Stenóza karotidy-možnosti léčby

1. Stenóza karotidy-možnosti léčby Dagmar Janáčková,Ivana Šeďová Neurochirurgická klinika 1.LF UK, Praha Střešovice

2. Stenóza karotidy Stenóza karotidy : asymptomatická symptomatická Indikace k CEA: Stenóza > 50%. Indikace ke stentu: nevhodný pacient k CEA - vysoká anesteziologická rizika - anatomické příčiny - restenoza po CEA

3. Stenóza karotidy Stenóza vnitřní karotidy – jedna z příčin iCMP. Rizikové faktory iCMP - ovlivnitelné (HT, HLP, DM, kouření ) - neovlivnitelné ( věk, pohlaví ) Typický pacient: muž, věk 60 - 80 let HT, ICHS, st. po IM, DM, HLP, kuřák

4. KAROTICKÁ ENDARTEREKTOMIE CEA = mikrochirurgické zprůchodnění vnitřní karotidy, odstranění trombogenního plátu a snížení rizika vzniku nebo recidivy iktu. Vyšetření: CT/ MRI mozku CTAG SONO karotid MRA – kontraindikace (KS) DSA – nabízí dokonalé zobrazení celého řečiště, nevýhodou je invazivita

5. Průběh operace Smysl operačního řešení: prevence recidivy iktu Před operací nevysazujeme Anopyrin Operace se provádí v celkové anestezii. Na sále se podává 1-2 g Cefazolinu 5000 j Heparinu 8 mg Dexamed 100 ml Manitol 20% Poloha je na zádech s úklonem hlavy. Anesteziolog monitoruje: standardní monitorace, TK-invazivně, Neurofyziologická monitorace: EEG, SEP, TCD

6. Pooperační průběh Sledujeme vědomí pacienta, ventilaci, hybnost končetin, mimiku, fatiku, TK-IBP (160/180 – 95/100), stav rány ( funkčnost Redonova drénu, krvácení, otok ) Pacientovi se podávají analgetika, antiemetika, infuze, rheologika, antiagregance a chronická medikace. Komplikace CEA –perioperační iktus ( SEP, EEG ) - hyperperfuzní syndrom (CT mozku ) -trombóza ACI ( SONO ACI ) - hematom v ráně - paréza mozkových nervů ( VII, XII )

7. Kasuistika u pacienta k CEA Pacient V. L., 72 let, diabetik na dietě, s diabetickou mikroangiopatií, ICHDK a poruchou metabolismu lipidů, exkuřák. Provedeno Ag vyšetření, kde nález 90% stenózy l. dx., nález na ostatních tepnách bez stenóz. Další den provedeno sono ACI, MRA a psychologické vyšetření ( v rámci sledování neuropsychologických následků CEA ). Po výkonu pacient bez větších obtíží, při vědomí, plně orientován, končetiny bez oslabení, hybnost bez omezení, Redonův drén funkční, zvýšená poloha hlavy, mírný prosak a otok operační rány, TK 140/60, IBP 160/80. 3. Pooperační den pacient přeložen na standardní oddělení, kde opět provedeno psychologické vyšetření. Následující den pacient propuštěn do domácího léčení.

8. Kazuistika 1

9. PTA-perkutánní transluminální angioplastika Je jiný způsob řešení stenózy karotidy. Indikace: restenózy, postradiační stenózy chirurgicky nepřístupná bifurkace ACC Příprava: Premedikace Dithiaden. Plavix 1 den před, a následně 30 dní po výkonu. Provedení výkonu: LA, neuroradiologem Pooperační péče: Monitorace na JIPu kontrola vpichu, komprese třísla dimise možná 1. den po zavedení stentu

10. PTA-perkutánní transluminální angioplastika Výhody : absence incize na krku absence celkové anestezie časná dimise pac. Nevýhody: riziko iktu není nižší nutnost duální antiagregace (krvácení!) častější restenozy

11. Kasuistika u pacienta ke stentu F. V., 64 let, HT, myopatie, exkuřák, st.p. AF bypassu pro ICHDK v 1995. 2001 iCMP s levostrannou hemiparézou, CEA l. dx. pro stenózu, 7/06 stent ACI l. dx. pro symptomatickou restenózu ACI dx. 6/07 restenóza ve stentu dle SONO AG: restenóza ve stentu ACI l. dx.60%, stenoza ACI sin 65% Nasazen Plavix 1-0-0 a následující den připraven PTA ACI l. dx. PTA: Výkon trval 60 minut, pacient plně orientován, hybnost bez omezení, vpich po Ag klidný, bez hematomu, TK 140/80. 1.den po výkonu (PTA) pacient propuštěn. 7/07 CEA sin. Nyní bez restenoz

12. Kazuistika 2 Restenoza po CEA dx PTA + stent 7/06

13. Kazuistika 2 restenoza ACI dx ve stentu PTA restenozy ACI dx