Dr. Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs. As.

1. Enfermedades renales Litiasis renal Dr. Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs. As. Fellow del American College of Physicians Fellow de la American Society of Nephrology Profesor Titular de Medicina Ex-Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante del CEMIC Buenos Aires

2. Litiasis renal • Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos (arenillas) en el interior de las vías urinarias, desde los cálices renales hasta la vejiga. • Enfermedad muy antigua • Lito renal en momia egipcia año 4800 AC • Hipócrates describe su presentación clínica con cólico renal y hematuria • “Mal de piedra” en la edad media

3. LITIASIS RENAL • Patología altamente prevalente, de etiopatogenia compleja, alta comorbilidad y limitado arsenal terapéutico • En Argentina, la padecen del 1 al 3% de la población alguna vez en su vida, aunque llega al 12% si se incluyen los cálculos asintomáticos • 2 a 3 veces más frecuente en el hombre, de aparición más frecuente entre los 30 y 50 años • Sin tratamiento, alta probabilidad de recurrencia: • 13% al año • 50% a 10 años • 75% a los 20 años

4. LITIASIS RENAL • Enfermedad crónica: requiere estudio para identificar el mecanismo patogénico (posible en hasta el 90-95% de los casos), y así poder prevenir su recurrencia • El paciente con litiasis recurrente, debe tener un estudio bioquímico completo (Consensus Conference, JAMA 1988, 260: 977- 81). • Algunos autores sostienen que un estudio completo debe efectuarse, aún ante un primer episodio, a fin de arribar al diagnóstico etiológico al inicio de la enfermedad.

5. Sustancias que cristalizan en la orina y se identifican en los cálculos • Oxalato de Ca (LA MAS COMÚN) • Fosfato de Ca • Fosfato amónico magnésico o estruvita • Purina y sus sales (ácido úrico, urato de amonio, urato de Na) • Cistina • Drogas (por ej. Indinavir) • La mayoría son mixtos

6. Del cristal a la formación del cálculo • Para que se forme un cálculo, se requiere un núcleo y un medio urinario que favorezca la precipitación. El proceso es el siguiente: • Saturación o sobresaturación de la orina con respecto al soluto/s • Nucleación del soluto en una estructura cristalina • Crecimiento por agregación de los microcristales • Epitaxis • Adhesión matricial.

7. Patogénesis de la formación del cálculo Región sobresaturada Hay nucleación espontánea Rápido crecimiento y agregación de cristales Saturación de sustancias que cristalizan en la orina Producto de formación Metaestable No hay nucleación espontánea Crecimiento del cálculo por agregación de cristales sobre núcleo ya formado Producto de solubilidad Subsaturada No hay nucleación No hay crecimiento El cristal se disuelve Zonas de saturación de la orina Producto de formación: punto en el cual la orina no puede seguir manteniendo el soluto en solución Producto de solubilidad: punto en el cual se alcanza la saturación de un soluto y comienza la cristalización

8. LA SATURACIÓN DE OXALATO DE CALCIO DEPENDE DEL VOLUMEN URINARIO, DE LA CONCENTRACIÓN DE CALCIO Y MUY POCO DEL OXALATO EN MILES DE ORINAS ESTUDIADAS EN LA U.DE CHICAGO POR ELAINE WORCESTER, MUY POCOS INDIVIDUOS ESTAN POR DEBAJO DE 1-ESTO ES ORINA SUBSATURADA-PORESO LOS INHIBIDORES JUEGAN UN PAPEL MUY IMPORTANTE

9. LA ORINA DE CASI TODOS NOSOTROS ESTÁ SOBRESATURADA PARA CALCIO, TANTO OXALATO COMO FOSFATO DE CALCIO

10. PAPILA DE UN PACIENTE CON CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO

11. PLACAS DE RANDALL: DEPÓSITOS INTERSTICIALES DE FOSFATO DE CALCIO ( APATITA) LAS ESFÉRULAS COALESCEN Y SE DESPLAZAN DE LA MB AL INTERSTICIO Y DE ALLÍ A LA BASE DE LA PAPILA. EL LITO EN FORMACIÓN SE ADHIERE A LA PLACA

12. ESQUEMA QUE ILUSTRA LA LITOGÉNESIS DE OXALATO DE CALCIO. LA PLACA MIGRA DESDE LA MB, AL INTERSTICIO Y DE ALLÍ A LA PAPILA A PARTIR DEL UROTELIO EROSIONADO POR LA PLACA LA ORINA BAÑA LA MATRIZ Y SE FORMA EL CÁLCULO

13. LA PLACA ES CLAVE PARA LA LITOGÉNESIS LA PLACA ES LO QUE PERMITE QUE LOS CRISTALES ADHERIDOS SEAN RETENIDOS POR TIEMPO SUFICIENTE COMO PARA CRECER

14. Factores facilitadores e inhibidores de la nucleación • Facilitadores: • Bajo volumen urinario • IU por gérmenes desdobladores de urea • Estasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral, vejiga neurogénica) • Inhibidores: • Citrato y Magnesio urinarios • Pirofosfato • Nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc. • Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del urotelio pueden actuar como matriz, se unen a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen así a la cristalización, agregación y crecimiento del cálculo

15. Clasificación de la nefrolitiasis • Cálcica • Úrica • Infecciosa • Cistina

16. Causas metabólicas de litiasis renal cálcica (radiopaca) • Hipercalciuria • Idiopática • Secundaria • Hiperoxaluria • Dietaria • Entérica • Primaria • Hipocitraturia • Hiperuricosuria

17. Hipercalciuria idiopática • Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de otros desórdenes minerales que causen hipercalciuria • Aparece en 50% de los pacientes formadores de cálculos cálcicos • Predisposición familiar • Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de litiasis: > ingesta de Na y de proteínas > excreción de Ca. • Desorden sistémico que compromete el hueso, el intestino y el riñón • La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del punto de vista de focalizar en el principal órgano comprometido y es un tema en revisón

18. SOBRESATURACIÓN DE OXALATO Y FOSFATO DE CALCIO A LO LARGO DEL DIA EN PTES. NORMALES E HIPERCALCIÚRICOS F=ayuno; B-L =desayuno-almuerzo; L-S =almuerzo-cena; S-H cena- llegada a casa; ON= durante la noche -En el caso de Oxalato de Ca formadores y normales siempre están por encima de 1. En el caso de Fosfato de Calcio solo los formadores y especialmente de noche

19. HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA-DOS MODELOS ALTERNATIVOS- CONTROLES HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA

20. EN LOS LITIÁSICOS AUMENTA LA CALCIURIA POST-PRANDIAL Y DISMINUYE LA REABSORCIÓN TUBULAR COMO LA CARGA FILTRADA NO AUMENTA LA HIPERCALCIURIA ES A EXPENSAS DE MENOR REABSORCIÓN TUBULAR

21. Hipercalciuria secundaria • Hiperparatiroidismo primario • Acidosis tubular renal distal • Inmovilización prolongada • Enfermedad de Paget • Sarcoidosis • Hipertiroidismo • Cushing • Intoxicación con vitamina D • Excesiva ingesta de calcio

22. VISIÓN INTEGRADORA DE LA LITOGÉNESIS POR OXALATO DE CALCIO

23. Hiperoxaluria • Dietaria: • Alta ingesta de oxalatos • Bajo calcio • Alta ingesta de precursores • Entérica: • Aumento en la permeabilidad colónica • Reducción del binding intestinal de oxalato • Primaria • Tipo 1: deficiencia de alaninoglioxilatoaminotransferasa (AGT), alto glicolato urinario • Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto glicerato urinario

24. Acido úrico y formación de cálculos de oxalato de Ca • 20-35% de los formadores de cálculos tienen hiperuricosuria • La hiperuricosuria promueve la cristalización del oxalato de Ca • Hiperuricouria: • Dietaria • Metabólica • Alta ingesta de proteínas animales aumenta la uricosuria y la calciuria, disminuye el pH urinario y la citraturia

25. Citrato y cálculos renales • 30% de los formadores de cálculos tienen hipocitraturia • Rango normal > 320 mg/día, Mujeres>hombres • Hipocitraturia • Idiopática • Acidosis metabólica (ATR distal) • Hipokalemia • Mecanismo de acción: forma complejos con Ca, e inhibe la cristalización del oxalato de calcio Precaución: si las tiazidas administradas para disminuir hipercalciuria causan hipokalemia, el paciente desarrollará hipocitraturia

26. Litiasis úrica (radiolúcida) • Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: • Gota • Síndromes mieloproliferativos • Anemia hemolítica • Síndrome de lisis tumoral • Farmacológicas • Dietas ricas en purinas

27. Sobresaturación de Ac. Úrico depende de la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario (modificado de F.Coe) Acido úrico no disociado (insoluble) pH urinario Concentración total de ácido úrico, mg/l

28. EL PAPEL DEL pH EN LA LITOGÉNESIS ESTUDIOS HECHOS EN 22.000 ORINAS EN LA U.DE CHICAGO. LA MEDIANA DEL pH FUE 6.0 (EL MEJOR PARA AMBOS SOLUTOS JUNTOS). El pH alcalino diminuye la solubilidad del Fosfato de Calcio y el pH ácido la del ácido úrico

29. LA LITIASIS ÚRICA ES LA EXPRESIÓN DE UN TRASTORNO DE LA ACIFICACIÓN URINARIA

30. Litiasis coraliforme • Usualmente, Mg (NH4 (estruvita). • Más frecuente en mujeres, se asocia a UTI por gérmenes desdobladores de la urea (aumento del NH4 urinario, alcalinización de la orina y precipitación de los cristales. • Gérmenes más comunes P. mirabilis, Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo). • El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz, requiriéndose la remoción quirúrgica. • Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 años.

31. Presentación clínica de la litiasis renal • Asintomática • Cólico renal • Hematuria • Infección urinaria recurrente • Dolor lumbar • Deterioro funcional renal

32. Cólico renal • Diagnóstico: Cuadro clínico + análisis de orina + estudio por imágenes • Análisis de orina: • hematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casos • piuria leve sin bacteriuria • cristaluria • Imágenes: muestran tamaño y localización. • Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación) • ecografía renal • TAC helicoidal • En presencia de dolor abdominal, siempre descartar la posibilidad de cólico renal

33. Utilidad y limitaciones de los estudios por imágenes en el cálculo ureteral

34. Probabilidad de expulsión espontánea de un cálculo ureteral, según tamaño y ubicación • ureter proximal • >5 mm 0 % • 5 mm 57 % • <5 mm 53 % • Ureter medio • >5 mm 0 % • 5 mm 20 % • <5 mm 38 % • ureter distal • >5 mm 25 % • 5 mm 45 % • <5 mm 74 % J Urol 1991;145:263-5, J Urol 1992;147:319-21

35. Cólico renal Decartar urgencia: Urosepsis Anuria IR Consulta urológica inmediata NO SI Internar si: Dolor refractario Necesidad de hidratación parenteral Pte añoso o debilitado Tratamiento Médico ambulatorio Intercon-sulta con urología Cálculo < 5 mm Cálculo > 5 mm Consulta urológica por CE Conducta Expectante, Rx simple/sem No lo expulsa de 2 a 4 semanas Lo expulsa Derivar para estudio metabólico

36. Tratamiento del cólico renal • Calmar el dolor: DAINE (diclofenac, ibuprofeno, ketorolac) y opiáceos • Calmar las náuseas y vómitos que suelen acompañarlo • Hidratación parenteral sólo en casos de náuseas y vómitos • La hiperhidratación no tiene ninguna indicación

37. Litiasis renal: Evaluación básica • Anamnesis • Descartar causas sistémicas, fármacos, investigar causas de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hídrica. • Examen físico • Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas, inmovilidad, presencia de sonda vesical. • Estudios complementarios • Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na, K, Cl, y creatinina en sangre y orina. • Evaluación con imágenes. • Estudio fisicoquímico del cálculo renal. • Urocultivo. • Screening urinario de cistina.

38. Valores en orina de 24 hs que definen alteraciones metabólicas Estimación de la exactitud de la recolección: 20mg/kg/día +- 10%

39. Cristales de cistina

40. Complicaciones de la litiasis renal • Dolor, de localización lumbar, continuo • Manifestaciones cólicas reflejas: náuseas, íleo, anuria refleja, polaquiuria • Hematuria • Hidronefrosis • Anuria obstructiva (lito bilateral o con riñón único) • Infección urinaria crónica • Pionefrosis • Absceso perirrenal • Complicación más común: la infección.

41. Bases del tratamiento I: disminuir los factores facilitadores y aumentar los inhibidores • Disminuir la sobresaturación, aumentando el V urinario. • Restricción moderada de proteínas: reduce uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita la disminución del citrato urinario. • Si hay hipocitraturia, citrato de K • Si hay hipomagnesuria, Mg.

42. Bases del tratamiento II: disminuir los factores facilitadores y aumentar los inhibidores • Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos o clortalidona • Reducción moderada de la ingesta de oxalatos y de Na (<100 mEq/d) • Sólo restricción moderada de la ingesta de Calcio en caso que se compruebe hiperabsorción • Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria, Allopurinol • Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH urinario bajo, aumentarlo logra la disolución del cálculo

43. Tratamiento urológico • Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: sólo si no se dispone del instrumental endourológico o de lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la cirugía instrumental. • Endourología: Ureteroscopía, Uretero-renoscopía, Nefrolitotomía percutánea • Litotricia por onda de choque

44. Conclusiones • La litiasis renal es una enfermedad crónica de alta prevalencia • Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las complicaciones y evitar las recurrencias • El tratamiento consiste en disminuir los factores favorecedores de la precipitación del cristal y aumentar los inhibidores. • Aumentar el Volumen urinario es fundamental, para evitar la sobresaturación