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ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE

ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE. Les nouvelles stratégies Les nouvelles références YM Flores 07/04/2005. INNOVATION DANS LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES. PLUS D’EFICACITE GRACE A LA DOUBLE INHIBITION. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE. Rappel très simple sur le LDL Recommandations 2000

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  1. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE Les nouvelles stratégies Les nouvelles références YM Flores 07/04/2005

  2. INNOVATION DANS LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES PLUS D’EFICACITE GRACE A LA DOUBLE INHIBITION

  3. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  4. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  5. Cholestérol et risque vasculaire 1. Stamler J et al. JAMA 1986; 256: 2823-2828. 2. Castelli WP et al. Am J Med 1984; 76: 4-12.

  6. Effets de la baisse du cholestérol-LDL Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998; 82: 3Q-12Q. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 7-22.

  7. BAISSE DU LDL • 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % • 1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 % • 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 %

  8. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  9. RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOOselon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 2.2 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 1.9 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 1.6 PLUS DE 2 AUTRES FDR OU PREVENTION SECONDAIRE > 1.3 > 1.3

  10. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  11. LES STATINES • Inhibent la synthèse cellulaire du cholestérol • En bloquant l’HMG CoA Réductase

  12. LES STATINES • Simvastatine ZOCOR LODALES • Pravastatine ELISOR VASTEN • Fluvastatine LESCOL FRACTAL • Atorvastatine TAHOR • Rozuvastatine CRESTOR

  13. LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES • SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE • OBJECTIF MORBI-MORTALITE

  14. LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES • « PROGRESSION » REGULIERE : • DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S- • JUSQU’À LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS-

  15. LES PREUVES RESPECTIVES SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE ++ • Enormes essais qui vont tous dans le même sens … • Et qui de plus valident leur tolérance • Ont servi de base à la rédaction des recommandations actuelles

  16. LA PUISSANCE SUR LE LDL • Elle n’est pas équivalente • Elle est importante • Il n’y a pas de risque

  17. LA TOLERANCE ET LES RESTRICTIONS • RISQUE HEPATIQUE / RENAL / MUSCULAIRE • PRINCIPE DE PRECAUTION CONCERNANT LES NOUVELLES

  18. RISQUE HEPATIQUE • NE L’OUBLIONS PAS … • LE SEUL QU’ IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER

  19. RISQUE RENAL • TRES FAIBLE … 1 % protéinurie transitoire • MEME SANS DOUTE « PARTAGE » • PAS DE RISQUE D’AGGRAVATION DE LA FONCTION RENALE

  20. RISQUE MUSCULAIRE • Existe avec toutes • Double leçon à tirer de la Cérivastatine • Ne pas oublier la dose-dépendance

  21. LES FIBRATES • Diminution de la synthèse et augmentation du catabolisme des VLDL • Diminuent le cholestérol et surtout les triglycérides

  22. LES FIBRATES • ROLE SURTOUT SUR LES HYPERLIPIDEMIES MIXTES • TOLERANCE +/- • PAS D’ETUDE

  23. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  24. L’ATTEINTE DES OBJECTIFS • L’ETUDE DE L’URCAM 2002 • A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est à l’objectif • LES LECONS DE « EURO-ASPIRE » • A 6 mois d’un évènement coronarien : 60 % restent hypercholestérolémiques • L’EXTENSION DU CONCEPT DE PREVENTION SECONDAIRE • Etre encore plus exigeants .. théoriquement

  25. ODYSSEEObservatoire des Dyslipidémies : Situation Et Epidémiologie • Etude épidémiologique d’observation • Objectifs: comparer les résultats de la prise en charge des dyslipidémies en médecine de ville (médecins généralistes et cardiologues) aux objectifs fixés par les recommandations de l’AFSSAPS • 22 323 patients atteints d’une dyslipidémie primitive documentée, entre avril et octobre 2001 Ferrières J. Arch Mal Cœur 2004;97:187-93

  26. ODYSSEE: Résultats Ferrières J. Arch Mal Cœur 2004;97:187-93

  27. Recommandations de l’ESC 2003 • Risque < 5% à 10 ans avec CT ≥ 5 mmol (1.9 g/l) : • Régles hygiéno-diététiques. • Objectif: CT< 1.90g/l LDL-C < 1.15 g/l • Risque ≥ 5 % à 10 ans avec CT ≥ 1.9 g/l : • Régles hygiéno-diététiques • 1) CT < 5 mmol/l (1.90 g/l) et LDL-C < 1.15 g/l • Pas de traitement recommandé • 2) CT ≥ 5 mmol/l (1.90 g/l) ou LDL-C ≥ 3 mmol/l (1.15 g/l) • Traitement recommandé • Objectif Therapeutique: CT< 1,75 g/l ou LDL-C < 1,00 g/l

  28. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  29. Deux sources de cholestérol Bays H. Expert Opin Investig. Drugs 2002; 11:1587-1604Shepherd J. Eur Heart J Suppl. 2001; 3(Suppl E):E2-E5

  30. Ezétimibe : nouvel inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol Formation Plaque Séquestrants des acides biliaires acides biliaires CE X Synthèse X cholestérol libre Remnants Unstirred water layer Bol A Statines sang Bordure En brosse cholestérol ENTEROCYTE X X biosynthèse CL Cholestérol Ester (CE) Stérols/ stanols CL CE ACAT Micelles X Chylomicrons Inhibiteur de l’absorption du cholestérol (ézétimibe)

  31. Ezétimibe : pharmacodynamie • Inhibition de l’absorption intestinale de cholestérol • Pas d’effet sur l’absorption des triglycérides, acides gras, acides biliaires, vitamines liposolubles et médicaments

  32. Ezetimibe en monothérapie (phase lll) : Données d’efficacité LDL-C HDL-C TG Placebo Placebo (n=409) Ezetimibe 10 mg (n=1234) Placebo (n=409) Ezetimibe 10 mg (n=1234) Placebo (n=409) Ezetimibe10 mg (n=1234) EZ 10 mg 3.5 0.3 1.0* 0 -5 -10 -15 -20 -1.6 -4.2* Moyenne % variation du LDL en 12 semaines -17.4* Dujovne, AJC 2002;90:1092-1097 Knopp, EHJ, in press * p <0.01 vs. placebo

  33. Forte dose de statine comparée àune faible dose de statine + Ezetimibe (LDL) Moyenne % de baisse du LDL-C Atorva Simva Prava Prava10 + EZE Simva10 + EZE Ator10 + EZE 40mg 80mg 80mg 0 -10 Moyenne de variation de LDL-C (%) -20 -30 -29 -34 -40 -44 -44 -50 -53 -54 -60 n = 65 / groupe de traitement Davidson, JACC, 2002;40:2125 Ballantyne, Circulation, 2003;107:2409 Melani, EHJ 2003 24.717-728

  34. Rationnel de l’association Statine + Ezétimibe Augmentation de la réduction du LDL-C: 3 étapes ou 1 étape ? 6% 6% 6% 40 mg 80 mg 20 mg Statine 10 mg TROIS DOUBLEMENTS 21% ASSOCIATION + Ezétimibe10 mg Statine 10 mg 10 20 30 40 50 60 0 % réduction du LDL cholestérol Adapté de Stein, Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.

  35. Effet d’Ezétimibe sur le taux des lipides en association à un traitement par statine en cours HDL-C TG LDL-C ** -11 % *** -21% % Variation Statine et PBO, N=388 * Statine et EZE, N=375 * p<0.001 vs statin + placebo ** p<0.05 vs statin + placebo *** p< 0.01 vs statin + placebo Gagne et al. AJC 2002;90:1084-1091

  36. Effets indésirables • En monothérapie, la fréquence des EI n’est pas différente de la fréquence des EI sous placebo. • En association à une statine, élévations des transamines plus fréquentes que sous statine seule. • CI : insuffisance hépatique modérée à sévère, affection hépatique évolutive, élévation des transaminases

  37. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  38. RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOOselon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 2.2 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 1.9 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 1.6 PLUS DE 2 AUTRES FDR OU PREVENTION SECONDAIRE > 1.3 > 1.3

  39. RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OO5selon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 < 2.2 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE toujours < 1.9 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE toujours < 1.6 PLUS DE 2 AUTRES FDR toujours < 1.3

  40. « AUTRES FDR » • Agehomme > 50, femme > 60 • ATCD « précoces » idm ou mort subite avant 55 père ou parent 1er degré sexe masculin et avant 65 mère ou parent 1er degré sexe féminin • Tabacactuel ou sevré depuis moins de 3 ans • HTA permanente traîtée ou non • Diabète type 2traîté ou non • HDL < 0.40quelque soit le sexe

  41. PATIENTS A HAUT RISQUE • Antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée antécédents coronaires et/ou AVC/AIT et/ou artériopathie oblitérante symptomatique des membres inférieurs • Diabète type 2 à haut risque atteinte rénale ou au moins 2 des « autres facteurs de risque » • Risque de survenue d’un évènement coronarien dans les 10 ans d’au moins 20 %

  42. PATIENTS A HAUT RISQUE LDL< 1

  43. ACTUALITES EN LIPIDOLOGIE • Rappel très simple sur le LDL • Recommandations 2000 • Comment les atteindre : les statines • Résultat « brillant » • Arrivée de l’Ezétimibe • .. Et celle des nouvelles recommandations • Quelle(s) stratégie(s) ?

  44. 12 % ECONOMIE SUR LES HYPOLIPEMIANTS ATTEINDRE LES OBJECTIFS QUELLE(S) (STRATEGIES) ?

  45. BIEN CONNAITRE LES OBJECTIFS EN PREVENTION PRIMAIREPrincipale conclusion de l’étude URCAM 2002

  46. 2.2 1.9 1.6 1.3 • Agehomme > 50, femme > 60 • ATCD « précoces » idm ou mort subite avant 55 père ou parent 1er degré sexe masculin et avant 65 mère ou parent 1er degré sexe féminin • Tabacactuel ou sevré depuis moins de 3 ans • HTA permanente traîtée ou non • Diabète type 2traîté ou non • HDL < 0.40quelque soit le sexe

  47. RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OO5selon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 < 2.2 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE toujours < 1.9 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE toujours < 1.6 PLUS DE 2 AUTRES FDR toujours < 1.3

  48. BIEN SAVOIR QUI EST CONCERNE PAR LA PREVENTION SECONDAIRE • TOUS LES «  VASCULAIRES » • PAS TOUS LES DIABETIQUES atteinte rénale ou au moins 2 des « autres facteurs de risque »

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