ACTUALITES SUR LA GESTION DES PIECES ANATOMIQUES

1. Réseau des « Infirmières, Infirmiers et Cadres hygiénistes d’Aquitaine ACTUALITES SUR LA GESTION DES PIECES ANATOMIQUES CHS Saint Anne - Mont de Marsan – Jeudi 18 Juin 2009 Dr Elodie LAFOND – PH Hygiène Centre Hospitalier de BERGERAC

2. Rappel “ Est un déchet tout résidu d’un processus de production, de transformation ou d’utilisation, toute substance, matériau, produit ou plus généralement tout bien abandonné ou que son détenteur destine à l’abandon. ” Loi n° 75-633 du 15 juillet 1975

3. Déchets d’activité de soinsDécret n° 97-1048 du 6 novembre 1997 • Déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM) • Déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) parmi lesquels : • les matériaux piquants ou tranchants • les produits sanguins • les déchets anatomiques humains non identifiables • Pièces anatomiques d’origine humaine • Autres déchets à risques chimiques ou toxiques • Déchets radioactifs

4. DistinctionArt R. 1335-9 du Code de la santé publique • Fragments d’organes ou de membres • Kystes • Fragments cutanés • Placentas • Organes ou membres issus d’amputations • Fragments d’organes ou de membres • Fragments cutanés • Fœtus Non aisément identifiables par un non spécialiste Aisément identifiables par un non spécialiste

5. Les pièces anatomiques d’origine humaine • Sont différentes des déchets anatomiques • Doivent obligatoirement suivre une filière d’élimination spécifique : • Conditionnement • Entreposage • Transport • Convention • Traitement uniquement par un crématorium

6. Dispositions réglementaires applicables aux pièces anatomiques • Circulaire DGS n° 296 du 30 avril 1996 précise des critères physiques du conditionnement • Décret du 6 novembre 1997 concerne l’élimination des pièces anatomiques • Arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalité d’entreposage des DASRI et assimilés et pièces anatomiques • Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d’élimination des DASRI et assimilés et pièces anatomiques • Arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des DASRI et assimilés et des pièces anatomiques • Arrêté du 1er juin 2001 modifié relatif au transport des marchandises dangereuses par route (« arrêté ADR ») • Titre II : Dispositions concernant les pièces anatomiques d’origine humaine

7. Conditionnement des pièces anatomiquesCirculaire DGS N° 296 du 30 avril 1996 • Conditionnement dès la production (bloc, maternité, urgences…) • Respect des critères d ’étanchéité, de résistance à la traction, de fermeture, de préhension sûre et efficace, de capacités adaptées aux productions • Obligation de respecter certaines caractéristiques : • couleur jaune • pictogramme DASRI

8. Conditionnement des pièces anatomiquesArrêté du 24 novembre 2003 • Collecte dans des emballages spécifiques : • Cartons ou boites en bois • Rigides • Compatibles avec la crémation • Homologués au titre de l’arrêté du 1er juin 2001 ADR • Fermés de façon définitive • Portent la mention « Pièces anatomiques d’origine humaine destinées à la crémation » • Portent le nom du producteur

9. Conditionnement des pièces anatomiquesArrêté du 24 novembre 2003 • Pièces anatomiques : Emballage solide compatible avec la crémation Cartons doublés d’un sac jaune règlementaires avec pictogramme Norme AFNOR NFX 30-501 Boite bois doublée d’un sac jaune règlementaires avec pictogramme Norme AFNOR NFX 30-501 Cartons doublés d’un sac jaune règlementaires avec pictogramme Norme AFNOR NFX 30-501

10. Entreposage - Dispositions généralesDécret n° 97-1048 du 6 novembre 1997 et ses 2 arrêtés d’application de septembre 1999 • Signalisation de l’usage des locaux • Déchets préalablement emballés • Identification spécifique des DASRI • Sécurité contre les dégradations et le vol • Ventilés et éclairés • Protection contre les intempéries et la chaleur • Dispositif contre la pénétration des animaux • Sols et parois lavables • Arrivée d’eau et évacuation des eaux usées avec dispositif d’occlusion

11. Modalités d’entreposageArrêté du 7 sept 1999 • Les pièces anatomiques conditionnées doivent être : • entreposées à des T°comprises entre 0 et 5°C  durée < 8 jours • Ou congelées et éliminées rapidement (délai non précisé) • Les enceintes sont exclusivement réservées à cet usage • L’accès aux enceintes est réservé aux personnes assurant l’entreposage ou l’évacuation des pièces anatomiques • Peuvent être entreposées dans une chambre mortuaire à l’intérieur d’une case réfrigérée réservée à cet usage

12. Contrôle des filières d’éliminationArrêté du 7 sept 1999 • Le choix du conditionnement est guidé par la filière d’élimination • Si les pièces anatomiques sortent de l’établissement, les emballages doivent répondre aux exigences sur le transport de marchandises dangereuses par route dit arrêté ARD • Impose la rédaction de documents afin de suivre chaque étape de leur élimination • une convention entre le producteur et le prestataire de service éliminant les pièces anatomiques • un bordereau de suivi pour le transport des DASRI et des pièces anatomiques • un registre nominatif par établissement chez l’exploitant • un registre dans l’établissement producteur

13. Bordereau de suiviArrêté du 7 sept 1999 • L’établissement producteur remplit les 4 feuillets et garde le feuillet 4 • Le collecteur/transporteur conserve le feuillet 3 après remise des pièces • Le crématorium conserve le feuillet 2 et renvoie à l’établissement le feuillet 1 avec la date de la crémation

14. Destruction Article R1335-11 du CSP • Les pièces anatomiques d’origine humaine doivent être incinérées dans un crématorium autorisé (art L 2223.40 du code général des collectivités territoriales). • Le gestionnaire doit posséder une habilitation • L’incinération est effectuée en dehors des heures d’ouverture du crématorium au public • Les cendres issues de l'incinération des pièces anatomiques d'origine humaine peuvent être collectées et traitées par les communes et les groupements de communes • Le bordereau de retour doit être envoyé à l’établissement dans un délai de 1 mois avec la mention de la date de crémation • la date de production, la date d’enlèvement et la date de crémation sont consignées dans un registre

15. Réactualisation du protocole au Centre Hospitalier de Bergerac

16. Gisement des déchets au CHB(d’après étude réalisée en 2006) • Déchets non dangereux : environ 246 tonnes • DASRI : 66 tonnes/an • Pièces anatomiques Depuis la mise en place du registre en 2002 • Nombre de pièces anatomiques : 63 • Services producteurs : • Bloc opératoire : 2/3 • Maternité – Salles de naissance : 1/3

17. Constat • Nombreux intervenants : bloc, maternité, standard, services économiques, services techniques, pompes funèbres • Pas de responsable désigné • 1 registre commun à l’entrée du bloc • incomplètement rempli ou renseigné • Une méconnaissance des modalités • Des dysfonctionnements

18. Démarche • Création d’un groupe de travail en juin 2006 • Décision d’élaborer un nouveau protocole • Actualiser la convention avec le crématorium et avec le transporteur • Disposer de contenant adaptés et conformes • Redéfinir le rôle de chacun • Former et informer chaque intervenant

19. Actions menées(août à mars 2009) 1- Mise à disposition des conditionnements et étiquetage adaptés • Acquisition de boite bois ANAT111® pour l’élimination des fœtus exclusivement • Maintien des cartons DASRI (25 et 50 l) pour le bloc 2- Repositionnement du registre au niveau du standard 3- Rédaction du nouveau protocole et de fiches de CAT • Services producteurs : Maternité, Bloc • Standard : centralise le registre, les bordereaux et la clef du congélateur et du dépositoire et fait le lien avec les transporteurs/collecteurs • Services techniques : Coordonnent les plannings de collecte et assurent la traçabilité des documents et bordereaux de retour

20. Actions menées(août à mars 2009) 4- Définition de la pièce anatomique • Entrée en scène du décret sur « l’enfant sans vie » • Information donnée par la sage femme du groupe fin août • Analyse des textes publiés au JO du 22 Août 2008 • Prise en compte des changements à apporter notamment sur la gestion de l’élimination des foetus 5- Validation et mise en place du nouveau protocole dans les services et auprès des différents intervenants

21. Jusqu’au décret de Août 2008Circulaire en date du 30 novembre 2001 • On considère comme des foetus ou des pièces anatomiques : les « enfants mort-nés en se référant à la définition de la viabilité donnée par l’OMS en 1977, soit : - après 22 semaines d’aménorrhée (140 jours ou 4 mois et demi de grossesse - ou un poids du fœtus de plus de 500 grammes » • devant obligatoirement être incinérés • et pouvant bénéficier d’une inscription sur les registres d’état civil à la demande des parents

22. Prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance Circulaire n° 2001-576 du 30 novembre 2001 • En cas d'acte de naissance et acte de décès - l’inhumation ou crémation du corps est obligatoire. - elle s'effectue, à la charge de la famille • En cas d'acte d'enfant sans vie La famille peut faire procéder, à sa charge, à l'inhumation ou la crémation du corps. Sinon, en cas d'absence de prise en charge par la famille, le corps est : - soit inhumé si l'établissement de santé - soit incinéré dans un crématorium à la charge de l'établissement de santé selon les dispositions des articles R. 44-7 à R. 44-9-I du code de la santé publique.

23. Le décret n° 2008-800 du 20 août 2008 le « livret de famille » et l’« acte d’enfant sans vie » Faisant suite à l’arrêt du 6 février 2008 de la 1ère Chambre de la Cour de Cassation, les ministres de la Justice et de la Santé publient au journal officiel du 22 août, deux décrets et leurs arrêtésmodifiant les conditions d’établissement d’un « acte d’enfant sans vie » et autorisant son inscription sur le livret de famille des parents. L’établissement de cet acte n’est plus soumis, comme il l’était précédemment selon la circulaire du 30 novembre 2001, a des limites sur l’age (22 semaine d’aménorrhée), ou le poids (500g) d’un foetus mort, mais à la présentation d’un certificat médical d’accouchement signé par le praticien (médecin ou sage-femme)ayant effectué l’accouchement, ou par un autre praticien « qui dispose des éléments cliniques permettant d’en affirmer l’existence ».

24. Application du décret du 20 août 2008 Certificat MEDICAL Acte d’ ENFANT SANS VIE Partie à conserver dans le dossier médical Partie à détacher et à transmettre à l’officier d’état civil Inscription sur les registres d’état civil et inscription sur livret de famille selon les vœux de la famille

25. Devenir du fœtus avant Août 2008 < 7 SA Avortement médicamenteux De la fécondation au 14ème jour DECHETS ANATOMIQUES 1ère échographie 10-12 SA De la 22ème semaine au début du travail et poids > 500 g Si Mort du fœtus et Si Certificat médical PIECES ANATOMIQUES

26. Devenir du foetus après Août 2008 De la fécondation au 14ème jour DECHETS ANATOMIQUES 1ère échographie 10-12 SA De la 22ème semaine au début du travail et poids > 500 g Si Mort du fœtus et Si Certificat médical

27. Déclaration à l’état civil des nouveaux nés décédés et des fœtus au CHB

28. Conduite à tenir en Maternité au CHB • Recueillir le consentement écrit des parents concernant leur souhait quant au devenir du fœtus après les avoir informé de la possibilité de rétractation de 10 jours • Mettre le fœtus destiné à la crémation dans une boite spécifique stockée dans le secteur naissance et fermer définitivement la boîte • Préparer une étiquette de la maman ou du fœtus • Amener le contenant au registre de pièces anatomiques • Affecter le n° d’inscription sur le registre de la pièce et l’inscrire sur la boite

29. Conduite à tenir en Maternité au CHB • Noter : • La date de production • L’heure et la date du jour • Le nom et la signature de l’agent venu enregistrer la pièce • Coller une étiquette « Pièces anatomiques d’origine humaine destinée à la crémation » • Noter l’établissement producteur • Déposer la boite dans le congélateur prévu à cet effet • Tenir à jour les informations (date de création donnée par retour du bordereau aux services techniques

30. Responsabilité de l’EOHH et du CLINPrévention des risques infectieux liés à l’élimination des déchets • S’assurer de l’existence du protocole d’élimination des pièces anatomiques • S’assurer de l’existence d’une convention avec les prestataires (transport et crématorium) • Positionner le registre des pièces anatomiques dans un endroit stratégique (bloc, chambre mortuaire, standard) • S’assurer de la disponibilité des conditionnements et du respect des règles de tri, d’entreposage et de transport • Élaborer, valider et diffuser une procédure actualisée

31. Responsabilité de l’EOHH et du CLINPrévention des risques infectieux liés à l’élimination des déchets • Former le personnel au risque d’AES, d’AT et au respect des circuits • Tri à la source, et conditionnement conforme au plus près de la production • Respect des consignes d’hygiène et de sécurité lors des manipulations, de la collecte, de l’entreposage • Hygiène des mains • Port de gants • Tenue de protection • Information des services responsables de l’enlèvement • Rétro information (retour des bordereaux et inscription sur registre)

32. L’élimination des pièces anatomiques et des foetus • Sujet qui concerne les hygiénistes • Actualiser le décret du 6 novembre 1997 • Coordonne les nombreux acteurs • Sujet d’ordre philosophique • Pose un questionnement qui aboutit avec une remise en question la considération sur le « déchet » • Sujet d’ordre sociétal • Droits sociaux • Bioéthique