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Dr.Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs As Fellow del American College of Physicians Fellow de la Americ

Enfermedades renales . Las glomerulopatías. Dr.Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs As Fellow del American College of Physicians Fellow de la American Society of Nephrology Profesor Titular de Medicina Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante del CEMIC

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Dr.Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs As Fellow del American College of Physicians Fellow de la Americ

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Presentation Transcript

  1. Enfermedades renales Las glomerulopatías Dr.Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs As Fellow del American College of Physicians Fellow de la American Society of Nephrology Profesor Titular de Medicina Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante del CEMIC Buenos Aires

  2. ESTRUCTURA MOLECULAR DEL PODOCITO Interacción entre dos podocitos adyacentes

  3. Antecedentes personales y familiares Hematuria macroscópica indolora en jovenes Microhematuria dismórfica Lipiduria Proteinuria macromolecular de grado variable Hipertensión arterial Insuficiencia renal aguda de causa no hemodinámica Insuficiencia renal progresiva Sindrome nefrótico Sindrome nefrítico CUANDO PENSAR EN UNA GLOMERULOPATÍA

  4. PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES • MICROHEMATURIA Y/O PROTEINURIA DE BAJO GRADO • HEMATURIA MACROSCÓPICA • SINDROME NEFRÍTICO • SINDROME NEFRÓTICO • G.N. RAPIDAMENTE PROGRESIVA –I.R.A.- • SÍNDROME GLOMERULAR PROGRESIVO –I.R.C.-

  5. SÍNDROME NEFRÓTICO • Proteinuria de alto grado (>3,5 g/24 hs o >3,5 g/g de Cru) • Albúmina sérica <3,0 g/dl • Edema • Dislipidemia • Trombofilia • Lipiduria • Orina con escasa celularidad y cilindruria • Trastornos endócrinos • Anemia • Balance nitrogenado negativo • Susceptiblidad a las infecciones • Insuficiencia renal aguda (N.T.A./T.V.R) • Insuficiencia renal crónica (Transformación epitelio-mesenquimática)

  6. SINDROME NEFRÍTICOPresentación Clínica • Oliguria y caída de la tasa de F.G. • Hematuria macro o microscópica • Cilindros hemáticos –no invariables pero altamente específicos- • Proteinuria < 3 g/día • Hipertensión • Comienzo abrupto • Con frecuencia de resolución espontánea si es post-infeccioso

  7. GLOMERULOPATÍAS CON PRESENTACIÓN PREDOMINANTEMENTE NEFRÍTICA • Glomerulonefritis post-estreptocóccica • Otras g.n. post infecciosas (“shunt”, EB, post estafilocóccica, abscesos viscerales) • Glomerulonefritis membranoproliferativa • Gomerulopatía a IgA • Vasculitis de pequeños vasos • Lupus eritematoso sistémico • GEFS-si bien en general tiene una presentación nefrótica con componentes nefríticos-

  8. NEFRÍTICO vs NEFRÓTICO¿Qué hay detrás de un nombre? • Entre cambios mínimos y GN postestreptocóccica el distingo es sencillo • Sin embargo pacientes nefróticos con microhematuria dismórfica, un fenotipo histológico no proliferativo, por ej. glomerulopatía membranosa, sin hipertensión ni oliguria, son frecuentes • Análogamente, los pacientes con hematuria, cilindros hemáticos, disfunción renal e hipertensión pero que tienen proteinuria de rango nefrótico e hipoalbuminemia, si bien no son frecuentes tampoco son raros

  9. GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS VS. SECUNDARIAS • Es un concepto menos útil que hace 40 años • Muchas enfermedades primarias implican un defecto no limitado al riñon. • En general, secundario se aplica a la afectación renal, habitualmente glomerular, en el contexto de una enfermedad general o sistémica de causa metabólica, tóxica, inmunológica,tumoral o infecciosa reconocida.

  10. GLOMERULOPATÍASEvaluación diagnóstica • Caracterizar al paciente desde el punto de vista funcional • Solicitar estudios de laboratorio básicos • Pensar en causas secundarias • Determinar riesgo de progresión • Establecer la oportunidad de una biopsiarenal

  11. NIVELES DE DESCRIPCIÓN • Clínico: forma de presentación • Histológico:fenotipo en la M.O. • Inmunohistoquímico: fenotipo en la I.F. • Serológico:expresión de autoinmunidad • Etiológico:agente inductor • Funcional:tasa de Filtración Glomerular • Evolutivo: dCr/dt • Terapéutico:respuestaa fármacos

  12. GLOMERULOPATÍASEL LABORATORIO • FUNCIÓN RENAL, PROTEINURIA Y PERFIL PROTEICO • PERFIL LIPÍDICO • EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA • COMPLEMENTEMIA • SEROLOGíAS INFECCIOSAS Y AUTOINMUNES • COMPLEMENTAR LOS DATOS EN FUNCIÓN DE LOS HALLAZGOS EN LA BIOPSIA

  13. NEFROPATÍAS HIPOCOMPLEMENTÉMICAS • Glomerulonefritis post infecciosas (post-estreptococcica, EB, “Shunt”, abscesos viscerales) • Glomerulonefritis lúpica • Glomerulonefritis membranoproliferativa (I y II) • Crioglobulinemia • Enfermedad renal ateroembólica

  14. BIOPSIA RENAL-INDICACIONES- TODO PACIENTE ADULTO CON UN SINDROME NEFRÓTICO DEBE SER BIOPSIADO BAJO CONTROL DE IMÁGENES EN TIEMPO REAL SALVO ESCASAS EXCEPCIONES: 1)Contraindicación absoluta por razones de hemostasia, masa renal disminuida, hipertensión no controlada, pielonefritis aguda, múltiples quistes en ambos riñones, decisión de que no será tratado 2)Nuevo episodio en el contexto de una historia previa de síndrome nefróticoesteroideo - sensible 3)Diabetes de larga data con retinopatía, sedimento urinario inactivo y ninguna sugerencia de otro proceso en la historia clínica o en el laboratorio

  15. SINDROME NEFRÍTICO¿Cuándo considerar la biopsia renal? • Ausencia de claroantecedente de infección • Hipocomplementemiaquepersiste > de 4 semanas • “Saborsistémico” • Insuficiencia renal aguda • Dudasdiagnósticas

  16. BIOPSIA RENAL-PROCESAMIENTO- • MICROSCOPÍA ÓPTICA CON H & E Y TÉCNICAS ESPECIALES • INMUNOFLUORESCENCIA • MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

  17. BIOPSIA RENALCOMPLICACIONES • DOLOR • HEMORRAGIA • FISTULA ARTERIOVENOSA • MUERTE (en los últimos 20 años ninguna de las grandes series ha incluído mortalidad entre sus complicaciones)

  18. ¿QUÉ APORTA LA BIOPSIA RENAL? Los fenotipos histológico, inmunohistoquímico y electrónico son muy útiles desde el punto de vista nosológico, de la predicción de la respuesta terapéutica y de la formulación del pronósticoa corto, mediano y largo plazo

  19. CORRELACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICAS GENÉRICAS EN GLOMERULOPATÍAS • Nefritis focal: se correlaciona con patrónlesionalmesangial, microhematuria con eritrocitosdismórficos y proteinurialeve.Nosuelehabersindromenefróticoinicial, y son trastornos de progresiónlenta • Sindromenefrítico: se correlaciona con proliferaciónendotelial y/o epitelial. El sedimentoesnefrítico, esdecirinflamatorio, la proteinuria de gradomoderado,y en general hay hipertensión,edemas y algúngrado de deteriorofuncional • Sindromenefróticose correlaciona con trastornospodocitarios, o depósitossubepiteliales, sedimentoblando, proteinuriamasiva, hipoalbuminemia y edemas

  20. PATRONES HISTOLOGICOS MAS FRECUENTES EN EL SINDROME NEFROTICO PRIMARIO DEL ADULTO • Glomerulopatía Membranosa (GM) • Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS) • Glomerulopatía por Cambios Mínimos (CM) • Glomerulonefritis Membrano proliferativa GMP) La prevalencia de CM,GMP y de GEFS disminuye con la edad, y la GM aumenta. En las ultimas dos decadas la GMP ha disminuido y la GEFS ha aumentado mucho

  21. GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS • El daño glomerular es tan brusco y tan severo que la función renal se deteriora en días o semanas • En sindrome nefrítico noes autolimitado • El fenotipo histológico siemprees una respuesta proliferativa celular fuera del ovillo glomerular pero dentro de la cápsula de Bowman que en una sección transversal tiene forma de semiluna (“crescent”). Puede haber necrosis segmentaria. Atención: puede haber un fenotipo clínico rápidamente progresivo sin semilunas o aún sin glomerulopatía (por ej. por proliferación endotelial, por obstrucción tubular y en el riñón del mieloma)

  22. SINDROME NEFRÍTICOPresentaciones rápidamente progresivas • VASCULITIS ANCA POSITIVAS Granulomatosis de Wegener ahora denominada granulomatosis con poliangeitis Poliarteritis microscópica sistémica Glomerulonefritiscrescénticapauciinmune • ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS Enfermedad de Goodpasture/Enfermedad anti-MBG • GLOMERULONEFRITIS POR INMUNOCOMPLEJOS LES GN post-infecciosa IgA/ HSP

  23. SINDROME PULMÓN-RIÑÓN Incluye causas muy diversas (inmunológicas, tóxicas, hemodinámicas o infecciosas) QUE CAUSAN E.A.P. O FALLA RESPIRATORIA E INSUFICIENCIA RENAL . Se destacan: Síndrome de Goodpasture Glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar (Wegener, vasculitis, LES, Churg Strauss, Behcet, Post-infecciosa, IgA) Mediadas por anticuerpos anti-MBG Enfermedad de Goodpasture Enfermedad anti-MBG

  24. GLOMERULOPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS Glomérulos con espacio urinario libre, luces capilares permeables, membrana basal delicada, mensangio grácil, sin proliferación celular y no más de 1 a 3 células por área mesangial.

  25. GLOMERULOPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS Microscopía electrónica en un caso de GCM, esteroideo-sensible. Obsérvese la membrana basal delgada, la ausencia de depósitos inmunes y simplificación difusa de los pies de los podocitos

  26. GLOMERULOESCLEROSIS FOCALlNICIAL COLAPSO CAPILAR INCIPIENTE Y ZONA DE INJURIA CAPILAR

  27. NOXA Podocito Ausencia de proliferación Apoptosis Desprendimiento Podocitopenia Glomeruloesclerosis INJURIA PODOCITICA Y GSFS

  28. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL MÁS AVANZADA En esta etapa más avanzada la zona de colapso capilar se acompaña de esclerosis, con el resto del ovillo glomerular relativamente indemne

  29. Glomerulopatía membranosa Las membranas basales están engrosadas-comparese con la M.B.Tubular- pero no nay evidencias de proliferación celular. Minima expansión de matriz mesangial (asteriscos)

  30. Glomerulopatía MembranosaEspículas con técnicas de plata Con metenamina plata las espículas-nueva membrana basal- engloban a los depósitos inmunes

  31. Patrón inmunohistoquímico típico de la GM idiopática Depósitos perífericos de Ig G en las paredes capilares

  32. M.E. en la G.M. estadío II Depósitos electrondensos en la vertiente subepitelial de la membrana basal, que estan siendo incorporados en su estructura

  33. PATRÓN MEMBRANO-PROLIFERATIVO • En la M.O. se observa el aspecto lobular, las áreas de aumento de celularidad-flechas-, expansión matricial-asteriscos-, luces capilares parcialmente obliteradas y engrosamiento difuso de la membrana basal

  34. Glomerulonefritis Membranoproliferativa En la M.O. se observa engrosamiento de las membranas capilares con dobles contornos y áreas focales de proliferación. Los dobles contornos representan interposición de elementos celulares mesangiales en sectores de membana basal de sintesis reciente

  35. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA Depósitos de Ig G y Complemento en la I.F.

  36. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II –enfermedad por depósitos densos - Microscopía electrónica: se observa una imagen muy característica, la estructura acintada de material electróndenso subendotelial e intramembranoso y estrechamiento de las luces capilares debido a proliferacion celular

  37. GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS • IMPLICAN UNA ENFERMEDAD O AGENTE ETIOLÓGICO CONOCIDO • DESDE OTROS NIVELES DE DESCRIPCIÓN PUEDEN NO TENER UN FENOTIPO DISTINTO QUE LOS CUADROS IDIOPÁTICOS Por ejemplo diabetes ,amiloidosis ,lupus sistémico ,AR, linfomas, tumores sólidos, o agentes infecciosos-HVB,HBC,HIV,malaria,lepra- o fármacos como oro,penicilamina,AINEs -

  38. CAUSAS SECUNDARIAS DEL FENOTIPO CAMBIOS MÍNIMOS • FÁRMACOS: AINES, Interferonalfa, litio • ALERGENOS: pólenes,inmunizaciones, picaduras • NEOPLASIAS: Enfermedad de Hodgkin

  39. CAUSAS SECUNDARIAS DEL FENOTIPO GEFS • FÁRMACOS Y DROGAS: heroína, pamidronato • VIRUS: HBV,HIV • MASA RENAL DISMINUIDA: agenesia, displasia, nefrectomia, Tx, reflujo vésico ureteral, cualquier nefropatía progresiva • HIPERFILTRACIÓN PRIMARIA: obesidad, cardiopatías congénitas En las dos últimas categorías no suele haber simplificación pedicilar difusa y la hipoalbuminemia es infrecuente a pesar de proteinuria de rango nefrótico

  40. CAUSAS SECUNDARIAS DE GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA • ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS: lupus sistémico, Graves, CBP, diabetes, AR • INFECCIONES: HVB, sífilis, malaria, hidatidosis • FÁRMACOS: oro,penicilamina, AINES, captopril • TUMORES SÓLIDOS

  41. CAUSAS SECUNDARIAS DEL FENOTIPO MEMBRANOPROLIFERATIVO • INFECCIONES: HVC, ENDOCARDITIS • TUMORES: LLC, TUMORES • TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS: LES, DEFICIENCIAS DE COMPLEMENTO, ASOCIADAS A C3Nef Debe señalarse que actualmente las formas idiopáticas son infrecuentes y en general se asocian a crioglobulinemias mixtas relacionadas con infecciones crónicas, en especial HVC

  42. SINDROME NEFRÓTICO SECUNDARIOCAUSAS MÁS FRECUENTES • DIABETES • LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO • AMILOIDOSIS • INFECCIONES • FÁRMACOS • TUMORES

  43. DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL LA DIABETES ES LA GLOMERULOPATIA SECUNDARIA MÁS FRECUENTE Y LA CAUSA PRINCIPAL DE INGRESO A LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN LOS PAISES DESARROLLADOS

  44. NEFROPATÍA DIABÉTICALESIÓN DE KIMMELSTIEL-WILSON Lesión típica de la nefropatia diabética-Forma nodular-

  45. SINDROME NEFRÓTICO SECUNDARIOAMILOIDOSIS RENAL

  46. AMILOIDOSIS RENAL Tinción con Rojo Congo

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