SHOCK

1. SHOCK Dr. Christian Rehhof Veas 2009

2. Shock. • La inhabilidad del sist. cardiocirculatorio de proveer una perfusión sanguínea adecuada a los tejidos, con la resultante disfunción celular. • Síndrome en el cual la entrega de O2 y nutrientes es inadecuada para la formación de ATP Metabolismo anaeróbico acidosis muerte celular.

3. Signos clínicos • Piel fría y sudorosa • Hipotensión • Mucosas congestivas • Taquicardia, Pulso rápido y filiforme • Patrón respiratorio anormal (frec, ritmo, tipo, profundidad) • Venas periféricas injurgitadas • Oliguria • Tiempo de llenado capilar elevado • Alteración de gases en sangre • Tendencia a la acidosis • Depresión SNC

4. Signos clínicos Se considera shock irreversible cuando los parametros fisiológicos se encuentran tan alterados que ya el organismo casi no es capaz de responder incluso a las terapias instauradas. Presión arterial sistólica: función cardiaca requiere apoyo mecánico o farmacológico para seguir funcionando. Requiere intubación traqueal y respiración asistida Frec. Cardiaca irregular, perdida del ritmo, asistole Mucosas cianóticas u ictericas Anuria Depresión marcada del SNC (inconciencia?) Acidosis profunda

5. Mecanismos de compensación Sist. Cardio-pulmonar Flujo sanguineo + O2 organos P. Sanguínea Control Humoral Flujo sanguíneo Modulados x Entrega O2 Control neurológico CONTROL NEUROLOGICO Sistema Nervioso Simpático (SNS) • Contracción esplénica • Vasoconstricción periférica • frec. Cardiaca • contractibilidad miocardica. ** Sistema altamente efectivo pero de efecto corto en el tiempo

6. Mecanismos de compensación Control Humoral Hipovolemia Presión sanguínea Cel. Yuxtaglomerulares de riñon RENINA Angiotensinogeno Angiotensina II vasoconstrictor Restitución de volémia Aldosterona retención de Na y agua

7. Mecanismos de compensación Control Humoral Presión Arterial Barorreceptores (Aorta, carotida) Velocidad de flujo Hipófisis posterior ADH Tono vaso motor Retención de H2O en riñon

8. CLASIFICACIÓN POR FISIOPATOLOGIA Shock Hipovolémico: Perdida patológica de volumen sanguíneo • Trauma Hemorragia • Cirugía • Quemaduras perdida de plasma • Reflujo gastrointestinal • Diarrea • Sudoración Perdida de electrolitos y • Poliurea • Disfagia fluidos

9. Shock Hipovolémico: • Shock Hipovolémico produce una baja en la precarga cardiaca. • Al perder presión el sistema, la sangre se queda en lechos venosos. • Disminuye el output cardiaco. • Disminuye la presión arterial. Caballo no da signos hasta haber perdido cerca de 1/3 de su volumen sanguíneo.

11. SHOCK POR MALA DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO • Común en cuadros de endotoxemia • Considerar que la capacitancia venosa es mayor a la arterial. • Cualquier causa que lleve a la disminución de la precarga cardiaca (x ej: obstrucción de vena cava) influirá negativamente en el output cardiaco lo que a su vez disminuirá la PA hipoperfusión hipoxia acidosis shock

12. SHOCK POR MALA DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO • Estrangulación intestinal (vólvulo) obstrucción venosa SHOCK retorno venoso PV en zona obstrucción acidosis output cardiaco extravasación de líquido x de P. hidrostática Hipoxia PA Hipovolemia

13. Shock por mala distribución del flujo sanguíneo • Perdida del control circulatorio a nivel de arteriola precapilar (APC) • APC regula la distribución del output cardiaco • Se “activan” shunts (anastomosis) arterio-venosos • Esto genera camas capilares con un alto grado de irrigación y otras con un flujo muy disminuido. • Se asocia principalmente a cuadros de septicemia en potrillos neonatos.

14. Tratamiento • En caso de Shock hipovolémico, detener la perdida de volúmen (hemorragia). • Transfusión sanguinea. • Transfusión de plasma • Cristaloides • Coloides • AINES • Antibioticos (amplio espectro)

15. Tratamiento • Vasopresores / Inotropos Epinefrina: Cronotrópico e inotrópico +, tono vasomotor, contracción esplénica, sensibiliza al miocardio a factores arritmógenicos. Efedrina: + liberación de norepinefrina. Fenilefrina: Catecolamina sintética Dopamina Dobutamina • Corticoides: - Fosfolipasa A2, estabilización lisosomal, disminuye permeabilidad vascular, - migración leucocitaria, son más efectivos en fases iniciales. (LAMINITIS)

16. Preguntas?

17. FLUIDOTERAPIA Dr. Christian Rehhof Veas 2008

18. FLUIDOTERAPIA • Terapia que tiene como fin aumentar el output cardiaco, mediante el incremento de la pre carga. (restablecer la homeostasis) • La adecuada selección del tipo de fluido hace posible la corrección de desbalances electrolíticos y de Ph

19. Balance hídrico • 60% del PF en adultos. • 70 – 75% de PF en potrillos. • LIC: 30 – 40% PF (K-P) • LEC: 20 – 30% PF (Na – Cl) LEC Plasma: 4 – 6% del PF Líquido intersticial: 10 – 12% PF. Transcelular: 8 – 10% PF (GI, liq. Peritoneal, Liq. Articular, etc.)

20. Balance hídrico • En condiciones normales existen distintos factores que mantienen un equilibrio dinámico entre el LEC y el LIC (P. oncótica, hidrostática, osmótica) • Presión Osmótica del plasma 280 – 320 mOs/L. En casos de anormalidad: Inflamación intestinal perdida de fluidos Infección sistémica Hipovolemia SHOCK acidosis output cardiaco retorno venoso

21. TIPOS DE FLUIDOS (ALGUNOS) Existen varios tipos: • Cristaloides: Electrolitos en H2O Isotónicos, hipertónicos e hipotónicos Pasan rápidamente a tejidos (a 30` el 30% queda en circulación en el caso de Isotónicos) Existen de mantención y de resucitación (Normosol-R, Plasmalyte 148, Isolec, Ringer Lactato)

22. Fluidos de mantención Contienen > concentración de: K y menor de Na, y Cl que los de resucitación. Normosol – M, Plasmalyte –M, Plasmalyte – 56 (comercial) NaCl 0,9%: Produce desbalance electrolítico x alta concentración de Cl acidosis hiperclorémica.

23. NaCl 7-7.5% Usado principalmente como resucitación Restablecer volumen circulante, disminuir edema endotelial. Debe ser seguido por un volumen de polionico de 4 – 5 veces el utilizado con NaCl 7.5%. 2 – 4 ml/Kg en bolo para adulto

24. Dextrosa 5% • Es isotónico en solución e hipotónico en efecto ya que la dextrosa es rápidamente metabolizada en CO2 y H2O. • Usado en casos de Hipernatremia e Hipercloremia. • Administración Rápida puede producir hiperglicemia y diuresis osmótica (contraproducente)

25. Ringer lactato • Diseñado principalmente para resucitación. • Acción buffer (metabolización hepatica del lactato a bicarbonato) • Para usarlo correctamente en animales con deprivación alimentaria se le deben agregar KCl (10 a 20 mEq/l) • Mas usado en ausencia de mediciones de laboratorio.

26. Coloides • Soluciones que contienen electrolitos, proteinas y azucares, lo que le confiere un PM polidisperso,estas partículas le permiten persistir por más tiempo en circulación y las molec. de menor PM ejercen presión osmótica para atraer fluidos a circulación.

27. Hidroxietil almidon (hydroxyethyl starches) • Polimeros modificados de amilopectina. • Hetastarch 6%: solución isotónica • Pentastarch 6 – 10%: solución isotónica Dextranos Solución a base de polisacaridos residuales de glucosa. Gelatinas Solución a base colágeno bovino modificado

28. Albuminas Uso es controversial ya que si existen perdidas de albúminas por (ej.) diarrea o quemaduras estas se va n a seguir perdiendo lo cual genera aun mas edema y arrastre de líquido desde plasma a LEC. • Plasma Uso frecuente en potrillos Comercial y “artesanal”

29. Sangre • Transfusión sanguínea indicada en casos en donde el hematocrito sea < a 18% • Considerar incompatibilidad x grupo sanguíneo • Donadores – a antígenos de grupos Aa – Qa • Indicado en casos de isoeritrolisis en potrillos.

30. Indicaciones • Incapacidad de beber/comer Disfagia, obstrucción esofágica, etc. • Perdidas patológicas de fluidos Colitis, peritonitis, falla renal, uroperitoneo, endotoxemia, etc. • SHOCK

31. FLUIDOTERAPIA • Tener clara la diferencia entre hipovolémia y deshidratación. • Hipovolemia debe ser atendida con premura, en cambio en la dehidratación debe reponerse el volumen en forma gradual. • Signos clínicos son malos predictores del grado de deshidratación, SOLO ORIENTAN. • Apoyarse en datos de laboratorio siempre que sea posible.

33. FLUIDOTERAPIA Datos de laboratorio: Hematocrito: considerar cuadros de anemia, contracción esplénica PT: hipovolemia, considerar perdidas por diarrea, quemaduras, hipergamaglobulinemia. Creatinina: 1.5 – 1.8 mg/dl Hipov. leve >3.5<5 mg/dl Hipov. moderada a severa 5 mg/dl Hipov. severa >5 mg/dl patología renal (parámetro invalido)

34. FLUIDOTERAPIA • Datos de laboratorio: Lactato sanguíneo: estimación de acidosis metabólica PVC (Presión Venosa central): método más exacto para monitorear grado de deshidratación (5 – 14mm /Hg en adultos y 2 – 9mm/Hg en potrillos). Si PVC existe una sobre hidratación del paciente. Si PVC existe una hipovolémia en el paiente. Perfil electrólítico: Na, Cl, K, Ca, P

35. FLUIDOTERAPIA Fase de Resucitación • Corresponde a la restitución de la volemia, la cual debe hacerse lo más rápido posible. • Existen varios protocolos; • Dosis de shock 50-80ml/kg de cristaloides, 25-50% de la dosis se da en bolo (<20`) • Polionico isotonico 20ml/kg (adulto) en bolo en 15` a 20` e ir chequeando. (2ml/Kg para potrillos) Por lo general se requieren 1 o 2 bolos. • Polionico hipertónico (NaCl 7,5%) en dosis de 2-4ml/kg y administrar en forma seguida polionico isotónico en volumen 5 veces mayor.

36. FLUIDOTERAPIA Fase de Rehidratación • Se calcula según el % de deshidratación. • Tomar en cuenta valores de laboratorio, si se esta en terreno, signos clínicos.

37. Fase de Rehidratación Grados de deshidratación clínica: • Medio (4-6%): RPC levemente retrasado, ojos levemente hundidos, mucosas +/- húmedas. • Moderado (+/- 8%) RPC retrasado, ojos levemente hundidos y se ven apagados (menos humectados), mucosas secas. • Severo (+/-10%) Sin RPC, ojos hundidos y corneas secas, membranas cianóticas.

38. Fase de Rehidratación Para un caballo de 500 kg.: 500 Kg x 0.1=50 lt 500 kg x 0.08=40 lt 500 kg x 0.05=25 lt Reponer déficit en 12 a 24 hrs. No sobrepasar los 40 ml/Kg/h (máx. 10lt/h)

39. FLUIDOTERAPIA Fase de Mantención • La meta de esta fase es suplir el requerimiento basal y las perdidas actuales. • Mantención en adultos: 57-64ml/kg (5-25ºC) (2.5ml/Kg/h) • 500 Kg 30lt/día (mantención) + perdidas actuales • En potrillos 4-5ml/K/h, atención con sobrehidratación. • Perdidas actuales Ej. Diarrea 200ml/kg en casos graves (100 Lt/día para 500 kg). • Elegir un fluido que corrija además las alteraciones electrolíticas. • Agregar KCl 10-20mEq/Lt a polionico isotónico en caso de anorexia.

41. Fluidoterapia oral • Suministrar 8 a 10 lt de solución cristaloide, repetir cada 30` • 4.9gr/L de sal de mesa + 4.9 gr/sal lite (Nacl + KCl) • 9 gr de NaCl x litro • Agua tibia • Sondaje nasogastrico • Contraindicado en caso de disfagia, reflujo gastrointestial, etc.

42. Vías de administración parenterales • Cateterización de vena yugular. Cateter de 14G es el más utilizado. Cateter de 10G en casos más graves y se pueden utilizar las 2 venas. Considerar material (poliuretano v/s teflon) Técnica aséptica Bombas de infusión (esterilidad????)

45. Cateterización vena toracica anterior Por protocolo, en caso de flebitis yugular, la opción es la V. T. A. Vías de administración parenterales

46. Preguntas??