ACTUALITES SUR LES MORPHINIQUES

1. ACTUALITES SUR LES MORPHINIQUES Dr Céline JURET Consultation Douleur Chronique Site de Saint-Louis – CHR Sud Réunion

2. ACTUALITES • Fentanyl transmuqueux pour les accès douloureux paroxystiques • Constipation induite par les opioïdes : nouvelles approches

3. ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES (ADP) • Accès douloureux transitoires et spontanés • Intensité sévère ou intolérable • Paroxysme < à 3 min , durée > 30 min (50 % cas) • Sans lien avec la dose et avec le rythme d’administration du traitement de fond • Sur une douleur chronique de fond contrôlée (modérée, faible ou nulle) par un traitement de fond opioïde stable •  accès douloureux survenant en fin de dose • adaptation du traitement de fond

4. FENTANYL TRANSMUQUEUX • Voie transmuqueuse orale • Cp oral avec applicateur • ACTIQ ® 200-400-600-800-1200-1600 ug • Cp sublingual à dissolution rapide • ABSTRAL ® 100-200-300-400-600-800 ug • Cp gingival « oravescents » • EFFENTORA ® 100-200-400-600-800 ug • Voie transmuqueuse nasale • INSTANYL ® 50-100-200 ug

5. FENTANYL TRANSMUQUEUX • Réservé aux patients tolérants au traitement morphinique de fond de la douleur cancéreuse chronique • 60 mg/j de morphine ou 25 ug/h de fentanyl TD ou dose équianalgésique depuis au moins une semaine • Ne remplace pas le traitement de fond • Demi-vie courte • Molécule lipophile - Effet rapide • Voie transmuqeuse = temps d’action bolus IV • Titration +++

6. TITRATION • Commencer par la plus faible dose de fentanyl transmuqueux disponible du médicament choisi. • Attendre 15 min après dissolution du cp ou 10 min après pulvérisation nasale • Si soulagement satisfaisant de la douleur = dose efficace obtenue • Si soulagement insuffisant : • Réadministration de la même dose • Envisager la dose immédiatement supérieure pour l’accès suivant • 2 cp maxi par ADP - Attendre 4 heures avant de traiter un nouvel ADP • 4 doses par jour maximum • Sous étroite surveillance médicale

7. ATTENTION • Pas d’équivalence d’activité entre deux formes différentes de la même dose de fentanyl • Toute substitution doit donner lieu à une nouvelle titration • Profils d’absorption diffèrent • Règle des 28 jours des stupéfiants • Délivrance fractionnée 7 jours, sauf si noté « délivrance en une fois » • Pas de règle entre la dose du bolus et celle du traitement de fond

8. PARTICULARITES • Abstral® : • Réadministration de 100 ug si dose précédente de 100 à 300 ug • Réadministration de 200 ug si dose précédente de 400 à 600 ug • Effentora ® : second cp 30 min après le 1er • Instanyl ® : réadministration dans l’autre narine

9. PARTICULARITES • Abstral ® : cp placé sous la langue (humecter si besoin) le plus loin possible • Actiq ® : bâtonnet contre face interne de la joue, à déplacer sur la muqueuse avec l’aide de l’applicateur • Effentora ® : cp entre la joue et gencive ou sous la langue • Dissolution entre 15 à 25 min (si besoin après 30 min, avaler le reste avec un peu d’eau) • Laisser fondre sans sucer, mâcher, ni croquer le cp • Ne pas boire et manger avant dissolution complète • Instanyl ® : pulvériser dans une seule narine • Alternative si mucite buccale ou lésions bucco-gingivales • Si difficultés avec cp (nausées, invalidité…) • Déconseillé si congestion nasale traitée par un vasoconstricteur local, obstruction sévère des voies aériennes, épistaxis ou radiothérapie de la face

10. PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION INDUITE PAR LES OPIOIDES • Recommandations de la SFAP (2008) : • Démarche préventive : • Règles hygiénodiététiques (hydratation, fibres, graisses…) • Environnement favorisant l’exonération (intimité, installation habitudes…) • Maintien d’une activité physique (fauteuil, verticalisation…) • Utilisation systématique d’un traitement laxatif osmotique ou stimulant • Démarche curative : • Au 3è jour sans selles : renforcer les mesures précédentes + traitement rectal après TR • Au 4è jour sans selles : bithérapie laxative (osmotique + stimulant) ou associer au laxatif un antagoniste opioïde périphérique (méthylnaltrexone) +/- lavement rectal

11. ANTAGONISTE MU • Antagonistes mu • Méthylnaltrexone (Relistor°) • Favorise la reprise du transit • Association agoniste-antagoniste mu • Oxycodone-naloxone (Targinact°) • Traitement proactif, an amont

12. RELISTOR (Méthylnaltrexone) • Dérivé de la naltrexone • Méthylnaltrexone : • ne passe pas la barrière hémato-encéphalique • antagoniste sélectif des récepteurs opioïdes périphériques intestinaux • pas d’action centrale • Recommandations SFAP : • Produit de seconde intention, en alternative à la bithérapie laxative • AMM : • traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante • SMR important

13. RELISTOR (Méthylnaltrexone) • Posologie : • Sous cutanée • 8 mg (0,4 ml) si poids de 38 à 61 kg • 12 mg (0,6 ml) si poids de 62 à 114 kg • une dose unique un jour sur deux

14. TARGINACT • Association agoniste-antagoniste des récepteur mu • Naloxone : • IV : antagoniste pur central et périphérique • PO : biodisponibilité très faible (2 %) - 1er passage hépatique très important, indétectable au niveau plasmatique, antagonise les récepteurs périphériques intestinaux avant d’être dégradée • utilisation de naloxone LP • Oxycodone : agoniste pur mu • Rapport 2/1 • Effet antalgique comparable

15. TARGINACT • AMM : traitement de la douleur sévère qui ne peut être correctement traitée que par des analgésiques opioïdes • Neutralise la constipation induite par l’opioïde en bloquant l’action de l’oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux • Dosage : 5 mg/2,5 mg – 10 mg/5 mg – 20 mg/10mg – 40 mg/20 mg

16. CONCLUSION • Développement de nouvelles formes de fentanyl transmuqueux pour les ADP du patient cancéreux • Rapidité d’action • Titration • Nouvelles perspectives pour traiter et prévenir la constipation sous opioïde