction: 3,8±1 h Délai avant la déambulation: 3,2±0,8 h Délai avant récupération du BS: 4,3±1,3h Délai avant sortie à la rue: 4,8±1h N = 60, pas de rétention d ’urines Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000 Dans les unités ambulatoires les infirmières apprécient le fait que les patients soient rapidement autonomes (Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997)

36. Cas clinique 4 Une patiente de 68 ans est opérée d’une PTH Elle s’inquiète du risque transfusionnel Quelles réponses ? Quelle technique d’épargne sanguine ? Sur quels arguments ?

37. Risque transfusionnel 2005 • Risque viral • Risque transfusion • Morbidité comparée

38. Risque transfusionnel • 1 / 65 000 infection bactérienne • 1 / 100 000 erreur d’attribution • 1 / 325 000 trois virus • 1 / 450 000 VHB • 1 / 2 500 000 VIH • 1 / 6 500 000 VHC

39. Morbidité et tranfusion • 100 patients opérés décèdent d’anémie • 1 patient par an est contaminé • par le VIH ou le VHC

40. Épargne transfusionnelle 2005 • Abstention • TAD • EPO

41. Sur quels arguments ? • Perte prévisible • Perte autorisée • Calcul prévisionnel

42. Pertes autorisées / prévisibles • Estimation des pertes prévisibles • Colliger l’information • Perte globulaire / transfusion • Calcul pertes autorisées • Perte GR (ml) = VST (ml) × (Hct D-1 – Hct D+5) + somme GR transfusé • VST (ml) = body surface area (m2) × 2430 (femme) ou 2530 (homme). • Chaque CG = 150 ml de sang avec Hct à 100 %

43. Pertes prévisibles > Pertes autorisées Pertes prévisibles > VST x (Hte i - Hte seuil) Une équation Hte i < pertes prévisibles / (Poids x A) + Hte seuil

44. Hte i Poids Une courbe pour décider Pertes prévisibles < Pertes autorisées Pertes prévisibles > Pertes autorisées

45. Rien TAD Eprex

46. Changement de notre pratique Gâchis / 2 Nbre de CG / Nbre de prothèses 45% 40% 35% Modification de la transfusion / 1,5 Coût moindre 30% 25% 20% 500 15% 10% 400 5% Prescription Euros X 3 Nbre patient s transfusés 0% 300 EPO TAD 200 Global Établissement 100 Avant Après Résultats: Analyse prospective 173 prothèses

47. En conclusion • Adapter au saignement de votre centre • Individualiser la technique d’épargne • Consensus sur seuil transfusionnel • Calcul de perte autorisée • Outil d’aide à la décision

48. Cas clinique 5 Une patiente de 58 ans est opérée d’une PTG Quelle prophylaxie antithrombotique ? Risque thrombotique ? Produits, dose, durée ? Quels bénéfices et risques attendus ?

49. Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques PTH PTG White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.