1 / 36

LEGIONELLOSES GRAVES

LEGIONELLOSES GRAVES. JR Zahar Laboratoire de Microbiologie – Hygiène CHU Necker Enfants - Malades. Légionellose & pneumopathie communautaire. 3ème rang des agents étiologiques identifiés chez les patients hospitalisés

norton
Télécharger la présentation

LEGIONELLOSES GRAVES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LEGIONELLOSES GRAVES JR Zahar Laboratoire de Microbiologie – Hygiène CHU Necker Enfants - Malades

  2. Légionellose & pneumopathie communautaire • 3ème rang des agents étiologiques identifiés chez les patients hospitalisés • Représente 2 à 16% des pneumopathies communautaires (Stout NEJM 1997) • 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation • En réanimation: mortalité élevée de 18 à 30 %

  3. Légionellose en réanimation • Peu d’études spécifiques • Faible effectif • Etudes des facteurs pronostics

  4. Étude descriptive observationnelle • Sémiologie : • Début brutal (76%), fébrile (81%), Céphalée-malaise-myalgie (33%) • Diarrhée (57%), signes neuropsychiques (62%) • Pneumopathie alvéolaire (95%), épanchement pleural (33%) • Élévation des CPK (72%), hyperbilirubinémie (33%) • Commentaires • Fréquence de la maladie : • 6.8% des PNPT de l’adulte sain • 8.3% des PNPT de l’immunodéprimés • Intérêt des données cliniques Carette et al Rev pneumol Clin 1985

  5. Étude prospective descriptive incluant 30 patients • Descriptive et comparative aux pneumopathies à pneumocoque • Résultats: • Incidence: 7.5%, homme: 100% • Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans] • Alcoolisme (60%), fumeurs (86%) Falco et al , Chest 1991

  6. Pas de différence: Natrémie, hématurie, température, frissons, toux, délai des symptômes.

  7. Attitude pratique 1993 1998 Conférence de consensus ATS Antigénurie • Terrain • Immunodépression • Suspicion clinique • Données radiologiques et biologiques • Pas de distinction possible • Biantibiothérapie systématique ? Ère de la « gravité » Ère SYNDROMIQUE

  8. Étude prospective incluant 84 patients • Étude des facteurs pronostiques en réanimation • Score Apache II >15 • Hyponatrémie < 136 mmole/l • Mais apporte certains renseignements: • Incidence: 2.6% des pneumopathies admises • Rôle de l’inadéquation antibiotique El-Biary et al, AJRCCM 1997

  9. Étude rétrospective incluant 43 patients • Rôle de la prescription antibiotique • 79% patients avaient reçu avant l’admission une antibiothérapie inadéquate • En réanimation: • Délai d’administration: • Macrolides : 10 + 14 heure [1-84 heure] • Fluoroquinolones: 07 + 8 heure [1-47 heure] • Monothérapie : 5 patients • Macrolides + fluoroquinolones : 36 (84%) des patients • Aucun apport de l’antigénurie sur le délai d’administration des antibiotiques

  10. Gacouin et al, Int Care Med 2002

  11. Mortalité en réanimation • Terrain: -Immunodépression -Transplantation d'organe -Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité • Gravité: - État de choc -Ventilation mécanique -Extension radiologique -EER • Caractère nosocomial • Inadéquation de l'antibiothérapie

  12. Nombreuses questions sans réponses • La présentation clinique peut elle faire évoquer le diagnostic ? • Quelle antibiothérapie ? • Mono ou bi thérapie • Quelle classe : macrolides ou fluoroquinolones? • Et l’antigénurie a-t-elle apportée un « plus » ?

  13. Légionelloses admises en Réanimation • Etude rétrospective, incluant les patients admis du 01/01/2000 au 01/06/2004 pour légionellose • Etude descriptive, collection des données : • Avant admission en réanimation • Pendant les 48 ièmes heure en réanimation • Etude de la prescription antibiotique • Comparaison des patients avec une cohorte de patients admis pour légionellose de 1993 - 1998

  14. Résultats • 50 patients admis pendant la période définie • 39 (78%) hommes et 11 (22%) femmes • 46 (92%) caucasiens • Age moyen: 65 ans + 15 • SAPS II moyen: 42 + 14,7 • Mc Cabe: • 1 : 21 (42%) patients • 2 : 26 (52%) patients • 3: 03 (06%) patients • Tabagisme actif: 42 patients (84%)

  15. Terrain • Immunodépression: 11 (22%) patients • Hématologique: 09 (18%) patients • Leucémie 04 patients • Lymphome 02 patients • Autre 03 patients • Chimiothérapie récente 08 patients

  16. RésultatsSignes cliniques • Céphalées: 10% • Hémoptysies: 10% • Diarrhées: 18% • Syndrome confusionnel: 16% • Toux: 82% • Non productive 15% • Productive 85%

  17. RésultatsMotifs d’admission et présentation clinique • Admission pour: • Insuffisance respiratoire aigue: 43 (86%) patients • Choc septique et Sepsis sévère: 06 patients • Coma: 01 patients • Etat de choc à l’admission: 06 (12%) patients • Insuffisance rénale: 22 (44%) patients • Température > 38,5: 29 (58%) patients

  18. Résultats • Manifestations radiologiques • Alvéolaire: 39 (78%) patients • Alvéolo-Interstitielle: 08 (16%) patients • Interstitielle : 03 (06%) patients • Nombre de quadrants : • Un seul: 27 (54%) patients • Deux: 19 (38%) patients • > deux: 04 (08%) patients

  19. Résultats

  20. Thérapeutiques • Antibiothérapie adaptée: • Avant admission hospitalière: 08 patients • Avant admission réanimatoire: 04 patients • Antibiothérapie en réanimation: • Traitement à J1 • Monothérapie : 42 patients • Bithérapie : 08 patients • Trithérapie : 01 patients

  21. Thérapeutiques • Molécules utilisées : • Macrolides: 19 patients • Quinolones: 31 patients • Délai d’administration: • Moyenne: 0,6 jours + 1,5 • Médiane: 0 [0 – 6 jours]

  22. Méthodes diagnostiques • 35 antigénuries réalisées à J0/ J1 en réanimation • 3 antigénuries faussement négatives

  23. Espèces isolées • Legionella pneumophila 49 cas • sérogroupe 1: 39 Cas • sérogroupe inconnu: 09 Cas • sérogroupe 4: 01 Cas • Legionella gormanii 01 cas

  24. La clinique permet elle d’évoquer le diagnostic ? Étude comparative de la cohorte 2000 – 2004 aux pneumopathies à pneumocoques bactériemiques (Étude Impact)

  25. Étude Impact • Étude prospective incluant les patients admis pour pneumopathies communautaires • 20 Services de réanimation Français • Épidémiologie, évaluation du délai d’administration des antibiotiques • Coordination: • A T Kouatchet (CHU Angers) • C Brun Buisson (CHU Mondor)

  26. Résultats

  27. Apport de l’antigénurie dans l’amélioration de la prise en charge des légionelloses Analyse de deux périodes 1993-1998 vs 2000-2004

  28. Apport de l’Antigénurie ?

  29. Apport de l’Antigénurie ?

  30. Apport de l’antigénurie

  31. Quelle antibiothérapie ? Mono ou bithérapie? Macrolides ou fluoroquinolones

  32. Quel traitement antibiotique ? • Mono ou bi antibiothérapie à J1 ? • Mono ou bi antibiothérapie à J2 ?

  33. Quel traitement antibiotique?

  34. Conclusion • La mortalité réanimatoire reste élevée • Nette amélioration dans la deuxième période • Effet de l’antigénurie ? • Effet d’une modification de la prise en charge ? • Attention aux risques de l’antigénurie • Absence de culture donc d’études microbiologiques • Passer à «côté » des non LP 1 • Il Persiste des Faux négatifs (au moins au début)

  35. Conclusion • Plaidoyer pour le traitement empirique • Aucun signe « a priori » spécifique • Aucun signe « a priori » sensible • Que faire en cas d’antigénurie négative et probabilité « pré test » élevée? • Quelle antibiothérapie en réanimation • Prendre en compte les études malgré « les limites » • Choisir celle au moindre « risque-bénéfice » • ………..

  36. Remerciements A Rabbat (CHU Hotel Dieu) E Azoulay, M Darmon (CHU St Louis) A.T Kouatchet, A Mercat (CHU Angers) A Duguet, T Similowski (CHU Pitié- Salpétrière) A Parrot, M Fartoukh (CHU Tenon) C Brun Buisson (CHU Mondor) Et aux investigateurs du Groupe « IMPACT »

More Related