小儿腹泻 Infantile diarrhea

小儿腹泻Infantile diarrhea 昆明医学院第一附属医院儿科教研室

概述 小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，是一组消化道综合征，是儿童时期发病最高的疾病之一，多见于 6月~ 2岁婴幼儿

据WHO统计:全世界每年有10亿人患腹泻病，其中5亿发生在发展中国家，导致每年有500万小儿死亡，5岁以下儿童约有320万。所以，每年的发病率极据WHO统计:全世界每年有10亿人患腹泻病，其中5亿发生在发展中国家，导致每年有500万小儿死亡，5岁以下儿童约有320万。所以，每年的发病率极高，农村高于城市。为世界性公共卫生问题，对儿童健康的危害较大，也是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的常见主要原因

一、病因 消化道发育不成熟机体防御功能差易感因素人工喂养病毒细菌感染因素真菌寄生虫饮食因素非感染因素气候因素

为什么？ （一）易感因素 1、消化系统发育不成熟　胃酸和消化酶分泌极少，对食物的适应能力差量种类水调节

2、由于胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力差 血清免疫球蛋白IgM、IgA和胃肠道分泌型IgA较低新生儿生后尚未建立正常肠道菌群或滥用抗生素、改变内环境致菌群失调造成—— 机体防御功能差

3、人工喂养儿易感染 因为母乳中含有大量抗肠道感染的有效成份，如sIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞等家畜乳中上述成份较少且加热时被破坏食物易污染

（二）感染因素 1、病毒　轮状病毒肠道病毒诺沃克病毒杯状病毒 Rotavirus

2、细菌感染 （1）致腹泻大肠杆菌依不同致病的毒性和发病机制分为： a、致病性大肠杆菌（EPEC） b、产毒性大肠杆菌（ETEC） c、侵袭性大肠杆菌（EIEC） d、出血性大肠杆菌（EGEC） e、粘附-集聚性大肠杆菌（EAEC）

Enterotoxigenic Organisms Vibrio Cholerae Enterotoxi-genic E.Coli

（2）、空肠弯曲菌95 ～99%是由胎儿弯曲菌空肠亚种所引起（3）、耶尔森菌侵袭肠粘膜、产生肠毒素（4）、其它沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等、绿脓杆菌

3、真菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌感染多见 4、寄生虫蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫

（三）非感染因素 1、饮食不当a、喂养不当：不定时、不定量、突然改变品种、过早喂养大量淀粉或脂类食物及果汁b、过敏性腹泻：由牛奶、大豆蛋白过敏而引起c、双糖酶缺乏或活性降低肠道对糖的吸收不良所致

2、气候影响气候突然变化腹部 受凉肠蠕动增加、天气过热消化液分泌减少诱发消化功能紊乱而引起

二、发病机制 依发病机制分为4种类型腹泻分泌性：肠腔内电解质分泌过多渗出性：炎症所致大量液体渗出渗透性：肠腔具有大量不能吸收而具有渗透活性的物质肠功能异常：肠道运动异常

（一）感染性腹泻1、细菌性肠炎 引起肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不同 ⑴、肠毒素性肠炎　各种产生肠毒素的细菌侵入肠道后，一般在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜，产生肠毒素，引起下列反应导致——分泌性腹泻

X Pathogenesis of Secretory Diarrhea NET SECRETION +++++

肠毒素性肠炎发病机理 产肠毒素细菌粘附在肠粘膜不耐热毒素耐热毒素激活腺苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶 ATP cAMP↑ cGMP↑ GTP Na+、Cl－和水吸收↓ 促进Cl－分泌↑ 排出水样便----分泌性腹泻

（2）、侵袭性肠炎　各种侵袭性细菌感染可直接侵袭小肠或结肠肠壁使粘膜引起粘膜炎症渗出，导致——渗出性腹泻常见的有侵袭性大肠杆菌、志贺氏菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌

侵袭性肠炎发病机理 侵袭性细菌直接侵入肠壁充血水肿炎症细胞浸润渗出、溃疡小肠液吸收减少粘液脓血便亦可发生水样便

2、病毒性肠炎 病毒入侵肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使粘膜上皮细胞受损，回吸收水和电解质的能力受损，肠液大量聚积引起——渗透性腹泻

Morphology of Intestinal Mucosa The small intestinal mucosa comprises 2 main structures: Villi: Covered mainly (90%) by tall columnar absorptive cells (enterocytes) having a microvillar brush border, and Goblet cells • Crypts of Lieberkuhn: Covered mainly by short columnar secretory cells without brush border

Pathogenesis of Rotavirus Diarrhea Rotavirusinvadesthe absorptiveenterocytesof villi butsparescrypt cells. The viruses replicates and infected enterocytes are destroyed

病毒性肠炎发病机制 绒毛破坏粘膜受损病毒入侵小肠绒毛上皮细胞上复制双糖酶分泌、活性↓ 载体↓ 消化吸收面积↓ 偶联转运吸收障碍乳糖消化不全吸收减少糖脂肪吸收↓ 渗透压↑ 水样腹泻

（二）非感染性腹泻主要是食物不当引起，当进食过量或成份不当时，消化过程发生了障碍而导致腹泻（二）非感染性腹泻主要是食物不当引起，当进食过量或成份不当时，消化过程发生了障碍而导致腹泻

饮食不当 食物积滞，胃酸度 ↓→ 细菌上移繁殖，发生内源性感染分解食物发酵腐败肝解毒功能不全有机酸↑ 胺类毒素入血肠蠕动↑ 肠腔内渗透压↑ 中毒症状腹泻

三、临床表现不同病原引起的腹泻各有特点及不同的临床过程，临床上按病程分为： 急性腹泻＜2周迁延性腹泻２周~２月慢性腹泻＞２月按病情分为：轻型重型

（一）、急性腹泻的共同特点 1、轻型原因：常由饮食因素和肠道外感染引起特点：以胃肠道症状为主，食欲不振、呕吐、大便次数增加及性状改变，但每次大便量不多，黄色或黄绿色，无脱水及全身中毒症状起病可急可缓

2、重型起病常较急原因 ：多由肠道内感染引起特点：（1）有较重的胃肠道症状（2）全身中毒症状（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱

（1）胃肠道症状 食欲低下、呕吐，频繁腹泻，大便每日十余次至数十次，黄色水样或蛋花样，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便（2）全身中毒症状发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，重者昏迷、休克

（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱 ① 脱水是指水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。同时还有钠、钾和其它电解质的丢失腹泻时由于吐泻和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液↓↓，引起不同程度的脱水

a．不同程度脱水的临床表现

b．脱水性质指现存体液渗透压的改变 临床根据水和电解质（主要是钠）丟失比例的不同，从而造成脱水时渗透压发生改变，将脱水分为不同性质的脱水

低渗性脱水 丟失电解质（主要是钠）比例＞水 Na+＜130mmol/L 细胞外液渗透压↓ 水向细胞内转移细胞内水增加，细胞内水肿，出现脑水肿症状：如烦躁不安、嗜睡、昏迷甚至惊厥。细胞外液减少，脫水表现明显较其他两型重

等渗性脱水 水和电解质成比例地丢失，血Na+= 130～150mmol/L 胞内、外液渗透压正常，胞内液无明显改变细胞外液容量及循环量减少，表现出不同程度脱水症状

高渗性脱水 水的丢失＞电解质血Na+ ＞150mmol/L 细胞外液渗透压↑ 水从细胞内向细胞外转移细胞外液得到部分补充，脱水征减轻细胞内脱水皮肤粘膜干燥，烦渴高热，烦躁不安，肌张力增高，惊厥，脑血管扩张出血

临床上以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见 所以，根据体液丢失量占体重的百分比来判断脱水程度；根据水和电解质的相对丢失量来判断脱水性质

② 代谢性酸中毒 腹泻时大多数患儿都有酸中毒，脱水越重，酸中毒越明显原因： a、吐、泻丢失大量碱性物质 b、进食↓、吸收不良→热卡↓ →脂肪氧化增加 →酮体↑ c、血容量↓→血液浓缩→组织缺氧→乳酸↑ d、肾血流量↓ →尿量↓ →酸性代谢产物排除↓

表现：a．精神萎靡，烦躁不安，昏睡、昏迷b.呼吸深快，呼气有丙酮气味c.恶心、呕吐d.口唇樱红e. PaCO2、HCO3、PH值均↓，BE↓但是，小儿的症状可以很不典型

③ 低钾血症： 腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良儿原因：a．吐泻丢失K+↑b．K+摄入↓ c．肾保钾能力差

低钾出现于脱水明显好转或纠正时,在脱水明显时血K+↓不明显，是因： a．血液浓缩b．酸中毒时胞内K+向细胞外转移 c．尿量↓→ K+排量↓

随着脱水纠正：a．血K+稀释b．酸中毒纠正，K+ 向细胞内转移 c．排尿后钾排除增加并随大便继续丢失，而出现血K+↓

表现： a．精神萎靡b．肌张力↓，腱反射减弱或消失，表现软弱无力c．腹胀，肠鸣减弱或消失，重者肠麻痹

d．心音低钝，心率增快，严重 者心律失常e．EKG：T波低平、倒置，ST段下降，出现U波，Q T间期延长，甚至心律紊乱f．血K+＜3.5mmol/L

④ 低钙和低镁血症原因：a．进食少b．吸收不良c．大便丢失表现：a．佝偻病和营养不良患儿多见b．脱水、酸中毒纠正后出现手足搐搦或惊厥c．用钙剂治疗无效应考虑低镁血症可能

（二）、迁延性、慢性腹泻病因复杂： 感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等引起以急性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见人工喂养和营养不良儿患病率高，持续腹泻又加重营养不良，形成恶性循环

（三）几种常见肠炎的临床特点1、轮状病毒性肠炎 （1）常发生於秋、冬季（2）起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，潜伏期1~3天（3）多发生在6~24个月婴儿，> 4岁少见（4）早期即有呕吐，常常先于腹泻

（5）大便次数多、量多、呈黄色水样或 蛋花样便，带少许粘液，无腥臭味（6）常并发水、电解质及酸碱平衡紊乱（7）可有神经系统、心肌受累（8）大便镜检偶有少量白细胞（9）轮状病毒检测呈阳性

2、大肠杆菌性肠炎（1）以夏季为多 （2）起病较急（3）大便呈带粘液的黄绿色或蛋花样稀水便，粘液脓血便，有特殊臭味（4）常伴呕吐，多数伴腹痛，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱（5）病程约7~10天，有的可自限（6）镜检白细胞从无~大量

3、金黄色葡萄球菌肠炎 （1）多继发于使用大量抗生素（2）表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克（3）大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便（4）大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌（5）细菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性

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