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1. Infections ostéo-articulaires de l’enfant: épidémiologie et résistanceAgnès FerroniHôputal Necker-Enfants malades mai 2008
2. définitions Ostéite infectieuse : toute infection de l’os quelles que soient les modalités de l ’infection et le germe en cause
Ostéomyélite aigue :infection aigue hématogène de l ’os
arthrite septique : infection de l ’articulation
Ostéo-arthrite : arthrite septique avec atteinte osseuse
3. 3 types principaux d ’infections chez l ’enfant
Ostéomyélite aiguë de l ’enfant et de l ’adolescent
Arthrite septique de l ’enfant et de l ’adolescent
Ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson
4. Portes d’entréedes infections ostéo-articulaires
5. Ostéomyélite aiguë Os longs, « proche du genou, loin du coude »
7. Caractéristiques de l’OMA
Siège métaphysaire
Essentiellement grand enfant et adolescent
(moyenne d ’âge : 6 ans)
Diagnostic différentiel
Tumeurs malignes (ostéosarcome)
Hémopathies malignes (leucoses, lymphomes)
Fractures
Nécroses osseuses (infarctus osseux drépanocytaire)
Douleurs de « croissance »
8. Physiopathologie
10. Arthrite septique
11. caractéristiques Age moyen : 6 ans (pic de fréquence avant 3 ans)
Toute arthrite aiguë doit être considérée comme bactérienne jusqu ’à preuve du contraire
Diagnostic différentiel :
Arthrite rhumatismale
Arthrites virales (rubéole, hépatite, mononucléose, oreillons…)
Arthrites réactionnelles: Yersinia spp, Salmonella spp, M. hominis, méningocoque..
Dysplasie synoviale
synovialosarcome
Arthrite accompagnant certaines maladies inflammatoires (lupus..)
Arthrites chroniques monoarticulaires à champignons, mycobactéries
13. Tableau clinique Début brutal
fièvre élevée
douleur articulaire et impotence fonctionnelle de l ’articulation
Épanchement articulaire (effacement des reliefs) et T° cutanée augmentée
NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN)
VS fortement accélérée
CRP et fibrinogène augmentée
Liquide synovial : trouble, leucocytes > 5.104/mm3, PNN > 85%.
séquelles : atteinte du cartilage articulaire
14. Ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson
Hanche ++ (50%)
Thrombophlébite septique
métaphyse, puis épiphyse et articulation touchés
Association épanchement purulent + signes osseux métaphysaires
Localisations multiples fréquentes
2 premiers mois de vie (pic : 1 mois)
Facteurs de risque : hospitalisation, souffrance à la naissance (détresse respiratoire, rupture prématurée des membranes, infection maternelle…), prématurité
15. Tableau clinique
Forme insidieuse fréquente : absence de fièvre, tableau clinique discret.
Aspect pseudo-paralytique du membre inférieur, mobilisation douloureuse de la hanche lors des changes, position anormale permanente
NFS : hyperleucocytose à PNN (>15 000 GB)
VS augmentée ou normale, CRP augmentée mais inertie de 12 H
Séquelles : luxation de la hanche, troubles de croissance
16. Principales bactéries responsablesdes infections ostéo-articulaires aigües de l’enfant
17. Autres causes microbiologiques Facteurs de risque organisme
Ostéomyélites
Drépanocytose Salmonella, S. aureus
Granulomatose chronique Aspergillus, S. aureus, Serratia
Milieu rural Coxiella burnetii
Animaux domestiques Bartonella, Pasteurelle
Arthrites
Milieu rural Brucelles
Exposition aux tiques Borrelia burgdorferi
Infection virale Rubéole, Parvovirus B19, varicelle, hépatite B
19. Evolution actuelle de l’épidémiologie des infections ostéo-articulaires (IOA) en pédiatrie
20. Microbiologie
petit bacille à Gram négatif, famille des Neisseriaceae du groupe HACEK
bactérie exigeante (10% CO2, milieux enrichis), croissance lente
(délai moyen : 3 jours en flacon d’hémoculture)
immobile, non sporulé, non capsulé
aérobie-anaérobie facultatif
oxydase positive, catalase négative, hémolyse de type ß caractéristique
fermente le glucose et le maltose, urée - , indole - (galerie Rapid NH)
Habitat
bactérie commensale de l’oro-pharynx
portage variable en fonction de l’âge :
prévalence élevée de 6 mois à 4 ans (Yagupsky, Katz ; J. Clin. Microbiol. 2002 )
21. Kingella kingae Petit bacille à Gram négatif, famille des Neisseriacae, groupe HACEK
22. Physiopathologie des infections à K. kingae
Lésion préalable de la barrière muqueuse
Antécédents fréquents d’infections respiratoires hautes, lésions buccales, interventions dentaires.
16 (25 %) gingivostomatites sur 65 infections à K. kingae chez l’enfant
Amir, Pediatr Infect Dis J, 1998
Prédominance des infections en automne - hiver (rôle des infections virales?)
Yagupsky,J. Clin. Microbiol; 2002; Chometon, Pediatr Infect Dis J, 2007
Facteurs de virulence : très peu étudiés
Kehl-Fie, J. Bac, 2007 : rôle de la toxine RTX
Cytotoxicité sur des lignées cellulaires épithéliales respiratoires
Cytotoxicité +++ sur cellules macrophagiques et synoviales
Les 5 gènes nécessaires à la production + sécrétion sont situés sur un même ilot chromosomique => transfert horizontal?
23. Caractéristiques des IOA à K. kingae En France :
étiologie majoritaire des IOA chez l’enfant < 3 ans
Moumile, Acta Paediatr, 2005; Chometon, Pediatr Infect Dis J 2007
2ème étiologie des spondylodiscites chez l’enfant
Garron, J Pediatr Orthop, 2002
Description d’ » épidémies » d’IOA à K. kingae dans les crèches
Kiang, Pediatrics, 2005 (USA)
Yagupsky, Pediatr Infect Dis J. 2006 (Israel)
Tableau clinique
fièvre inconstante, signes inflammatoires biologiques modérés
absence de notion de traumatisme cutané local
hémocultures rarement positives
Moumile, Pediatr Infect Dis J, 2003, Chometon, Pediatr Infect Dis J 2007
Evolution en général très favorable sous antibiothérapie
24. Epidémiologie actuelle des infections ostéo-articulairesService de chirurgie orthopédique pédiatrique Hôpital Necker-Enfants Malades Etude prospective sur toutes les infections ostéo-articulaires aigües: arthrites, ostéomyélites, ostéo-arthrites, spondylodiscites
But :
évaluer le nouveau protocole local d’antibiothérapie (depuis nov 2006)
Déterminer le rendement diagnostique actuel des prélèvements bactériologiques
Recueil des données cliniques + biologiques (NFS, CRP, bacterio) + imagerie (radio,écho, IRM, scan) + traitement
Recueil des données radiologiques + biologiques à J0, J10, 2 mois, 6 mois
Prélèvements à visée diagnostique :
hémocultures, liquides articulaires, biopsies synoviales, os
25. Moyens diagnostiques microbiologiques Liquides articulaires et biopsies osseuses
culture directe aéro-anaérobie
Enrichissement flacon d’hémoculture aéro-anaérobie (10j)
Si culture négative :
PCR 16S
PCR pneumolysine
PCR K. kingae
PCR S. aureus
Sang
Hémocultures aéro-anaérobie (étuve 10j )
Sérologie antistreptodornases - antistreptokinases
26. Données mars - décembre 2007 : 84 infections cliniques:
31 arthrites , 16 ostéo-arthrites, 35 ostéomyélites, 2 spondylodiscites
Age médian 1,8 ans (20 jours - 14,3 ans), sex-ratio : 0,6
Prélèvements effectués
Arthrites et ostéo-arthrites (47):
44 liquides articulaires
44 hémocultures ( 1 à 4 paires d’hémocultures)
Ostéomyélites (35)
7 ponctions osseuses
30 hémocultures (1 à 4 paires d’hémocultures)
Spondylodiscites : 1 hémoculture (2 paires)
27. Documentation microbiologique des 47 arthrites + ostéo-arthrites
28. Documentation microbiologique des 35 ostéomyélites
29. Distribution des germes retrouvés dans les liquides articulaires (+ biopsies synoviales) prélevées du 1/01 /2005 au 31/12/ 2007Necker-Enfants malades
30. Age de survenue et localisation en fonction des germes isolés Données Necker :
S. aureus : tous âges, prédominance > 36 mois, ostéomyélites >> arthrites
S. pyogenes : tous âges
S. pneumoniae : tous âges, prédominance < 36 mois, ostéomyélites > arthrites
Streptocoque B : 100% = 36 mois
K. kingae : comparaison Lyon / Necker
Necker Lyon
Age médian 14,6 mois (ext : 8,2 mois - 29,5 mois) 14,5 mois (ext : 6,8 mois-6,8 ans)
Arthrites 77% 75%
Ostéoarthrites 15%
OM 8% 25%
31. Sensibilité aux antibiotiquesOrthopédie Necker-Enfants Malades S. aureus 2005-2007:
100% S oxacilline, 94% ß-lactamase +
100% S clindamycine
9% R érythromycine
2% R quinolones
Kingella kingae 1998-2007
83% S amoxicilline, 1 souche ßlactamase +
100% S céphalosporines
89% R clindamycine
73% R triméthoprime
20% I gentamycine
S. pneumoniae : 1998-2007
ß-lactamines :
45% I ou R pénicilline
24% I amoxicilline et ceftriaxone
1 souche R amoxicilline (CMI = 6) et I ceftriaxone (CMI = 1,3)
Macrolides, lincosamides :
11/20 (31%) R érythromycine et clindamycine
32. Sensibilité aux antibiotiques de Kingella kingae(littérature)
Yagupsky, JAC, 2001 (Israel)
145 K. kingae (portage pharyngé/infections invasives) :
100% S pénicilline, érythromycine, cipro,
genta, tetracyclines, chloramphénicol
99,3% S cotrimoxazole
56% R clindamycine
Verdier, PIDJ 2005 , Chometon, PIDJ 2007 (Lyon)
39 K. kingae (IOA)
100% S amoxicilline, céphalosporines, quinolones, cotrimoxazole
95% S gentamycine
82% S tobramycine
97% R acide nalidixique
33. traitement antibiotique des infections ostéo-articulaires Immédiat, juste après les prélèvements bactériologiques
Association d ’antibiotiques bactéricides par voie parentérale
Traitement étayé par
l ’épidémiologie bactérienne en fonction de l ’âge
La pharmacocinétique et l ’efficacité des ATB au niveau osseux
Emploi de fortes doses d ’emblée
34. Classification des ATB selon leur pénétration osseuse
36. Propositions issues de la réunion du groupe de pathologie infectieuse pédiatrique(GPIP)juin 2008, archives de pédiatrie (à paraître) Traitement initial probabiliste
En milieu communautaire, considérer le SA méthi-S en première intention (sauf si l’épidémiologie locale est connue et comporte plus de 10% de SARM. Une monothérapie est recommandée, au choix :
Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections/24h
Ou AmoxyClav : 150 mg/kg/j en 4 injections/24h (utiliser la formule pédiatrique moins dosée en acide clavulanique : 500 mg AMX et 50 mg acide clav)
En milieu hospitalier, considérer le SA méthi-R en première intention. Une bi-thérapie est recommandée :
Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en perfusion continue/24h
+ Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/24h
37. Place des aminosides
L’adjonction d’un aminoside à la monothérapie initiale est envisageable si le nourrisson est jeune (âge < 3 mois), a fortiori le nouveau-né ou en cas de syndrome septique au moment du diagnostic :
Gentalline 5 mg/kg/j en 1 injection/24h pendant 44 à 72h
38.
Traitement initial lorque le germe est d’emblée identifié
S. aureus methi S
cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections/24h
Ou céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
Ou céfuroxime 75-100 mg/kg/j en 4 injections/24h
Ou AmoxyClav : 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
Une monothérapie par la Clindamycine IV est possible si le S. aureus est S Clindamycine et érythromycine) : 40 mg/kg/j en 3-4 injections/24h
K. kingae
Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
Ou céfuroxime 75-100 mg/kg/j en 4 injections/24h
Ou Amoxycilline : 150 mg/kg/j en 3-4 injections/24h
La clindamycine est inefficace sur K. kingae
S. aureus methi R
Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en perfusion continue/24h
+ Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/24h
Pneumocoque
Amoxicilline IV 150-200 mg/kg/j en 3-4 inj/24H
Ou Céfotaxime IV 150-200 mg/kg/j en 3-4 inj/24H
(choix final de la molécule et doses adaptées aux CMI)
39. Relai oral : après 4 à 7 J de traitement IV
Sous réserve d’une évolution favorable sur le plan clinique (disparition de la fièvre et des douleurs) et biologique (diminution des paramètres inflammatoires)
Le traitement dépend de l’hypothèse bactériologique initiale (germe inconnu) ou du germe identifié
SA méthi-S :
Céfadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 4 prises/24h
Ou Amoxycilline-Acide Clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises/24h
Ou clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si rendu S
Ou cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j de SFM en 3 prises /24H
SA méthi-R :
Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si le germe est sensible
Si R clindamycine (ou à l’érythromycine) ou en l’absence d’isolement, plusieurs options :
Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 prises /24h + cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j de SFM en 3 prises /24H
Rifampicine + acide fucidique 40 à 60 mg/kg/j en 3 prises/24h
Rifampicine + Quinolone (Ofloxacine 10 à 15 mg/kg/j ou lévofloxacine 10 mg/kg/j en 2 prises/24H )
Pneumocoque péni S : amoxycilline 150 mg/kg/j en 3-4 prises/24h
Kingella kingae :
céfadroxyl 150 mg/kg/j en 4 prises/24H
amoxycilline 150 mg/kg/j
40. Durée du traitement oral proposée :
Arthrite aigue non compliquée : 2 semaines
OM aigüe unifocale non compliquée : 3 semaines
41. Diagnostic au laboratoire des infections ostéo-articulaires de l’enfant
42.
43. Prélèvements à visée étiologique : recommandations (2) Numération des liquides articulaires prélevés sur EDTA :
50000 leucocytes avec prédominance de neutrophiles: origine bactérienne ++
Coloration de Gram + MGG
Cultures directes
sur milieux riches aéro-ana pour germes banaux (sang + chocolat)
sur milieu de Loewenstein (mycobactéries) sur demande
PCR 16S si culture négative
44. Prélèvements à visée étiologique : recommandations (3) Sérologies
Brucellose, maladie de Lyme, Coxiella burnetti
Infection à streptocoque A :
• ASLO (antistreptolysine): titre élevé (> 400 UI/ml) ) ou séroconversion
• ASD (antistreptodornase) (> 400- 800 UI/ml) : + sensible et spécifique
Recherche des portes d ’entrées (retrouvées dans 8 à 28% des cas selon les séries)
urines, selles (drépanocytaire)
peau (plaie, dermite, panaris, impétigo...)
ORL (nez, gorge, oreille)
Penser aux infections sur cathéter en réanimation pour l’OA du nourrisson ou du nouveau-né
Recherche d’antigènes solubles (sang, urines, liquide articulaire)
Strepto B, E. coli K1, N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae