1 / 46

Liečba pacienta s chronickou hepatitídou C trojkombináciou

Liečba pacienta s chronickou hepatitídou C trojkombináciou. doc. MUDr. Pavol Kristian, PhD. Projekt Informovaný pacient – chráň si svoju pečeň Trenčianske Teplice, 23.11.2012. Význam hepatitídy C. hepatitída C – významný svetový zdravotnícky aj ekonomický problém

nairi
Télécharger la présentation

Liečba pacienta s chronickou hepatitídou C trojkombináciou

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Liečba pacienta s chronickou hepatitídou C trojkombináciou doc. MUDr. Pavol Kristian, PhD. Projekt Informovaný pacient – chráň si svoju pečeň Trenčianske Teplice, 23.11.2012

  2. Význam hepatitídy C hepatitída C – významný svetový zdravotnícky aj ekonomický problém patrí medzi najčastejšie príčiny chronického ochorenia pečene, vzniku cirhózy a HCC je najčastejším dôvodom na transplantáciu pečene

  3. Počty hlásených hepatitíd C v SR spolu v SR hlásených 2591 prípadov podľa RÚVZ v Banskej Bystrici

  4. Prevalencia HCV infekcie u obyvateľstva SR Publikované údaje z rokov 1997 a 2002: celkovo vyšetrených 3608 sér prevalencia / počet osôb anti-HCV pozit.: 1,52 % 76.000 HCV RNA pozit.: 0,67 % 33.500 EPID projekt z rokov 2010 a 2011: celkovo vyšetrených 4598 osôb prevalencia / počet osôb anti-HCV pozit.: 1,41 % 70.500 HCV RNA pozit.: 0,70 % 35.000 Schréter I., Klin Mikrobiol Inf Lék 2007 EPID projekt 2010-2011, data on file

  5. Vírus hepatitídy C a jeho variabilita a g a b e 6a c 6b c 7 b f c d b a e 11a d 4 5 a 2 6 6a 3 1 6b 9c b 9b 9a c c c b a l d a a 10a P Simmonds. Gut 1997;40:291

  6. Zastúpenie genotypov u pacientovs CHC liečených na KICM v r.2003-7 i.v. narkomani spolu 198 vyšetrených

  7. Diagnostické úskalia hepatitídy C Akútne ochorenie (ikterus)mierne (<20%) zväčša bez príznakov – nediagnostikované Chronická infekcia75 - 85% výskyt Chronická hepatitída70% (väčšinou asympt.) chýbajú varovné príznaky, diagnóza často až v štádiu neskorých komplikácií

  8. CHC – čas od zistenia zvýšenej aktivity aminotransferáz po začiatok liečby Dispenzarizácia Hepatálne testy Anti–HCV + Liečba 4,8 5,7 6,5 roky 178 prvoliečených pacientov na KICH v Košiciach v rokoch 2003-2007 Paraličová Z., Epid Mikrobiol Imunol 2009

  9. Ciele liečby chronickej hepatitídy C • zastavenieprogresie do cirhózy či HCC • konečný cieľ: predĺženie života • z laboratórneho hľadiska: • dosiahnutienedetekovateľnej HCV RNA = trvalá virologická odpoveď (SVR) • dosiahnutienormalizácie ALT

  10. Vývoj liečebných možností chronickej hepatitídy C Terapia HNANB IFN alfa Objav genómu HCV Terapia IFN alfa 24, alebo 48 týždňov – 3x týždenne – nízky efekt liečby Pridanie RBV ku IFN alfa- zlepšenievýsledkov Peg-IFN – dávkovanie raz týždenne – ďalšie zlepšenie výsledkov Peg-IFNalfa + RBV sa stal zlatým štandardom 1986 2009

  11. Narastanie úspešnosti liečby

  12. HCV 1,4,5,6 HCV 2,3 100 88% 80% 80 60 48% % pacientov 40% 35% 40 20% 15% 20 5% 0 IFN 24 t. IFN 48 t. IFN/RBV Rozdiely v dosahovaní SVR podľa genotypu HCV PEG/RBV* *Trvanie liečby 24 alebo 48 týždňov podľa genotypu. Poynard T et al. Lancet. 2003;362:2095–2100.

  13. Skorá virologická odpoveď (EVR) v 12. týždni liečby - základný prediktorvyliečenia Peg-IFN alfa-2a 180 g/týž. + RBV1000 - 1200 mg/deň EVR SVR Áno 86% (n=390) 65% (n=253) Všetci pacienti (n=453) NPH=97% Nie 14% (n=63) 3% (n=2) EVR = HCV RNA negat. alebo pokles³2 log10v 12. týždni NPH = negatívna prediktívna hodnota Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975

  14. 2-kombinačná liečba PegIFN+RBV HCV genotyp HCV-1 (4,5,6) HCV RNA kvantitatívne HCV-2,3 Peg-IFN + RBV 800 mg/deň24 týždňov Peg-IFN+ RBV 1000–1200 mg/deň HCV RNA kvantit.- 12. týždeň pokles 2 log / HCV RNA (–) pokles <2 log 48 týždňov Stop (prehodnotenie)

  15. Faktory ovplyvňujúce odpoveď na liečbu

  16. Rýchlosť virologickej odpovede a pravdepodobnosť SVR RVR – rýchla virologická odpoveď EVR – skorá virologická odpoveď DVR – oneskorená virologická odpoveď EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology 2011; 55: 245-264.

  17. Individualizácia dĺžky liečby podľa odpovede u pacientov s genotypom 1 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology 2011; 55: 245-264.

  18. Úspešnosť liečby – virologická odpoveď významný prognostický faktor v prípade opakovania liečby Shiffman ML. Chronic hepatitis C: Treatment of pegylated interferon/ribavirin nonresponders. Curr Hepat Rep. 2006;5:114–20.

  19. Opakovaná liečba – „retreatment“ • Približne u polovice pacientov liečených pegylovaným interferónom alfa aribavirínomliečba zlyhá a nevedie ku SVR • Po roku 2010 bude väčšina pacientov s CHC potrebovať opakovanú liečbu 1Poynard T et al. AASLD 2006. Poster 1123

  20. Vplyv predchádzajúcej liečbyna dosiahnutie SVR – štúdia EPIC3 PEG-IFN alfa-2b (1.5 µg/kg/wk) + Ribavirin (800–1400 mg/d), 48 týždňov 100 90 Nonresponder Relapsér 80 70 60 43% % pacientov s SVR 50 34% 32% 40 30 18% 20 7% 6% 10 0 PEG2b/RBV (n = 460) PEG2a/RBV (n = 360) IFN/RBV (n = 1203) Poynard T et al. EASL 2008. Abstract 988., Oral Presentation.

  21. Význam EVR pre dosiahnutie SVR pri 48 týždňovej liečbe PegIFN alfa-2b + RBV - EPIC3 60 50 40 30 20 10 0 56% cEVR % pacientov pEVR 12% bez EVR 0% HCV RNANedetekovateľná(n = 823) HCV RNAPozitívna s≥2log10poklesom(n= 188) HCV RNAPozitívna s <2log10poklesom(n = 66) Poynard T et al. EASL 2008. Abstract 988., Oral Presentation.

  22. Algoritmus opakovanej liečby HCV RNAna 12. týždeň Nedetekovateľná Detekovateľná Zvážiť faktory pacienta Ukončenie liečby Pokračovať v liečbe48 - 72týždňov

  23. Prečo potrebujeme nové antivirotiká ? % SVR u patientovs CHC G1 liečených pegIFN + RBV 42–46 doteraz neliečení 1,2 ~15 po zlyhaní predchádzajúcej liečby 3 1. Manns MP et al. Lancet. 2001;358:958–965. 2. Fried MW et al. N Engl J Med. 2002;347:975–982. 3. Poynard T et al. Gastroenterology. 2009;136:1618–1628.

  24. Nové molekuly vo vývoji

  25. Nové molekuly: vylepšeniealebonáhrada? Časová os 2009–2011 2012–2013 2015

  26. Čo možno očakávať v klinickej praxi pri používaní protázových inhibítorov • Vyššiu efektivituliečby – vyšší podiel pacientov, ktorí dosiahnu SVR pri genotype 1 • Komplikovanejšie liečebné schémy – dávkovanie 3 x denne • Zvýšenie počtu nežiadúcich účinkov • telaprevir:exantém, anémia • boceprevir: anémia, dysgeusia • Horšiu adherenciu k liečbe • Riziko vzniku rezistencie

  27. Boceprevir a Telaprevir • Boceprevir a Telaprevir– účinné inhibítoryenzýmu proteázy HCV • overené vo fáze III štúdiív trojkombinácii soštandardnou liečboupeginterferon alfa / ribavirin • nárast SVR u naivných pacientov na 70 – 75 % • u pacientov s eRVR (negat. na 4-12T) 90 % • nárast SVR pri opakovanej liečbe na 50 – 65 % • predchádzajúci nonrespondéri 40 – 50 % • predchádzajúci relapséri 70 – 75 %

  28. Zavedenie nových antivirotík - nárast úspešnosti liečby 2012 63-75 DAAs DAAs = direct acting antivirals

  29. Pravdepodobnosť vyliečenie pre rôzne skupiny pacientov s genotypom 1(2K vs. 3K) 2-kombinácia PR 3-kombinácia T/PR Doteraz neliečení 79% 46% Relapséri 22% 84% Parciálni respondéri 15% 61% Nuloví respondéri 5% 31% T/PR: telaprevir plus PR Telaprevir EU SmPC

  30. Telaprevir v 3K-liečbepacientov s CHC G1 eRVR: predĺžená rýchla virologická odpoveď Telaprevir EU SmPC Telaprevir sa nesmie redukovať ani znovu začať podávať po vynechaní • bez cirhózy, naivní alebo relapséri, ktorí dosiahli nedetekovateľnú HCV RNA vtýždni 4 a 12 (eRVR) STOP PR Telaprevir + PR PR • bez cirhózy, naivní alebo relapséri,bez eRVR • parciálni a nuloví respondéri • pacienti s cirhózou týždne 0 4 12 24 36 48 HCV RNA ak >1000 IU/mlv týždni 4 alebo 12: ukončiť celú liečbu ak detekovateľnáv týždni 24 alebo 36:ukončiť liečbu

  31. Boceprevir EU SmPC Boceprevir v 3K-liečbepacientov s CHC G1 Boceprevir sa nesmie redukovať ani znovu začať podávať po vynechaní STOP • naivní, bez cirhózy, ktorí dosiahli nedetekovateľnú HCV RNA v týždni 8 a 24 (eRVR) PRlead-in PR BOC + PR BOC + PR* • naivní, bez cirhózy,s detekovateľnou HCV RNA v týždni 8 ale nedetekovateľnou v týždni 24 • bez cirhózy, relapséri alebo parciálni respondéri BOC + PR HCV RNA ak ≥100 IU/ml ukončiťcelúliečbu ak detekovateľná ukončiťcelúliečbu • nuloví respondéri • pacientis cirhózou 24 0 4 8 12 28 28 36 48 týždne eRVR: predĺžená rýchla virologická odpoveď

  32. Stoppravidlá pri nových antivirotikách *Telaprevir tablets [package insert]. Cambridge, MA: Vertex Pharmaceuticals Incorporated; 2011. **Boceprevir capsules [package insert]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc.; 2011.

  33. Zlyhanie liečby a rezistenciamôžu byť včas odhalenéčastejším monitorovaním HCV RNA Východzia HCV RNA Začiatokliečby tzv. breakthrough fenomén HCV RNA predliečbou počas liečby citlivý vírus rezistentný vírus

  34. Monitorovanie 3K liečby s telaprevirom resp. boceprevirom boceprevir – 8. a 24. týždeň telaprevir – 4. a 12. týždeň boceprevir – 12. a 24. týždeň telaprevir – 4., 12. a 24. týždeň na detekciu HCV RNA sa odporúčajú testy: s dolným limitom≤ 25 IU/mlpre kvantitatívne stanovenie detekčným limitom10-15 IU/mlpre kvalitatívnestanovenie

  35. Prítomnosť vírusu v organizme plazma pečeň

  36. Proteázové inhibítory – liekové formy, skladovanie a spôsob podávania 1 mesiac: 4flaštičky 1 mesiac: 28 flaštičiek 12 kapsúl 42 tabliet Telaprevir Prescribing Information 2011. Dostupné nahttp://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/201917lbl.pdf Boceprevir Prescribing Information 2011. Dostupné na http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/202258lbl.pdf

  37. Dávkovanie a spôsob uživania3-kombinačnej liečby v praxi Proteázový inhibítor Proteázový inhibítor Proteázový inhibítor alebo alebo alebo 7:00 15:00 19:00 23:00 Raňajky Večera Ribavirín Ribavirín Denne spolu 11 až 18 tabliet

  38. Nežiadúce účinky 3K liečby s telapreviromresp. boceprevirom • väčšinou rovnaké ako pri 2K-liečbe, niekedy výraznejšie • v celku pomerne dobre tolerované, zriedka nutnosť prerušenia liečby špecifické NÚ: • telaprevir – kožný výsev, svrbenie, častejšia chudokrvnosť • boceprevir – chudokrvnosť, poruchy vnímania chuti (dysgeusia)

  39. Dostupnosť 3K-liečby v SR • prebehla registrácia aj kategorizácia liekov, SR ako jedna z prvých krajín v Európe • vysoká cena = problém pre verejné financie • kategorizované pre pacientov s CHC genotyp 1 predtým liečených s relapsom alebo parciálnou odpoveďou • nekategorizované pre doteraz neliečených a nulových respondérov • problém u pacientov, ktorí boli liečení 2x 2K-liečbou pegIFN+R (prvá + opakovaná liečba)

  40. Výber z indikačného obmedzenia nových antivirotík (telaprevir) • chýbajú upresnenia na liečbu pacientov s cirhózou • chýbajú tzv. stop pravidlá

  41. Ktorý pacient by mal byť liečený 3-kombináciou telaprevirom v 1. línii ?

  42. „Naivní“ pacienti s nižšou pravdepodobnosťou SVR - vhodná indikácia trojkombinačnej liečby už v 1. línii Prítomnosť aspoň jedného z nasledovných faktorov: Nepriaznivý genotyp IL28B polymorfizmusrs12979860génu IL28B: CT/TT Pokročílé štádium fibrózy / cirhóza F3/F4 Metavir~Ishak staging 4-6 Vysoká bazálna virémia + vek HCV RNA > 600.000 ME/ml (1,6 mil. k/ml) + vek > 40r.

  43. Výber z indikačného obmedzenia pegylovaných interferónov • umožnenie v poradí 3. liečby na základe džentlmenských dohôd so ZP (výnimky)

  44. Zhrnutie Pridanie nových antivirotík k doterajšej štandardnej liečbe pegIFN+RBV znamená významný posun v liečbe CHC. Liečebné schémy s trojkombináciou potvrdili výbornú účinnosť u doteraz neliečených pacientov ako aj pri opakovanej liečbe – nárast SVR priemerne o 30%. Aj napriek častejším NÚ (výsev, anémia) je liečba pomerne dobre tolerovaná. Trojkombinačná liečba s novými antivirotikami sa stáva novým štandardom v liečbe CHC.

  45. Potreba dobrej spolupráce pri 3K-liečbe CHC lekár infektológ/hepatológ, pacient, zdravotné poisťovne, laboratóriá, lekári iných odborností (hematológ, dermatológ ...), rodinní príslušníci, ...

More Related