SÍNDROME CORONARIO AGUDO

1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO TRATAMIENTO

2. SCASEST • Reposo absoluto y monitorización ECG continua • TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO • Nitratos (sl, iv) • Betabloqueantes • Antitrombóticos • OTROS • IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas • ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA

3. AI - SCA SEST ANTITROMBÓTICOS ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GP) Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)

4. ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo: • Angina recurrente en reposo/pequeño esfuerzo • Aumento del nivel de Tn • Nueva depresión del segmento ST • Insuficiencia cardíaca • Disfunción ventricular (FE < 0,40) • Hipotensión arterial • Taquicardia ventricular sostenida • IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C

5. TRATAMIENTO DE LA ANGINA VARIANTE • Nitratos: sl o ic durante las crisis y de larga duración en profilaxis • Antagonistas del calcio en dosis máxima tolerada • Revascularización en caso de lesiones obstructivas por aterosclerosis

6. SCACEST • COMPLICACIONES • Eléctricas • Mecánicas • LO MÁS ESENCIAL • MONITORIZACIÓN ECG • TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL • VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ

7. SCACEST • TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS • OBJETIVOS: • Control del dolor • Facilitar reperfusión urgente • FÁRMACOS • Aspirina masticable 160-325 mg → 75-162 mg/d • Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia

8. SCACEST CONTROL DEL DOLOR: • NTG sl • NTG iv • Cuándo evitar nitratos • Morfina • ßß iv o vía oral

9. SCACEST ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS REPERFUSIÓN PRECOZDE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC O FIBRINOLISIS Evitar glucocorticoides y AINES

10. SCACEST ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ANTITROMBÓTICOS: Aspirina + clopidogrel + heparina Fondaparinux puede sustituir a heparina antes de PCI

11. SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos sin FL previa PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN: • Caso de duda diagnóstica • Shock cardiogénico • Contraindicación de FL (hemorragia) • Síntomas >2-3 horas CONDICIONES • Personal con experiencia

12. FIBRINOLISIS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina Fibrina PDF PAI-I α2 antiplasmina

13. SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima: • Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas • No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: plasminógeno → plasmina • tPA (activador del plasminógeno) • SK (estreptokinasa) • TNK (tenecteplasa) • rPA (reteplasa) no requieren infusión continua

14. FIBRINOLISIS • Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. • Reduce el tamaño del infarto • Limita la disfunción de VI • Reduce la incidencia de complicaciones graves • MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. • Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

15. FIBRINOLISIS O IPC • FL si se puede hacer en < 3 horas del comienzo • FL si se prevé retraso > 1 h en hacer IPC • En <75 años la IPC logra > ↓ relativa de mortalidad • En > 75 años la IPC logra < ↓ relativa e = ↓ absoluta que en sujetos más jóvenes

16. CONTRAINDICACIONES DE FL ABSOLUTAS: • Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha • ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses • HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg • Sospecha de disección aórtica • Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) • Uso de anticoagulantes (INR > 2) • Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) • Diátesis hemorrágica identificada, embarazo

17. COMPLICACIONES DE LA FL Hemorragia: la más frecuente y grave • ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) • Reacciones alérgicas a la SK: 2% • SK: hipotensión que puede ser grave si alergia

18. CORONARIOGRAFÍA POST FL INDICACIONES • Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 90 min) • Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor) • Reaparición de isquemia: angina recurrente • Prueba de esfuerzo prealta positiva • Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO • IPC o cirugía según lesiones coronarias

19. TRATAMIENTO HOSPITALARIO UNIDADES CORONARIAS • EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS • Monitorización ECG todos, hemodinámica algunos • Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorácicos incruentos, catéteres de Swan-Ganz, fármacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc • Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo

20. TRATAMIENTO HOSPITALARIO ACTIVIDAD • Reposo absoluto las primeras 12 horas • Sentarse en la cama o silla entre las 12 y 24 horas • Pasear por la habitación a los 2 días • A partir del día 3: caminar ± 185 m 3 veces al día • DIETA • Ayuno absoluto o líquidos primeras 4-12 h • Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d • Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra

21. TRATAMIENTO HOSPITALARIO • SEDACIÓN 3-4 veces por día (benzodiacepinas) • Pueden producir confusión: atropina, y narcóticos, sobre todo en ancianos. No confundir con agitación

22. FÁRMACOS • ANTITROMBÓTICOS • Antiplaquetares o antiagregantes: • Aspirina + clopidogrel • Inhibidores GP (en caso de IPC) • Antitrombínicos: heparina, fondaparinux

23. FÁRMACOS BETABLOQUEANTES • Uso en fase aguda y a largo plazo • Usarlos si no hay contraindicación IECAs • Reducen la mortalidad • Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI • Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

24. OTROS FÁRMACOS • NITRATOS • Control estricto de la glucemia • Mg si está bajo (se debe medir siempre) • No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.

25. COMPLICACIONES IAMCEST • DISFUNCIÓN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs • INSUFICIENCIA CARDÍACA PCP (mmHg) congestión pulmonar normal IC L/min/m2 2,6 ↓ shock cardiogénico hipovolemia 0 22 →

26. TRATAMIENTO DE LA IC • Evitar hipoxemia • Diuréticos, nitratos • ± Inotrópicos (no digital) • IECAs, sobre todo a largo plazo • ßß empezando por dosis bajas

27. INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO • Incidencia: 33% de los infartos postero-inferiores • Ocasionalmente predomina el infarto de VD • Puede producir signos graves de IVD ± hipo TA • ECG: ↑ ST en V4R • Ecocardiograma: dilatación y disfunción VD • Cateterismo derecho: ↑ PAD • Tratamiento: expansión de volumen congestión pulmonar normal IC L/min/m2 2,6 ↓ shock cardiogénico hipovolemia 0 22 →

28. ARRITMIAS VENTRICULARES • Aparecen en la fase precoz del IAM MECANISMOS: • Desequilibrio SNA • Alteraciones electrolíticas • ↓ conducción en tejido isquémico ARRITMIAS MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO • Extrasístoles ventriculares: ßß si no contraindicados • TVS: amiodarona iv • FV: cardioversión no sincronizada • Torsade de pointes o TV polimórfica: isoproterenol • RIVA: no tto

29. TORSADE

30. ARRITMIAS SV Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN • Taquicardia sinusal: la más común • Flutter y fibrilación auricular • Ritmos acelerados de la unión. Descartar digital • Bradicardia sinusal • Bloqueo AV Completo

31. OTRAS COMPLICACIONES • Angina recurrente: 25% de los pacientes • Pericarditis • Tromboembolia arterial y venosa • Aneurisma VI Verdadero • Pseudoaneurisma.

32. ROTURA CARDÍACA • PARED LIBRE • TABIQUE INTERVENTICULAR • MÚSCULO PAPILAR

33. SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST • ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES

34. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: • Isquemia persistente (dolorosa o no) • FEVI < 40% • Signos de insuficiencia cardíaca • Arritmias ventriculares sintomáticas • Infarto de miocardio previo • Edad > 75 años • Diabetes mellitus • Taquicardia sinusal duradera, hipo TA • Oclusión coronaria permanente • Anomalías de la conducción AV

35. PRUEBA DE ESFUERZO • En sujetos estables, antes del alta (máxima) • ¿Cuándo hacer cateterismo? • Recomendación de ejercicio en PE normal. • Rehabilitación • Alta hospitalaria • Convalecencia: 2- 4 semanas

36. PREVENCIÓN SECUNDARIA • ASPIRINA • Clopidogrel • IECAs o ARA-2 en DVI: indefinidamente • Betabloqueantes • AC orales si riesgo de embolia • Tto FRCV: tabaco, HTA (<130/80), LDL < 100 mg/dL

37. POLIPÍLDORA • ASPIRINA • BETABLOQUEANTE • IECA o ARA-II • ESTATINA