Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku

1. Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku 1J.Gumulec, 2P.Kessler, 3M.Brejcha, 4M.Penka, 3M.Radina, 1,5P.Klement 1HOT centrum FNO, 2OHaT Nemocnice Pelhřimov, 3OKH OCJGM Nový Jičín, 4OKH FN Brno, 5Henderson Research Centre, McMaster University, Hamilton

2. Antitrombotická prevence a léčba • brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze

3. Antitrombotická prevence a léčba • brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze • s dominujícím anti-IIa efektem,

4. Antitrombotická prevence a léčba • brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze • s dominujícím anti-IIa efektem, • s dominantním anti-Xa účinkem,

5. Antitrombotická prevence a léčba • brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze • s dominantním anti-IIa efektem, • s dominantním anti-Xa účinkem, • antiagregační tlumící agregaci krevních destiček

6. Antitrombotická prevence a léčba • brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze • s dominantním anti-IIa efektem, • s dominantním anti-Xa účinkem, • antiagregační, • trombolytická vedoucí k lýze trombu

7. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

8. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku • sekundární prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

9. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií • preferována je protidestičková léčba • antikoagulační léčba jen u osob s trombofilií • APS • ostatní trombofilní stavy ??? SPIRIT Study, Ann Neurol 1997Albers GW et al. Stroke 1999 WASID Study, Stroke 2000 ESPRIT Study, Stroke 2000 WARS Study, N Engl J Med 2001 Brey RL et al. Lupus 2003 Albers GW et al. CHEST 2004 APAS Study, JAMA 2004

10. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií • trombóza mozkových splavů

11. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií • trombóza mozkových splavů • protrombinG20210A nebo FVL + HA ??? • UFH / LMWH > placebo • warfarin • HIT: lepirudin, argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux Einhaupl KM et al. Lancet 1991 Martinelli I et al. N Engl J Med 1998 de Bruijn SF et al. Stroke 1999 Albers GW et al. CHEST 2004 Warkentin TE et al. CHEST 2004

12. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií, • trombóza mozkových splavů, • selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby

13. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií • trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby • existuje vůbec fenomén aspirinové rezistence? • zvýšeni dávky ASA, kombinace protidestičkových léků nebo warfarin? Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006

14. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku Další indikace antikoagulační léčby • pacienti s chlopenní vadou • pacienti s umělými srdečními chlopněmi • pacienti s FS a/nebo flutterem síní • pacienti připravovaní ke kardioverzi FS starší než 2 dny • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií • trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby Salem DN et al. CHEST 2004 Singer DE et al. CHEST 2004 Doporučení Evropské kardiologické společnosti Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006

15. Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku Další indikace antikoagulační léčby • pacienti s chlopenní vadou • pacienti s umělými srdečními chlopněmi • pacienti s FS a/nebo flutterem síní • pacienti připravovaní ke kardioverzi FS starší než 2 dny Prevence / léčba VTE u osob s iktem • imobilní pacienti s akutním ischemickým iktem • pacienti s akutní ICH • prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií • trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby Salem DN et al. CHEST 2004 Singer DE et al. CHEST 2004 Doporučení Evropské kardiologické společnosti Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006 Albers GW et al. CHEST 2004

16. Kombinace antikoagulace a antiagregace

17. Kombinace antikoagulace a antiagregace • systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 Salem DN et al. CHEST 2004

18. Kombinace antikoagulace a antiagregace • systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 • anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0 Salem DN et al. CHEST 2004

19. Kombinace antikoagulace a antiagregace • systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 • anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0 • tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0 Salem DN et al. CHEST 2004

20. Kombinace antikoagulace a antiagregace • systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 • anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0 • tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0 • anamnéza / vysoké riziko současně žilní i tepenné trombózy Salem DN et al. CHEST 2004

21. Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii • nitrolební krvácení • ŽOK, riziko roste při INR > 4,0 Algra A et al. Ann Neurol 1997 Makris M et al. Br J Haematol 2001

22. Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii • nitrolební krvácení • ŽOK, riziko roste při INR > 4,0 • stratifikace rizika • věk > 65 let • krvácení z GITu • anamnéza iktu • nedávný IM 3-4 body = vysoké riziko !!!!!!!! • renální insuficience • těžká anemie • cukrovka Algra A et al. Ann Neurol 1997 Beyth RJ et al. Am J Med 1998 Makris M et al. Br J Haematol 2001

23. Možnosti řešení předávkování warfarinu

24. Možnosti řešení předávkování warfarinu • častější monitorování bez zásahu do léčby

25. Možnosti řešení předávkování warfarinu • častější monitorování bez zásahu do léčby • úprava dávky o 5-20%

26. Možnosti řešení předávkování warfarinu • častější monitorování bez zásahu do léčby • úprava dávky o 5-20% • aktivní snižování zvýšeného INR • podání vitaminu K • i.v. infuze koncentrátu protrombinového komplexu • i.v. injekce rekombinantního VIIa? Makris M et al. Thromb Haemost 1997 Nitu IC et al. Clin Lab Haematol 1998 Watson HG et al. Br J Haematol 2001 Crowther MA et al. Ann Intern Med 2002 Deveras RAE et al Ann Intern Med 2002

27. Intracerebrální hemoragie

28. Intracerebrální hemoragie • dynamický proces Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

29. Intracerebrální hemoragie • dynamický proces • včasná hemostatická intervence může zabránit jeho růstu Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

30. Intracerebrální hemoragie • dynamický proces • včasná hemostatická intervence může zabránit jeho růstu • warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH = mortality / morbidity – proč? Saloheimo P et al. Stroke 2004 Flibotte JJ et al. Neurology 2004 Hart RG et al Stroke 2005 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

31. Intracerebrální hemoragie • dynamický proces • včasná hemostatická intervence může zabránit jeho růstu • warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH = mortality • nedostatečné zrušení antikoagulace během 24 hodin vede k významné expanzi ICH Yasaka M et al. Thromb Haemost 2003 Saloheimo P et al. Stroke 2004 Flibotte JJ et al. Neurology 2004 Hart RG et al Stroke 2005 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

32. Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách • prudký rozvoj neurologické symptomatologie • urgentně PT a CT • INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace Hanley JP. J Clin Pathol 2004Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

33. Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách • prudký rozvoj neurologické symptomatologie • urgentně PT a CT • INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace • PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. • NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.? • NEplazma!!!!! Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Ansel J et al. CHEST 2004Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

34. Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách • prudký rozvoj neurologické symptomatologie • urgentně PT a CT • INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace • PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. • NOVOSEVEN inj pso lqf ??? ug/kg v i.v. inj. ? Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Ansel J et al. CHEST 2004Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

35. Intracerebrální hemoragie – léčba

36. Intracerebrální hemoragie – léčba • zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem

37. Intracerebrální hemoragie – léčba • zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem • pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj • současně substituční léčba: • PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. • NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.? • NEplazma!!!!!

38. Intracerebrální hemoragie – léčba • zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem • pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj • současně substituční léčba: • PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. • NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.? • NE plazma!!!!! • PT, APTT, Fbg

39. Intracerebrální hemoragie – léčba • zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem • pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj • substituční léčba: • PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. • NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.? • NE plazma!!!!! • PT, APTT, Fbg • PROTHROMPLEX TOTAL • do INR pod 2,0 nebo zastavení krvácení

40. Závěr • indikace antikoagulace musí být zdůvodněná

41. Závěr • indikace antikoagulace musí být zdůvodněná • rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)

42. Závěr • indikace antikoagulace musí být zdůvodněná • rozhodování musí být komplexní (trombofilie?) • vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem K i.v. • méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo vitaminem K per os

43. Závěr • indikace antikoagulace musí být zdůvodněná • rozhodování musí být komplexní (trombofilie?) • vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem K i.v. • méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo vitaminem K per os • warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin

44. Závěr • indikace antikoagulace musí být zdůvodněná • rozhodování musí být komplexní (trombofilie?) • vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem K i.v. • méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo vitaminem K per os • warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin Děkuji za pozornost